Неонатологія та реанімація
Поставити питання про межі життєздатності передбачає визначення критеріїв, що характеризують відповідні популяції. На практиці ці межі слід виражати у гестаційному віці (GA), що є кращим відображенням життєздатності, ніж маса тіла при народженні. Дійсно, саме термін, більший за вагу, визначає дозрівання дитини та її органів, дозволяючи чи не враховуючи виживання. Це обумовлено, наприклад, анатомічним і функціональним дозріванням легенів, яке саме пов’язане з гестаційним віком, а не з вагою - навіть якщо не слід нехтувати впливом останнього в той самий термін. Таким чином, у французькому дослідженні EPIPAGE жодна дитина, вага якої при народженні була менше 10-го процентиля, не пережила 24 або 25 тижнів аменореї (АС) [2].
3Світова організація охорони здоров’я встановила межу, з якої можна оголосити дитину, яка народилася живою та життєздатною на 22 тижні, вагою 500 г. Це нормативна межа, яка, безумовно, відповідає реальності цього терміну, але може бути сумнівною щодо ваги, оскільки деякі діти виживають до 500 г.
4 У Франції, як правило, не пропонується активна реанімація нижче 23-24 WA та/або вагою менше 500 г. Окрім того, низка служб не підтримують крайності передчасно перед встановленим терміном - іноді на 26 тижні, частіше на 25 або 24 тижні.
5В інших країнах професіонали вирішили встановити загальновизнану межу. У Нідерландах це 25 тижнів, термін, нижче якого реанімація апріорі не повинна проводитися, за винятком особливих умов [3]. Швейцарія пропонує піклуватися про дітей на 24 тижні лише у добре обговорених окремих випадках і, як правило, рекомендує утримуватися до 26 тижнів, якщо це є бажанням батьків. Данія після довгих дебатів серед фахівців, а також у парламенті, прийняла підхід, спрямований на обмеження ескалації терапії [4].
6Якби ми хотіли встановити граничний віковий термін, за яким питання догляду не виникає, можливо, це було б 26 тижнів. Існує загальносвітовий та міжнародний консенсус щодо реанімації всіх дітей з цього терміну - принаймні в країнах, достатньо багатих, щоб запропонувати важку та дорогу допомогу. Не можна забувати, що це питання про термін виникає в певному економічному контексті. Коли ми розмовляємо з колегами з країн, що розвиваються, які мають реанімацію, вони говорять нам: «Я, дитина, яка народилася на 26 тижні з аменореєю, я не доглядаю за цим. Якби я це зробив, я б заблокував реанімацію на три місяці. Протягом цих трьох місяців я можу врятувати кількох дітей, яким знадобиться три дні реанімації. "
7 У розвинених країнах нижня межа, здається, становить близько 23 тижнів, причому виживання майже виключається нижче [5]. Тому ми можемо помістити між 23 і 25 тижнями аменореї - терміну, який повинен підняти питання етичного вибору при догляді за відповідними дітьми.
8 народження до 28 тижнів аменореї залишаються пов'язаними з високою смертністю та захворюваністю, особливо серед населення з терміном 23-25 тижнів. Основні європейські дослідження, проведені на цю тему, EPIPAGE для Франції, EPIBEL для Бельгії або EPICURE для Сполученого Королівства, погоджуються щодо ризиків: при 23 WA рівень виживання зазвичай варіюється від 0 до 10%; при 24 WA виживання становить близько 40%, а при 25 WA - близько 55% [6] [7].
10 У будь-якому випадку цим надзвичайно недоношеним дітям знадобиться важкий і болісний догляд за новонародженими для дитини та її батьків. Деякі ситуації призведуть до рішення припинити активну терапію: це той випадок, коли церебральний прогноз серйозно скомпрометований, що зазвичай демонструється за допомогою візуалізації мозку, або коли підтримка дітей у житті досягається за рахунок такої вартості. у цей термін.
12 Для деяких цей принцип "очікування-реанімація" більше не представляється придатним для сучасного лікування крайньої недоношеності. Тоді виникає питання про обмеження життєздатності, встановлене відповідно до терміну та/або передбачуваної ваги, нижче якого слід відмовитися від ініціації реанімації. Прихильники такої позиції покладаються на той факт, що у великої кількості надзвичайно недоношених дітей розвиваються неврологічні наслідки, незважаючи на відсутність на додаткових неврологічних обстеженнях аномалій, які могли б виправдати рішення про припинення лікування. Більше того, досягнення в галузі управління диханням означають, що цих дітей часто екстубують через кілька годин або днів життя, щоб скористатися «неінвазивною» вентиляцією; останнє передбачає принаймні часткове автономне дихання, що ускладнює будь-яке рішення про припинення лікування: серед багатьох технік, від яких все ще залежать ці новонароджені, - постійний позитивний тиск через носовий шлях, штучне ентеральне або парентеральне харчування центральним катетером тощо які методи лікування ми обмежимо або припинимо ?
13 Деякі команди тим не менш вважають, що "очікування реанімації" є і залишається єдиною відповіддю на питання ведення пологів на межі життєздатності - або на 24, або на 25 тижні аменореї - подальше обговорення обмеження або припинення допомоги, щоб не впасти в нерозумну впертість і прийняти це рішення на основі чітких критеріїв.
14Ця позиція заслуговує на користь індивідуальної оцінки кожного пацієнта. Таким чином, це дає шанс на виживання всім дітям. Це усуває проблеми, пов'язані з невизначеністю при оцінці терміну: навіть раннє акушерське ультразвукове дослідження дає показання лише на кілька днів, яких є достатньо для зміни очікуваного терміну пологів з тижня терміну вагітності на попередній або наступний; крім того, біологічна мінливість означає, що двоє дітей одного терміну не матимуть однакової адаптації до позаутробного життя.
І навпаки, ця позиція ставить проблему неточності індивідуального прогнозу на цей термін, зокрема на неврологічному рівні. Це може призвести до частішого використання рішень про припинення догляду в постнатальному періоді. Це також ризикує накласти важку реанімацію та, можливо, наслідки для більшості дітей, щоб врятувати тих, чий розвиток буде сприятливим.
16 Інші групи пропонують пристосувати вибір, чи проводити первинну реанімацію, до загального прогнозу, отриманого в результаті великих епідеміологічних досліджень, або результатів, характерних для відділення.
17Зменшуючи частоту очікування реанімації, таке ставлення дозволяє уникнути дискусій щодо припинення постнатальної допомоги. Це обмежує ризик тяжкої інвалідності з часом, оскільки дітей з високим ризиком не реанімують. Це полегшує участь батьків у виборі, оскільки це відбувається в пренатальний період і, отже, певною мірою приєднується до практики прийняття рішень про медичне переривання вагітності .
18 Однак, це порушує питання про неточність терміну та вагу, яку оцінюють акушери, що може призвести до помилкового і, отже, драматичного вибору. Можливо, це призведе до утримання від реанімації у дітей з індивідуально хорошим прогнозом; цей попередній вибір також може бути неможливим, якщо дитина знаходиться в дуже хорошому стані при народженні. Ми також можемо побоюватися, що занадто негативна "статистична" інформація, надана заздалегідь, що призводить до рішення не реанімувати, прийняту спільно з батьками, змінить відносини між батьками та дитиною, якщо дитина виживе - наприклад. Наприклад, після пологів пізніше, ніж очікувалося . Нарешті, існує проблема етичного вибору, заснованого виключно на статистиці, та втрати медичної відповідальності, спричиненої таким чином, коли рішення ґрунтується не на оцінці індивідуального прогнозу, а на апріорному регулюванні [12].
19 Третю пропозицію можна розглядати як синтез попередніх. У межах зони невизначеності, оціненої з точки зору гестаційного віку від 23 до 25 тижнів, та за відсутності достатніх об'єктивних знань, початок реанімації базуватиметься на колегіальній оцінці кожної ситуації, на виборі батьків та на переконаність зацікавлених сторін. Серед критеріїв оцінки гестаційний вік визнається визначальною, але не виключною роллю. Різні антенатальні прогностичні фактори, які можуть бути оцінені (вага, гіпотрофія, можлива інфекція тощо), а також безпосередньо післяпологовий період, прогрес пологів, життєва сила дитини при народженні, l '' клінічна оцінка її зрілості та фізіологічні функції.
20 Такий варіант має перевагу уникнути смерті дітей, які могли б вижити в хороших умовах у терміні гестації менше 25 тижнів аменореї, одночасно обмежуючи збільшення рівня виживання зі значними наслідками.
21У випадках крайньої недоношеності, за відсутності неонатолога, життя неможливе. Дитина помре протягом декількох хвилин або годин після народження, вона не готова жити. Якщо, зрештою, ця дитина живе, якщо вона зазнає низки ускладнень, які є прерогативою недоношеності та яких більше не існує у доношеної дитини, відповідальність несе саме реанімація.
22 Ці наслідки не обов'язково летальні: якщо у вас знищений мозок і ви новонароджена дитина, це не означає, що ви не можете жити. Їх не можна передбачити: як ми вже бачили, коли народжується новонароджена дитина, сьогодні неможливо дізнатися, чи є у неї наслідки чи ні. Нарешті, і це, очевидно, головний момент, ці наслідки є на все життя. Якщо використовувати підзаголовок книги неонатолога-невролога Клодін Аміель-Тісон, ми маємо "мозок на все життя".
23 Звідси певне почуття провини з боку неонатолога: якби він не був там, дитина не страждала б від цих наслідків, оскільки вона б не вижила. Звідси також відчувається необхідність мати можливість вирішити, припиняти чи не надавати гостру допомогу, залежно від майбутнього, яке настає для дитини.
24Але хто буде суддею про майбутнє якість життя дитини? Лікарі? Ступінь інвалідності та її "прийнятність" майже неможливо визначити. Тим більше, що суттєве місце навколишнього середовища у розвитку дитини дуже ускладнює ствердження хорошого чи поганого прогнозу за відсутності будь-яких знань про те, як він буде вихований.
25 батьків? Як і оцінка лікарів, їх оцінка багато в чому залежить від спроможності суспільства пристосувати інвалідність. Не однаково жити в країні, де нічого не планується для людей з обмеженими можливостями, або в країні, де існує багато структур, здатних передавати батьків, виховувати дітей та приймати їх.
26 Що стосується самої дитини, то вона як новонароджена дитина не в змозі висловити свою вдячність. Але в даний час низка публікацій повідомляє про опитування колишніх дуже недоношених дітей, деякі з яких мають наслідки; Коли їх запитують, що вони думають про своє життя, вони відповідають, що вони не нещасні. Зовні ми вважаємо, що страшно бути засудженим прожити все своє життя в інвалідному візку тощо. Але те, як ці люди дивляться на своє життя, відрізняється, і, мабуть, повинно спонукати нас задуматися над своїм баченням інвалідності.
27 Місце батьків, очевидно, є принциповим, і їх думку щодо ініціації реанімації потрібно шукати до прийняття рішення. Ця позиція згадується в рекомендаціях Американської педіатричної асоціації [13] і, безумовно, відповідає позиції багатьох французьких неонатологів. На практиці, проте, деякі питання залишаються.
По-перше, у багатьох випадках це питання реанімації, здається, не ставиться в найкращий час для жінки. Вона походить з іншого пологового будинку, де за нею стежили місяцями. Її термін - лише 24 тижні, але у неї сутички. Тому її терміново направили в перинатальний центр, про який вона не знала. І там, коли вона втратила орієнтацію і дуже переживає, невідомий педіатр та акушер запитує її, чи не хоче вона, враховуючи скоростиглість терміну, реанімувати її дитину, якщо щось піде не так ... Навіть якщо цей опис є дуже коротким і трохи карикатурним, факт залишається фактом, що момент не здається ідеальним для розповсюдження такої теми.
Ще одна проблема, яка виникає, цього разу для неонатолога: наскільки слід прийняти вибір батьків? Якщо деякі люди просять нас про реанімацію в 22 WA, чого ми не робимо, чи слід приймати це? Якщо вони не хочуть 28, ми повинні відмовитись від цього ?
30Управління крайньо недоношеними дітьми за своєю природою є акушерським та педіатричним [14]. Тому рішення про реанімацію чи не на межі життєздатності повинно бути результатом спільного вибору акушерів-неонатологів. З очевидних причин послідовності, наприклад, не є виправданим розпочинати антенатальну терапію кортикостероїдами або навіть організовувати внутрішньоутробний перенос або приймати рішення про екстракцію шляхом кесаревого розтину, якщо було прийнято рішення не реанімувати. Нарешті, повинен бути організований прийом та підтримка дітей, яких не реанімують активно при народженні - паліативна допомога, підтримка батьків тощо. - у тісній співпраці з акушерською командою.
Догляд за новонародженими на межі життєздатності створює дуже складні як медичні, так і етичні проблеми, що становить одне з головних питань для неонатологів. Ось чому його тут розробили. Інші питання менш схильні до невизначеності, коли прогноз безпомилково порушений, але залишаються такими ж складними в той час, коли новонароджені швидше самостійно ставляться до техніки інтенсивної терапії. У цьому відношенні етапи, встановлені законом Леонетті, безумовно, є цінною допомогою. Нарешті, пам’ятайте, що для дітей, у яких продовжується інтенсивна терапія і у яких розвиваються наслідки, якість виявлення та управління порушеннями розвитку є вирішальним елементом у зменшенні важливості подальших інвалідностей та їх впливу на сімейне життя.