Нейроендокринна карцинома шийки матки у звіті про випадки з оглядом літератури
Суфіан Баггар
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
Хаджар Уахбі
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
Мер'єм Азеграр
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
Фатіма Захра Ель М’рабет
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
Самія Аріфі
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
Nawfel Mellas
1 Кафедра медичної онкології ЦХУ Хасан II, Фес, Марокко
резюме
Гінекологічні дрібноклітинні нейроендокринні карциноми є незвичними, і на них припадає лише 2% пухлин шийки матки. Враховуючи їх дефіцит та відсутність рандомізованих досліджень, діагностичне та терапевтичне лікування цих пухлин є складним і, по суті, моделюється на основі легеневих нейроендокринних пухлин. Як і останні, і, незважаючи на мультимодальне лікування, їх прогноз залишається несприятливим. Ми повідомляємо про новий випадок дрібноклітинної нейроендокринної карциноми шийки матки, і на основі даних у літературі ми зосереджуємось на різних аспектах цієї рідкісної сутності.
Анотація
Дрібноклітинні нейроендокринні карциноми гінекологічного тракту є незвичними, на них припадає лише 2% раку шийки матки. Враховуючи рідкість цих пухлин та відсутність рандомізованих досліджень, програми їх діагностики та лікування є складними і по суті засновані на програмах нейроендокринних пухлин легені. Як і у випадку з нейроендокринними пухлинами легенів, і, незважаючи на мультимодальне лікування, вони пов'язані з поганим прогнозом. Тут ми повідомляємо про новий випадок дрібноклітинної нейроендокринної карциноми шийки матки і, оглянувши літературу, ми висвітлюємо різні аспекти цієї рідкісної сутності.
Вступ
Дрібноклітинна карцинома - це тип нейроендокринного раку, який починається в клітинах нейроендокринної системи. Він, як правило, агресивний і пов’язаний з менш обнадійливим прогнозом, навіть якщо діагностується на ранній стадії. Нещодавнє спостереження дозволило нам переглянути літературу про цю надзвичайно рідкісну сутність.
Пацієнт і спостереження
Пані Р.Р., 47 років, 2-й жест, 2-а пара, в анамнезі рак товстої кишки у свого дядька та її діда по батькові, рак шийки матки у тітки по матері. Першим тривожним клінічним ознакою була низька чисельність метрорагії з диспареунією, без травних та сечових ознак, які всі прогресували в контексті збереження загального стану. Дослідження за допомогою дзеркала виявляє велику геморагічну шийну матку передньої та задньої губи шийки матки, довжиною приблизно 5 см. При оглядах малого тазу матка трохи збільшується в розмірах і параметри вільні.
Біопсії, проведені на цьому рівні, дійшли висновку, що існувала проліферація злоякісної пухлини карциноматозного характеру, що складається з клітин малого або середнього розміру, з помірно рясною еозинофільною цитоплазмою, наділеною сильно анізокаріотичними ядрами з сильним мітозом. Ці клітини розташовані в грудочках або дифузних аркушах, легко відцентрованих шляхом некрозу без помітної залозистої або сквамозної диференціації. Ці карциноматозні скупчення розташовані в межах помірно рясної фіброколагенової строми.
Додаткове імуногістохімічне дослідження, проведене на зрізах, включених до парафіну, показує інтенсивне маркування клітин карциноми за допомогою антитіла проти хромограніну А. Деякі клітини дискретно мічені антитілом CD56. Таким чином, цитоархітектурний та імуногістохімічний аспект був сумісний з дрібноклітинним раком шийки матки (рис. 1). Магнітно-резонансна томографія виявила велике ураження пухлини на зовнішньому краї шийки матки зі стадією параметріальної інвазії зліва IIB згідно класифікації FIGO, пов’язане з інвазією правого зовнішнього клубового лімфатичного вузла з наявністю великої гангліо-пухлинної маси (рис.2).
Погано диференційований ріст пухлини відповідає дрібноклітинному раку шийки матки
Осьовий зріз МРТ малого тазу в послідовності Т2, що показує пухлинну масу зовнішнього краю шийки матки з лівою параметриальною інвазією IIB згідно класифікації FIGO
ПЕТ-сканування виявило інтенсивно гіперметаболічну масу шийки матки з об’ємною правою зовнішньою клубовою лімфаденопатією, що виглядає ізольовано. Показанням, збереженим на мультидисциплінарній консультативній нараді, була супутня радіохіміотерапія на основі цисплатину 80 мг/м 2 на D1, асоційована з етопозидом 100 мг/м 2 від D1 до D3, курсом один курс кожні 3 тижні, одночасно з променевою терапією в дозі з 48Gy за 30 сеансів на попереково-аортальних лімфатичних вузлах, 60Gy за 30 сеансів за лівими параметрами, 60Gy за 30 сеансів на зовнішніх клубових і первинних клубових лімфатичних вузлах, 48Gy за 30 сеансів на руслі пухлини. Радіотерапія була доповнена брахітерапією в дозі 24Gy у 5 фракцій. Оцінка після лікування завершилася стерилізацією пухлини з подальшим спостереженням 6 місяців.
Обговорення
Ці пухлини виникають у середньому віці 42 років (20-87) [2-5], який, як видається, молодший, ніж при плоскоклітинному раку шийки матки. Клінічна симптоматика найчастіше неспецифічна, пацієнт консультує з приводу метрорагії, спричиненої повторною лейкореєю, та маси малого тазу, виявленого при обстеженні, рідко пацієнти мають клінічні та біохімічні характеристики гормонального секрету (синдром Кушинга, синдром карциноїду, гіпоглікемія, синдром невідповідна секреція антидіуретичного гормону, гіпокальціємія).
На відміну від плоскоклітинних карцином шийки матки, нейроендокринні карциноми часто діагностуються пізно через неефективність цервікаловагінальних мазків при скринінгу дрібноклітинних нейроендокринних карцином [6, 7]. Діагноз заснований на гістологічному дослідженні і, перш за все, імуногістохімічний шляхом демонстрації щонайменше одного нейроендокринного маркера (синаптофізин, хромогранін А, специфічна нейрональна енолаза), що дозволяє діагностувати. Макроскопічно пухлина легко ендоцервікальна. Спостерігаються дві основні форми: масивна вузлова форма, мало прикріплена до циліндричної слизової, і багатомікровузлова базалоїдна пухлина.
Під час гістологічного дослідження нейроендокринні карциноми демонструють гістологічний спектр, починаючи від типової або атипової карциноїдної пухлини до дрібноклітинної карциноми. Ендокринні клітини мають значну різноманітність за розмірами, аргірофілію, імуноцитохімічні плями та ультраструктуру. Їх можна ідентифікувати в гістохімії (фарбування за Гримелієм) в ультраструктурі шляхом демонстрації аргірофільних або нейросекреторних грануляцій, в імуноцитохімії - у позитиві до NSE, хромограніну, синаптофізину та антитілам до гастрину, інсуліну або за ектопічною продукцією АКТГ, MSH, серотону, гістамін, амілоза. Манніон та ін. Порівняли мікроскопічні характеристики та рівень виживання чотирьох категорій; дрібноклітинні карциноми мали гірший прогноз із подібністю до дрібноклітинних карцином легенів. Вони характеризуються високим мітотичним індексом, великим некрозом та масивною лімфатично-судинною інвазією із сильним зв’язком із ВПЛ18 [8].
З огляду на сильну тенденцію до регіонального та віддаленого розповсюдження, оцінка повинна включати черевно-тазову томографію, бажано магнітно-резонансну томографію. В даний час, і з метою поліпшення стадії лімфатичних вузлів, ПЕТ (позитронно-емісійна томографія показала перевагу в цьому показанні як на тазовому, так і на попереково-аортальному рівні; дозволяє подвійний моніторинг уражень цілі як з точки морфологічної, так і з боку метаболізму на думку, це стає інструментом вибору, коли хочеться краще оцінити ефективність лікування [9].
Постановка слід за всіма пухлинами шийки матки. Однак важливо визнати підвищений ризик лімфатичної та судинної інвазії та високий рівень позациклових рецидивів. Наприклад, рання лімфатична інвазія локорегіональної лімфаденопатії була об'єктивована на 40% стадій ІБ дрібноклітинних пухлин діаметром менше 3 см. У 60% цих пухлин судинна та лімфатична інвазія спостерігалася на момент постановки діагнозу. Час рецидивів становить 19,9 місяців [10]. Метастази частіше бувають кістковими, надключичними та легеневими. Лікування нейроендокринних карцином шийки матки моделюється на основі лікування плоскоклітинних карцином з урахуванням характеристик нейроендокринних пухлин легені.
Через швидкість раннього поширення метастатиків деякі автори віддали перевагу застосуванню неоад'ювантної хіміотерапії, Чанг продемонстрував повну відповідь у 6 з 7 пацієнтів, які отримували VAC/PE перед гістеректомією; однак мікроскопічні залишки були присутні у всіх випадках. Потрібна була ад'ювантна хіміотерапія. Тому 3 пацієнти були вільними на 16, 45 та 56 місяцях спостереження. Лі та ін., З іншого боку, не об'єктивували жодної користі для 6 пацієнтів, які отримували неоад'ювантну терапію [14].
За відсутності випробувань, що порівнюють променеву терапію та хірургію, деякі автори воліли інтегрувати їх як частину мультимодального лікування. Поєднуючи хірургічне втручання, променеву терапію та хіміотерапію, Чан та ін досягли п’ятирічної виживаності 32%, що значно вище, ніж у різних серіях. Довго вижили ті з пухлинами менше 2 см, які перенесли радикальну операцію [15]. Для локально запущених пухлин (стадії IIb - IV) та для непрацездатних пацієнтів рекомендується поєднання променевої терапії та хіміотерапії відповідно до протоколу Hoskins et al [16]. На цих етапах хіміотерапія, що включає щонайменше п’ять курсів цисплатину та етопозиду, пов’язана з більшою ймовірністю виживання без рецидивів та специфічною.
У разі метастатичного захворювання або рецидиву показана хіміотерапія, що включає або цисплатин, і етопозид поодинці, або чергується з хіміотерапією типу VAC (вінкристин, адріаміцин та циклофосфамід). Прогностичними факторами є клінічна стадія, розмір пухлини, наявність та кількість метастатичних лімфаденопатій, дрібноклітинна гістологія та тютюн. Клінічна стадія була єдиним предиктором виживання, 80% на стадії I/II та 38% на стадії III/IV. Найбільш поширеними віддаленими місцями рецидивів є кістки та легені (28%), а не місцеві рецидиви (13%) [17].
Висновок
Потрібні багатоцентрові клінічні випробування, щоб спробувати визначити однозначне та ефективне лікування дрібноклітинних нейроендокринних карцином шийки матки, щоб поліпшити виживання пацієнта.
Конфлікт інтересів
Автори не заявляють конфлікту інтересів.