Непереносимість гістаміну - симптоми, діагностика, терапія
Клінічна картина "Непереносимість гістаміну“Основною темою була лекція, яку провів професор Мартін Райтель на 124-му конгресі Німецького товариства внутрішніх хвороб (DGIM) у Мангеймі у квітні 2018 року. Це також відкрилося Симптоми, діагностика і терапія захворювання. Професор доктор мед. Мартін Райтель - лікар-терапевт, гастроентеролог, алерголог, економіст охорони здоров’я (EBS), дієтолог (BLAEK) та головний лікар медичної клініки II Лісової лікарні Святого Марієна в Ерлангені. Співавтори - Томас і Ральф Рікер, гастроентерологія, інтервенційна ендоскопія, Мальтезер Вальдранкенхаус Сент-Марієн в Ерлангені.
Непереносимість гістаміну - симптоми
Симптоми непереносимості гістаміну є різними та полісимптомними, тому непереносимість гістаміну є синдромом (HIS; неалергічна гіперчутливість). 1) На додаток до класичних симптомів, таких як головний біль, мігрень та припливи, також відомо, особливо в педіатрії, скарги на подразнене кишечник, кропив'янка, свербіж, в інших дисциплінах, а також проблеми з диханням, нежить, серцеві аритмії та мігрені та скарги центральної нервової системи тощо. Однак подвійне сліпе провокування, проте, ці симптоми завжди важко відтворити, як показало австрійське дослідження 2). Хоча пацієнти значно виграли від заміни DAO, не можна було чітко продемонструвати, наскільки насправді сягає цей клінічний ефект. Це також пов’язано з тим, що при спровокуванні різні симптоми виникали в різний час у різних органах, використовувались різні попередні дієти, і в кінцевому рахунку загальний баланс гістаміну не завжди демонструє однакові високі концентрації гістаміну в крові, тканинах, лікворі (наприклад, передменструальне збільшення гістаміну).
Крім того, існують нетипові симптоми, такі як втома або хронічна гіпотонія.
Непереносимість гістаміну - тригери
Типовими продуктами харчування, що викликають симптоми непереносимості гістаміну, є, наприклад:
- Алкогольні напої, особливо червоне вино
- Зрілі продукти, такі як сир, салямі, сирі ковбаси та квашена капуста
- Тунець, скумбрія
- Горіхи, шоколад
До препаратів, що блокують катаболізм гістаміну, належать:
Прикладами вивільнювачів гістаміну в продуктах харчування є:
- помідори
- Полуниця
- Цитрусові фрукти
- шпинат
- оцет
- Меґі
Гістамін - не завжди приймається всередину, але також вдихається!
Однак непереносимість гістаміну не обмежується прийомом всередину або діамін-оксидазою. "Не тільки екзогенний або пероральний прийом гістаміну може спричинити симптоми, - говорить професор Райтель, - вдихання гістаміну також може призвести до симптомів". Дослідження 3) змогло показати, що вдихання гістаміну з фекаліями клопів може призвести до подразнення слизових оболонок та інших симптомів у пацієнтів.
Непереносимість гістаміну - також слід враховувати ендогенно присутній гістамін!
У випадку непереносимості гістаміну не тільки екзогенно введений гістамін, але й ендогенно присутній гістамін відіграє роль, як показало дослідження 4). "Особливо у атопічних людей може спостерігатися повільний кумулятивний підйом рівня гістаміну під час підрахунку пилку, і якщо потім випити келих червоного вина, це може раптово призвести до динамічних подій, перевантаження гістаміну або перевищення порогового значення гістаміну в індивідуальному порядку" пояснив проф. Райтель. Окрім пацієнтів з генетичними змінами DAO та HNMT, серед пацієнтів ризику також є пацієнти з атопією, пацієнти з непереносимістю НПЗЗ, хворі на тучні клітини, такі як мастоцитоз, та пацієнти з бактеріями, що продукують гістамін у кишечнику.
Непереносимість гістаміну: схильні генетичні зміни
У менших підгрупах генетичні фактори також відіграють роль у непереносимості гістаміну. "У колективі Ерлангена 5) ми змогли виявити принаймні чотири мутації в DAO, зараз відомо від семи до восьми мутацій", - говорить професор Райтель. Враховуючи клінічний фенотип уражених пацієнтів, існує зв’язок із симптомами, подібними до алергії. Наприклад, при гетерозиготному типі rs2052129 можна спостерігати діарею, кропив'янку та набряки, тоді як при гомозиготному типі rs2052129 GG можуть спостерігатися симптоми алергії, серцеві аритмії, ілеус, мігрень та непереносимість НПЗЗ. 5) "Типовими для цих пацієнтів є неодноразові презентації у відділенні швидкої медичної допомоги з неадекватними алергічними скаргами, внаслідок чого в деяких випадках не задіяний механізм IgE, а еозинофілія не впізнається в крові", - говорить професор Райтель. Цим пацієнтам рекомендується генетичний аналіз DAO та HNMT.
Непереносимість гістаміну: діагностика (виключення) та нові концепції
Виключення інших можливих захворювань, наприклад, за допомогою обґрунтованого алергологічного діагнозу, а також з’ясування розладів тучних клітин були б першими заходами на шляху діагностики непереносимості гістаміну. Сюди також входить гастроентерологічний фокус, пошук пухлини та психосоматичне дослідження. Пояснення щодо малосиміляції вуглеводів також має важливе значення, оскільки непереносимість гістаміну часто пов’язана з непереносимістю вуглеводів і може виникати як вторинна непереносимість гістаміну в результаті основного захворювання (наприклад, хвороби кишкової кисті, целіакія тощо). Нестабільність тучних клітин також часто є причиною, при якій екзогенний та ендогенний стрес збільшує вивільнення гістаміну.
Для діагностики синдрому непереносимості гістаміну (ГІС) важливо діагностувати різні кумулятивні процеси непереносимості гістаміну. У пацієнтів із посиленими симптомами гістаміну підвищений рівень гістаміну зазвичай виявляється або місцево, наприклад, в області шлунково-кишкового тракту, в тканині або в мозку, або системно в кровообігу. Однак у більшості випадків у цих пацієнтів також спостерігається полегшення проникності кишечника для гістаміну, а можливо, також підвищена чутливість до рецепторів гістаміну. Поєднання цих механізмів можна знову і знову знайти в цілеспрямованій науковій діагностиці. Відомо, що в результаті ці пацієнти в кінцевому підсумку також мають підвищену чутливість кишкової та центральної нервової систем. Однак реакції тут дуже індивідуальні, і відповідні фактори варіації все ще замало відомі.
"З медичної точки зору, ми покладаємось на обгрунтований анамнез у поєднанні з діагностичною дієтою для клінічної діагностики, щоб з'ясувати, чи викликає підвищений прийом гістаміну симптоми", - пояснив професор Райтель. Алкоголь, зокрема, може ендогенно збільшити гістамін в організмі, але дисбіоз також може збільшити рівень гістаміну.
Що стосується неферментативного розщеплення гістаміну, то може бути корисно визначити рівень вітаміну С. Якщо рівень ендогенного вітаміну С низький, в організмі накопичується більше гістаміну, що полегшує появу опосередкованих гістаміном симптомів. 6)
Новими інструментами діагностики непереносимості гістаміну в контексті ендоскопії є вимірювання розпаду гістаміну - DAO та HNMT - у слизовій оболонці за допомогою біологічного тесту або імуногістохімії DAO у зв'язку з провокацією гістаміну. "Однак це слід робити у відділенні інтенсивної терапії або, принаймні, на станції спостереження з постійним контролем життєво важливих показників, оскільки важкі реакції можуть також виникати при введенні 50-150 мг гістаміну", - рекомендує професор Райтель.
Оскільки в попередніх дослідженнях спостерігалася велика розбіжність між результатами окремих досліджень субпопуляцій пацієнтів та колективних, перспективних досліджень, які проводились за правилами доказової медицини, слід запитати себе про причини цих неоднорідних результатів. 4) Ці відмінності частково можна пояснити різними методами вимірювання (тест активності ферменту; виявлення білка), різними досліджуваними компонентами крові (плазма, сироватка), попередньо аналітичною процедурою, стандартизацією забору крові, часом останньої алергічної реакції, дієтою тощо. . 4)
З цієї причини вищезазначена напівкількісна імуногістохімія для DAO8 в Ерлангені та визначення біологічної здатності до деградації гістаміну на основі фінансованого дослідницького проекту (Raithel M et al. 2014 AiF project (ZIM): Пряма діагностика гістамін-опосередкованого ІБС) використовувались для безпосереднього дослідження тканин шлунково-кишкового тракту. синдром (H-IBS), KF 2137105SB2), щоб швидко показати наявність DAO напівкількісно за допомогою ендоскопічної біопсії відповідного сегмента органу або виявити знижений розпад гістаміну .
Перші пацієнти зі зниженим DAO були виявлені у людей із синдромом непереносимості гістаміну (HIS), у деяких пацієнтів із подразненим кишечником та з алергією, опосередкованою ШКТ. Це особливо корисно у випадках, коли в шлунково-кишковому тракті не спостерігається ендоскопічного або гістологічного запалення, але у пацієнтів виникають повторювані симптоми після їжі. Тут ви можете вибрати людей, яким потім слід піддаватись гістаміновому контролю для підтвердження діагнозу. Маючи значно знижену або відсутність імуногістохімії DAO, ми навіть бачимо необхідність генетичного тесту на поліморфізми DAO.
Крім того, для відповідних пацієнтів можна застосовувати цілеспрямовані терапевтичні етапи з дієтою, антигістамінними препаратами, активацією метаболізму гістаміну та стабілізаторами тучних клітин. Часто необхідна комплексна підготовка пацієнта щодо ідентифікації продуктів, що містять гістамін та біогенні аміни, а також принципів нормальної дієти, способу життя та певних тригерних факторів (наприклад, www.vaem.eu).
Непереносимість гістаміну: варіанти терапії
Якщо всі диференціальні діагнози були достовірно виключені, дієта зі зниженим гістаміном є першим терапевтичним заходом. Важливо забезпечити правильне поєднання поживних речовин. "Однак дієта без гістаміну не завжди призводить до падіння рівня гістаміну та до поліпшення клінічних симптомів", - підкреслив професор Райтель, оскільки необхідно враховувати різноманітні змінні взаємодії. 1) 6)
Подальші варіанти терапії непереносимості гістаміну:
- використання антигістамінних препаратів H1 та H2 або стабілізаторів тучних клітин
- активація розщеплення гістаміну вітаміном С перорально & i.v.
- заміна DAO (гетерогенна)
- зміцнення кишкового бар'єру (цинк, вітамін D, омега-3 жирні кислоти, підкислення кишкового середовища)
- Зниження алкоголю, НПЗЗ та гострих спецій
- випробування адсорбентів та пробіотиків
1) Weidenhiller M, Layritz C, Hagel AF, Kuefner M, Zopf Y, Raithel M. [Синдром непереносимості гістаміну (HIS): безліч фізіологічних, патофізіологічних та токсичних механізмів та їх диференціація], Z Gastroenterol. 2012 грудня; 50 (12): 1302-9. doi: 10.1055/s-0032-1325487. Epub 2012, 7 грудня, огляд, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=weidenhiller+Raithel+2012
2) Komericki P, Klein G, Reider N, Hawranek T, Strimitzer T, Lang R, Kranzelbinder B, Aberer W., Непереносимість гістаміну: відсутність відтворюваності окремих симптомів при оральній провокації гістаміном: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо контрольоване перехресне дослідження, Відень, Клін Воченшр. 2011 січня; 123 (1-2): 15-20. doi: 10.1007/s00508-010-1506-y. Epub 2010, 20 грудня, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165702
3) DeVries ZC, Santangelo RG, Barbarin AM, Schal C, гістамін як забруднююча речовина в приміщенні: накопичення та стійкість у будинках, заражених клопами, PLoS One. 2018 р., 12 лютого; 13 (2): e0192462. doi: 10.1371/journal.pone.0192462. eCollection 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29432483
4) Weidenhiller M, Layritz C, Hagel AF, Kuefner M, Zopf Y, Raithel M, Синдром непереносимості гістаміну (HIS): безліч фізіологічних, патофізіологічних та токсичних механізмів та їх диференціація, Z Gastroenterol. 2012 грудня; 50 (12): 1302-9. doi: 10.1055/s-0032-1325487. Epub 2012, 7 грудня, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23225559
5) Petersen J, Drasche A, Raithel M, Schwelberger HG, Аналіз генетичних поліморфізмів ферментів, що беруть участь у метаболізмі гістаміну, Inflamm Res. 2003 квітня; 52 Додаток 1: S69-70, https: //www.ncbi.nlm.nih .gov/pubmed/12755416
6) Хагель А.Ф., Райтель М. та співавт. Внутрішньовенна інфузія аскорбінової кислоти зменшує концентрацію гістаміну в сироватці крові у хворих на алергію та неалергічних хворих. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 2013, вересень; 386 (9): 789-93. doi: 10.1007/s00210-013-0880-1.