Нервова анорексія та її кісткові наслідки складне управління - Swiss Medical Review
резюме
За підрахунками, приблизно 20-50% жінок з нервовою анорексією страждають на остеопороз. Ризик переломів, особливо переломів хребців, високий. Тому ураження кісток нервовою анорексією є важливою клінічною проблемою, що вимагає систематичної оцінки. Однак підтверджені терапевтичні можливості залишаються обмеженими.
Вступ
Поширеність нервової анорексії (АМ) оцінюється у 1% дівчат-підлітків і, схоже, зростає. 1 Ця поширеність, мабуть, недооцінена, оскільки саме захворювання недостатньо діагностується. Це транзиторний та вирішувальний стан у половині випадків, але з хронічним перебігом у другій половині. Нервова анорексія ускладнюється серйозною втратою кісткової тканини2, при якій можливості лікування залишаються обмеженими. Щорічна втрата кісткової маси в середньому перевищує 1%, максимум на початку захворювання. 3 Ця патологія часто починається у критичний вік набуття пікової кісткової маси. Отже, нервова анорексія може спричинити дефект набуття пікової кісткової маси та/або прискорену втрату кісткової маси.
Епідеміологічні дані
Що стосується впливу на кістку нервової анорексії, то, за підрахунками, приблизно 20-50% постраждалих жінок страждають на остеопороз. 2 У Женеві серед 107 пацієнтів, які проводили послідовну оцінку, 20% мали остеопороз відповідно до критеріїв ВООЗ, а 54% - остеопенію. Таким чином, у 74% обстежених молодих жінок спостерігалося зменшення щільності кісткової тканини з менш ніж одним стандартним відхиленням або більше на одному з вимірюваних ділянок. 4 Трабекулярна кістка, а також кіркова кістка уражаються. 4 Наявність супутнього депресивного розладу, як видається, пов'язано з більш помітною втратою кісткової маси. 5 Поширеність переломів, однак, недостатньо вивчена. Ризик переломів нехребців буде помножений на 4 до 7. 6.7 Багато робіт, переважно поперечних перерізів, передбачає певний ступінь оборотності втрати кісткової тканини із відновленням нормальної ваги та гормонального статусу, але це залишається суперечливим. Тим не менше, навіть після відновлення цільової ваги, залишкове зниження мінеральної щільності кісток часто зберігається порівняно зі здоровими контролерами. 2 Хронізація психічного стану пов’язана з тривалим підтриманням низької кісткової маси і, отже, підвищеним ризиком переломів.
Більшість досліджень стану кісток у пацієнтів з анорексією проводяться у жінок, причому анорексія є переважно жіночим станом. У чоловіків з нервовою анорексією вплив захворювання на кістки менш вивчений, але, ймовірно, такий же важливий, як і у жінок. 8
Патофізіологія
З патофізіологічної точки зору, пошкодження кісток, здається, є головним чином внаслідок помітної депресії формування харчової кістки, зокрема через зменшення циркулюючого IGF-I. Крім того, спостерігається надлишок естрогенної недостатності в резорбції кістки і, як результат, дисбаланс у циклі ремоделювання. 2 Отже, патофізіологічні механізми відрізняються від постменопаузального остеопорозу, де гіпресорбція кісток є домінуючим фактором.
Дефіцит IGF-I зафіксовано як у дітей, так і у дорослих з анорексією. 2 Це може бути наслідком недостатнього споживання білка. IGF-I корелює з маркерами формування кісток, і, отже, є основним фактором, що визначає пошкодження кісток, особливо на шийці стегна (переважно кіркова кістка). 4
Тривалість аменореї негативно корелює з мінеральною щільністю кісткової тканини, і її вплив можна виявити вже через шість місяців еволюції. Гіпогонадизм також вражає чоловіків із нервовою анорексією, у яких низький рівень тестостерону може сприяти зменшенню мінеральної щільності кісток. 8 Анорексія раннього початку до вісімнадцяти років матиме більш помітний вплив на мінеральну щільність кісток, набуту в зрілому віці, ніж пізніше анорексія. 2
Крім того, інші механізми, вивчені у жінок з анорексиєю, відіграють певну роль: гіперкортицизм (присутній приблизно у третині випадків) 9 або нестача споживання кальцію та вітаміну D. Оглядове дослідження показує, що кальцію менше 600 мг на добу є провісник втрати кісткової маси. 10
Більш недавнє відкриття кількох ендогенних факторів, що мають можливий вплив на кісткову масу, таких як грелін або пептид Y, підвищує можливість інших патофізіологічних механізмів, які ще потрібно визначити.
Оцінка кісткового ризику у пацієнтів з анорексією
Традиційні фактори ризику кісток слід збирати, ретельно вивчаючи історію переломів та гінекологічну історію пацієнтів. Денситометрія кісток поперекового відділу хребта та шийки стегна проводиться систематично у будь-якого пацієнта з нервовою анорексією із вторинною аменореєю, яка прогресує більше півроку. Огляд оплачують лікарняні каси у разі гіпогонадизму. Денситометрія вимірює ступінь порушення та служить еталонним обстеженням для подальшого моніторингу.
Моніторинг мінеральної щільності кісток кожні два роки є доцільним, якщо розлад харчової поведінки зберігається.
Терапевтичні підходи
В даний час терапевтичний підхід до втрати кісткової маси у пацієнтів з нервовою анорексією не встановлений з упевненістю.
Добавки вітаміну D та кальцію
Дефіцит кальцію та вітаміну D може сприяти втраті кісткової маси у пацієнтів з анорексією, але це чітко не продемонстровано.
Ефективність добавок кальцію та вітаміну D мало оцінена, але за аналогією з менопаузою, ймовірно, не дуже ефективна. Проте добавки кальцію та вітаміну D в даний час є частиною управління втратою кісткової маси у пацієнтів з анорексією, 2,8 тим більше виправдано, коли дефіцит вітаміну D демонструється в дозі 25 (OH) D3, або якщо спостерігається вторинна гіперпаратиреоїдна реакція.
Замісна гормональна терапія
Користь від замісної гормональної терапії у жінок з нервовою анорексією залишається суперечливою (Таблиця 1).
В обсерваційному дослідженні Seeman та співавт., 11 пацієнтів, які отримували оральні контрацептиви в середньому протягом тридцяти місяців, мали значно вищу мінеральну щільність поперекової кістки, ніж анорексики, які цього не робили. Проте їх щільність залишалася нижчою, ніж у контрольних суб'єктів.
Рандомізовані дослідження, як правило, виступають за неефективність. Перше дослідження, опубліковане в 1995 р. 12, в якому порівнювали комбінацію естроген-гестаген з плацебо, не виявило жодної різниці. Однак у підгрупі найбільш сильно постраждалих анорексичних жінок (з вагою менше 70% від ідеальної ваги, тобто ІМТ, близьким до 15 кг/м 2), естроген дозволяв підтримувати кісткову масу (і навіть незначний приріст), тоді як стан кісток тієї ж необробленої підгрупи помітно погіршився. В іншому рандомізованому дослідженні оральний контрацептив, що містить 35 мг етинілестрадіолу, не мав значного впливу на рівень кісткової маси. 3 Однак дослідження було обмежене дев'ятьма місяцями. Зовсім недавно багатоцентрове рандомізоване дослідження, спрямоване на оцінку впливу трифазного перорального контрацептиву з 35 мг етінілестрадіолу проти плацебо на щільність кісток 112 пацієнтів, не продемонструвало ефективності після тринадцяти циклів лікування. 15
Дегідроепіандростерон (DHEA), гормональний попередник, вплив якого на пацієнтів з анорексією спочатку здавався багатообіцяючим, не збільшив збільшення кісткової маси після одного року лікування в рандомізованому дослідженні. 16
В цілому, відсутність ефекту естрогену може відображати більшу відповідальність за дефект у формуванні в генезі втрати кісткової тканини, можливий супресивний ефект естрогену на печінкову секрецію IGF-I. Крім того, часто стверджують, але без реальних доказів, що заміщення гормональних засобів може перешкоджати психотерапії передчасним відновленням менструації, тим самим створюючи у пацієнта відчуття, що недоїдання більше не має негативного соматичного впливу.
Бісфосфонати
На тлі посиленої резорбції кісткової тканини бісфосфонати можуть бути потенційним засобом для втрати кісткової маси у жінок з анорексією. Вплив бісфосфонатів, як правило, мало вивчений. Різедронат, бісфосфонат третього покоління, був успішно використаний у попередньому неконтрольованому дослідженні. У невеликої групи анорексичних жінок це призвело до збільшення амплітуди кісткової тканини в поперековому відділі хребта. Нещодавнє рандомізоване дослідження з використанням алендронату не виявило різниці в прирості кісткової маси порівняно з групою плацебо. 18 Застосування бісфосфонатів залишається суперечливим у жінок дітородного віку, їх тривалий період напіввиведення викликає занепокоєння щодо впливу на ріст плоду при наступній вагітності. Крім того, бісфосфонати не були схвалені для лікування жінок в менопаузі, за винятком тих, які отримували кортикостероїди, і тому їх не можна рекомендувати пацієнтам з нервовою анорексією.
Експериментальні методи лікування
У короткостроковій перспективі введення IGF-I викликає збільшення утворення кісток при низькій дозі та загальне прискорення ремоделювання при більш високій дозі 19, але таке лікування недоступне. Денситометричні ефекти обмежені, але суттєві, і краще, якщо IGF-I поєднується з пероральним контрацептивом. 3
Терипаратид, рекомбінантний фрагмент 1-34 людського паратиреоїдного гормону, що застосовується при клімактеричному остеопорозі, і який може стати привабливим терапевтичним підходом через анаболічну дію на формування кісток, не був оцінений у жінок-анорексичок.
Відновлення належної ваги
Незважаючи на те, що втрата кісткової маси не є повністю оборотною, відновлення ваги з поверненням до менструації в даний час є найефективнішим способом зменшити або змінити прогресування до остеопорозу. Вага тіла є основним фактором, що визначає щільність кісткової тканини у пацієнтів з анорексією, а збільшення маси тіла пов’язане зі збільшенням кісткової маси. 2
Фізична гіперактивність - метод, який часто використовують для схуднення пацієнти, і його не можна рекомендувати для поліпшення стану кісток, принаймні під час активної фази захворювання.
На практиці
Тому не існує медикаментозного лікування в кісткових цілях з доведеною ефективністю у пацієнтів з анорексією. Відновлення адекватного стану харчування за допомогою мультидисциплінарного управління залишається важливим для здоров'я кісток.
У нашій клінічній практиці прийом вітаміну D і кальцію призначається при дефіциті вітаміну D, вторинній гіперпаратиреоїдної реакції або зниженні мінеральної щільності кісток. З огляду на результати Klibanski et al., У пацієнтів віком від шістнадцяти років з аменореєю (що прогресує більше шести місяців) розглядається 12 замісної гормональної терапії або пероральної контрацепції; з серйозною втратою ваги (ІМТ менше 15 кг/м 2), щоб обмежити втрату кісткової маси у цій підгрупі ризику та/або задокументований остеопороз.
Висновок
Кісткові наслідки нервової анорексії представляють важливу клінічну проблему, що вимагає систематичної оцінки для кількісної оцінки пошкодження кісток. Механізм атаки включає помітну депресію формування кісток, переважно харчового походження, і принаймні відносний надлишок резорбції кісток, головним чином пов'язаний з гіпогонадизмом. За відсутності ефективного специфічного лікування збільшення ваги залишається найкращим способом зменшити втрату кісткової маси. У майбутньому лікування кісткоутворення, можливо в поєднанні з інгібіторами резорбції кісток, може призвести до сприятливої кісткової реакції.