Нетримання калу; SNFCP
1. Що таке нетримання ?
Нетримання калу визначається як неконтрольована втрата стільця та/або газу за соціально невідповідних умов. Це може бути нормальною і навіть корисною ситуацією у немовляти, спостерігаючи значні труднощі у стосунках або психологічні проблеми у старшої дитини (енкопрез), але дорослі, які страждають нею, часто сприймаються як такі, що принижують гідність.
2. Хто страждає нетриманням ?
Це часта ситуація, якщо ми хочемо повірити нещодавньому опитуванню 10 000 французів старше 15 років. Порушення утримання калу спостерігали протягом року, що передував здачі анкети, понад 16% з них. Соціальний вплив та якість життя особливо помітний, навіть якщо розлади, пов’язані з утриманням газів, залишаються частішими, ніж випадки стільця, і якщо нещасні випадки трапляються, як правило, щомісяця або рідше. Розлади континенції частіше зустрічаються серед найстарішого нашого населення, особливо тих, хто живе в установах. Незважаючи на інвалідність, використання медичних консультацій, досліджень та догляду залишається дуже низьким щодо інвалідності, яку занадто часто вважають ганебною та такою, що принижує гідність.
3. Які фактори викликають нетримання ?
Немає певної причини, яка відповідає за порушення континенції, але часто кілька факторів, що сприяють нещасним випадкам нетримання. У цьому нетримання є симптомом (скаргою), а не хворобою. Це може статися, коли є значні транзитні розлади (наприклад, сильна діарея), навіть у людей, які мають хорошу анальну функцію. Це може бути пов’язано зі зменшенням резервуарної ємності товстої кишки і особливо прямої кишки внаслідок запального процесу або іншої аномалії кишкової стінки.
Найчастіше нетримання пов’язане з недостатньою функцією заднього проходу. Це погано затоноване або погано стискається. Цей дефект може бути пов’язаний із перенесеною раною або розривом анальних сфінктерів або порушенням нервового контролю цих м’язів. До факторів, які зазвичай відповідають за ці механізми, належать хірургічні події, що вплинули на задній прохід (операція з приводу геморою, свищів або анальних тріщин), ускладнення пологів та непряма травма нервів малого тазу та промежини (значні зусилля у хворих із хронічним запором, складні поставки тощо). Ви знайдете більш точну та повну інформацію, ознайомившись з листами "утримання та дефекація", з одного боку, "нетримання сечі після пологів", з іншого боку.
4. Які звичайні кроки корисні для розуміння механізму нетримання ?
Перший крок - клінічний, оскільки потрібно шукати ознаки, що нагадують нетримання сечі, але які, строго кажучи, не потрапляють у звичайні картини цього стану. Наприклад, це стосується сочи, спричинених гемороєм або свищем. Часто буває корисно уточнити, чи виникає нетримання в контексті нагальних спонукань, які важко чи неможливо контролювати (ми говоримо про неперспективність), чи, навпаки, йдеться про втрати, які ми усвідомлюємо згодом (нетримання пасивне). Механізм та лікування нетримання, які є результатом цих двох презентацій, часто відрізняються. Контекст виникнення та характеристики кишкового транзиту також є важливими елементами, які слід враховувати.
Другий етап складається з місцевого огляду заднього проходу як за зовнішнім виглядом, так і за його функцією, а також шляхом огляду цибулини прямої кишки.
Ці перші два кроки часто дають змогу направити людину, яка страждає від нетримання, на поради щодо гігієни дефекації, регулювання транзиту (дієтичні поради, проносні засоби та/або транзитні гальма) та вправи на м’язи сфінктера, яких може бути достатньо для вирішення нетримання.
5. Коли і які дослідження слід використовувати ?
УЗД: часткове руйнування внутрішнього анального сфінктера (чорний ореол) після операції на геморої.
Іноді необхідні певні дослідження, щоб уточнити розуміння розладів континенції та направити найкраще лікування. Їх найчастіше пропонують у разі порушення гігієни та дієтичних процедур та м’язових вправ. Існує три типи досліджень: ті, що вимірюють функцію заднього проходу і прямої кишки (див. Аркуш аноректальної манометрії), ті, що визначають розриви або рани м’язів сфінктера (див. Ультразвуковий аркуш сфінктера), ті, які виявляють ознаки пошкодження тазу нерви (нейрофізіологічні дослідження). Ці дослідження корисні у двох ситуаціях: коли хочеться кількісно визначити ваду до хірургічного лікування (вибрати тип операції відповідно до характеру спостережуваних уражень, виміряти до/після, шукати попередніх обнадійливих ознак щодо очікуваного результату ), або коли є розбіжність між даними клінічного огляду лікаря та важливістю описаних розладів (наприклад, коли існує думка, що сфінктери заднього проходу нормально функціонують у дуже нестримної людини).
6. Які види лікування розглядаються ?
Поради щодо гігієни дефекації та регулювання транзиту є особливо корисними і занадто часто їх ігнорують. Важливо забезпечити регулярний транзит, зберігати пильність щодо спонукань до дефекації (які не слід відкладати якомога далі) та якості евакуації дефекаційної чаші. Може знадобитися доповнити евакуацію, яка вважається недостатньою, місцевими проносними засобами, які не дуже дратують. Для регулювання транзиту може знадобитися наявність слизу у вигляді дієтичних добавок або ліків для регулювання консистенції стільця. Деякі інгібітори транзиту, такі як лоперамід, іноді корисні людям, які страждають від невідкладності фекалій (особливо після їжі). З урахуванням цих запобіжних заходів пропонуються короткі (10 хвилин) і щоденні вправи на повторюване добровільне скорочення заднього проходу: необхідно подбати про те, щоб відмежувати скорочення живота і сідниць від сфінктерів та дотримуватися вдвічі більше часу відпочинку ніж робочий час.
Методи реабілітації використовують досвід і навички фізіотерапевтів, які керують виконанням вправ, пропонують подальшу програму та надають додаткові засоби у вигляді зорових чи слухових засобів (біологічна зворотний зв’язок) або у вигляді більш конкретної реабілітації (ректальна чутливість, координація м’язів). Можливо, підтримка фізіотерапії приносить важливу додаткову користь для лікування, особливо коли пацієнт та фізіотерапевт мотивовані. Однак деякі недавні англосаксонські дослідження ставлять під сумнів доцільність простої дієтичної та медичної освіти. В даний час проводиться французьке національне дослідження з метою кількісної оцінки внеску реабілітації (дослідження ORALIA)
Хірургічні методи можна приблизно розділити на дві категорії. Ті, що забезпечують поліпшення функції при збереженні звичної анатомії заднього проходу (техніка відновлення сфінктера, стимуляція тазових нервів, радіочастота), та ті, що спираються на процес заміщення сфінктера (штучний анальний сфінктер, динамізована грацилопластика, інертні імплантати) такі як біосилікони). Кожен із цих методів є предметом точної та детальної інформації (відновлення сфінктера, нейромодуляція крижових корінців, штучний анальний сфінктер). Ці методи вибирають залежно від тяжкості нетримання та відхилень, що спостерігаються в даних додаткових обстежень. Їх показання не завжди дуже легко застосувати, і вони часто вимагають значного залучення того, кого лікують, як з точки зору інформації (важкість хірургічної процедури, ускладнення, вичерпання ефекту з подальшим спостереженням), так і рішення (яка стратегія найкраще підходить і найкраще сприймається зацікавленою стороною?).
Проф. Лоран Сіпрудхіс
Оновлення: грудень 2008 р
Щоб дізнатись більше:
1. Нетримання калу: які медичні методи лікування? Анн-Марі Леруа. День розвитку в колопроктології, SNFCP, 1998. (Розділ: Викладання/Навчання/Французькі дні колопроктології: 27 листопада 1998)
2. Пост-акушерське нетримання калу. Франк Девулдер, Проктос, 2003.
3. Анальне нетримання. Анрі Деймон, CHU de Lyon, 2003. (Розділ:
Поради та профілактика/Патології/Функціональне дослідження органів травлення: "Анальне нетримання".