Негемохроматотична гіперферритинемія діагностика та лікування; FMC-HGE

виховні цілі

Знати причини та процес діагностики
Чи залишилось місце для біопсії печінки ?
Коли надсилати файл до експертного центру для генетичного дослідження ?
Коли припиняти дозування феритину ?
Знати показання до кровотеч, хелатори та дієту з низьким вмістом заліза

Перевірте себе

6 сильних сторін

Діагностика гіперферритинемії вимагає виявлення наявних клінічних та біологічних факторів, які можуть впливати на рівень феритину та спрямовувати на причини набутих перевантажень залізом та вторинну гіперферритінемію, не пов’язану з метаболізмом заліза.
Діагноз гіперферритинемія не може бути поставлений без ретельного врахування клінічно та біологічно незрозумілих факторів.
МРТ печінки є додатковим обстеженням для золотого стандарту, щоб об'єктивізувати або виключити перевантаження залізом. Біопсія печінки повинна бути зарезервована для етіологічної обробки, коли є сумніви щодо основного захворювання печінки.
Метаболічний синдром є найпоширенішою причиною гіперферритінемії з перевантаженням заліза або без нього. Гіперферритинемія може передувати появі метаболічного синдрому.
У разі незрозумілої гіперферритінемії пошук рідкісних генетичних відхилень слід обговорити з експертним центром.
Виснажне лікування, найчастіше шляхом кровопускання, показано лише при перевантаженні залізом генетичного або гематологічного походження. Він не цікавиться метаболічним гепатосидерозом.

ПОСИЛАННЯ ІНТЕРЕСІВ

Gilead (спікер), Novartis (досвід), La Jolla (досвід), Intercept (спікер).

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Феритин, гемохроматоз, метаболічний синдром, рідкісна хвороба.

Вступ

Гіперферритінемія - дуже часта причина для консультацій з гепато-гастроентерології. Якщо лікування в контексті гемохроматозу HFE C282Y є добре кодифікованим, гіперферритинемія в більшості випадків не підпадає під ці рамки, і дії, які слід вжити, тоді менш чітко встановлені.

Важливо пам’ятати, що феритин є внутрішньоклітинним білком, що зберігає залізо. Отже, рівень сироватки крові (ферритинемія) є непрямим відображенням запасу заліза. Як результат, і оскільки залізо є елементом, що бере участь у декількох фізіологічних механізмах, велика кількість причин може спричинити гіперферритінемію, незалежно від того, пов’язана вона із справжнім перевантаженням заліза.

Добре знання та розуміння цих факторів є важливим для адекватного лікування гіперферритінемії. Спочатку необхідно проаналізувати наявні фактори, які можуть впливати на рівень феритину, щоб не помилитися на стороні патології метаболізму заліза. У певних ситуаціях кількісне визначення концентрації заліза в печінці може підтвердити орієнтацію та потенційно припустити перевантаження генетичного походження, крім класичного гемохроматозу. Тільки правильний діагноз дасть змогу вирішити, чи необхідний конкретний терапевтичний контроль.

Етіології

Причини гіперферритинемії

Феритин і метаболічний синдром

Підвищена поширеність метаболічного синдрому (1) та тісна взаємозв'язок ліпідного, вуглеводного та залізного метаболізму (2-4) роблять метаболічний синдром головною причиною консультації з приводу гіперферритинемії.

Ферритин-прогностичний маркер метаболічного синдрому

Хоча взаємозв'язок між ферритином та резистентністю до інсуліну чітко не зрозумілий, дослідження чітко продемонстрували прогностичну природу гіперферритинемії. У потенційній когорті з 13 084 чоловіків, вільних від метаболічного синдрому, яких спостерігали протягом 5 років, Park et al. продемонстрував, пристосувавшись до відомих кофакторів, що гіперферритинемія була пов'язана з початком метаболічного синдрому під час спостереження (5). Подібним чином у європейській когорті, яка прагне виявити фактори ризику виникнення діабету 2 типу (340 234 особи, яких спостерігали протягом 11 років), гіперферритінемія (з урахуванням інших відомих факторів ризику) пропорційно асоціювалася з ризиком розвитку діабету 2 типу (6).

Отже, може існувати гіперферритінемія метаболічного походження, навіть до клінічної появи метаболічного синдрому. Крім того, гіперферритинемія асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинної (7) та печінкової (8) смертності.

Ферритин, маркер тяжкості стеатотичної хвороби печінки

Після формування метаболічного синдрому гіперферритнемія є загальною, наприклад, вона виявляється у 17,8-29,7% пацієнтів з непереносимістю глюкози та у 35% хворих на цукровий діабет (9). Його збільшення пропорційне інсулінорезистентності (10, 11).

При стеатотичній хворобі печінки гіперферритінемія присутня у 20% пацієнтів (12), 35-45% з яких матимуть гістологічно пов'язане перевантаження залізом (12, 13). Це перевантаження, розподіл якої може бути макрофагічним, змішаним або гепатоцитним, якщо не добре зрозумілі фізіологічні механізми, що лежать в основі цього перевантаження (14). Наявність перевантаження залізом незалежно асоціюється з більш важкою стадією фіброзу (13, 15) та гіперферритінемією з вищим NAS (Оцінка активності NAFLD) за всіма його компонентами (стеатоз, запалення, балонізація) (12).

Метаболічний синдром та вторинне перевантаження залізом: метаболічний гепатосидероз

Метаболічний гепатосидероз визначається асоціацією незрозумілих перевантажень залізом та метаболічним контекстом, пов’язаним з абдомінальним ожирінням та/або артеріальною гіпертензією, та/або дисліпідемією, та/або непереносимістю глюкози (16), визначення менш строге, ніж для метаболічного синдрому.

Хоча цей синдром є близьким і існує деяке перекриття неалкогольного стеатогепатиту, метаболічний гепатосидероз слід відрізняти від нього, оскільки лише третина пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом також має метаболічний гепатосидероз, і навпаки лише половина пацієнтів з метаболічним гепатосидерозом мають стеатотична хвороба печінки (17). Задіяні механізми недостатньо визначені, регуляція всмоктування гепсидину та заліза буде змінена (14), і дослідження in vitro свідчать про те, що перевантаження залізом адипоцитів суттєво впливатиме на секрецію різних адипокінів і, отже, резистентність до інсуліну (2).

Гіперферритинемія розвивається приблизно в 800 мкг/л, а коефіцієнт насичення трансферину є нормальним або дуже незначно підвищеним. Перевантаження залізом зазвичай помірне (концентрація заліза в печінці вимірюється за допомогою МРТ