Невідкладні стани живота у пацієнта літнього віку; Журнал «Гален»

Пацієнти у віці старше 65 років більше схильні до гострих станів і, відповідно, до надзвичайних ситуацій. Ці надзвичайні медичні ситуації спричинені чинниками навколишнього середовища, фізіологічними збитками та супутніми захворюваннями. Біль у животі - одна з головних надзвичайних ситуацій у людей похилого віку. Серед захворювань найчастіше зустрічаються мезентеріальна ішемія, аневризма черевної аорти та апендицит. Іноді біль у животі виявляється недостатньо діагностується і може швидко призвести до смерті.

зміст

Вступ

Кількість відвідувачів геріатричного відділення за викликом зростає. Медична допомога для цієї вікової групи є проблемою, особливо для людей з гострими болями в животі. Смертність також висока, особливо через вік, супутні захворювання, але також обмежені ресурси для медичних розслідувань. Різна патофізіологія призводить до атипових проявів із затримкою симптомів, з менш передбачуваними змінами життєво важливих функцій у відповідь на захворювання, а також до важких клінічних обстежень.

Судинні розлади слід враховувати у будь-якого пацієнта геріатричного типу з гострим болем у животі [1].

Гостра брижова ішемія

Гостра брижова ішемія - це термін, який підсумовує процеси, що виникають внаслідок ішемічного ураження через зменшення припливу крові до брижової судинної системи. Існує кілька типів мезентеріальної ішемії.

Емболія верхньої брижової артерії

Це є факторами ризику фібриляції передсердь, розширеної кардіоміопатії, захворювань клапанів, а також попередніх емболічних явищ. Клінічна картина - біль у животі, нудота, блювота та діарея.

Тромбоз верхньої брижової артерії

Основні причини - атеросклероз та куріння. Симптоми схожі на емболію верхньої брижової артерії, але біль триває, після їжі.

Тромбоз верхньої брижової вени

Фактори ризику цього представлені станами гіперкоагуляції. У цьому випадку біль менш сильний, порівняно з артеріальними захворюваннями, з повільнішим перебігом.

Неоклюзивна брижова ішемія

Це виникає особливо у літніх пацієнтів із сепсисом, гіпотонією, діалізом, травмою або важкою гіповолемією і проявляється головним чином появою болів у животі після діалізу або незрозумілих шлунково-кишкових кровотеч [1]. Мезентеріальна ішемія є невідкладною медичною допомогою, особливо у людей похилого віку.

Емболія верхньої брижової артерії - найпоширеніша форма ішемії брижі. Пацієнтами з високим ризиком є ті, у кого є серцеві джерела тромбів, такі, як зазначені вище. Близько третини з них мають історію емболічних подій [2,3,4]. Тромбоз верхньої брижової артерії виявляється у пацієнтів з типовими факторами ризику розвитку атеросклерозу. Відкладення бляшок атероми біля початку верхньої брижової артерії може призвести до стенозу. У пацієнтів із цим станом в анамнезі можуть бути тривалі постпрандіальні болі в животі або «кишкова ангіна», ознака хронічної мезентеріальної ішемії [5].

Тромбоз верхньої брижової вени, як правило, спричинений станом гіперкоагуляції. Найчастіше пацієнти з цим захворюванням молодші у порівнянні з пацієнтами з емболією верхньої брижової артерії. Половина з них має особисту або сімейну історію венозної тромбоемболії. Перехід через це може бути неспецифічним і повільним [6].

Неоклюзійна мезентеріальна ішемія виникає через зменшення спазму судин верхньої брижової артерії, а не через гостру оклюзію. Це особливо встановлено у пацієнтів літнього віку з гіпотонією, важкою гіповолемією або хворих на діаліз. Це частіше трапляється у пацієнтів у важкому стані або у тих, хто переніс травму. Цей тип мезентеріальної ішемії має підвищений ризик смертності, головним чином через супутні захворювання та складність діагностики [6].

Для лікаря важливо визначити фактори ризику пацієнта щодо мезентеріальної ішемії. Зазвичай клінічна картина складається з болів у животі вісцерального, а не перитонеального походження [7]. Деякі пацієнти можуть спочатку відчувати блювоту та діарею, періодичні болі в животі під час їжі або інші слабкі симптоми. Тестування на молочну кислоту є корисним тестом для виявлення пацієнтів з високим ризиком, але не існує спеціального лабораторного тесту для діагностики мезентеріальної ішемії. Рівень молочної кислоти може бути нормальним при ранньому дозуванні, а підвищений рівень - пізнє відкриття [7,8].

Хірургічна консультація та ранні візуалізаційні тести можуть поліпшити прогноз. Ангіографія - це дослідження вибору, яке може зменшити ризик смертності, якщо проводити це вчасно [6]. Комп’ютерна томографія показала хорошу точність у випадках мезентеріальної ішемії. Він менш інвазивний, ніж ангіографія, і може виключити інші причини болю в животі [9].

Аневризма аорти черевної порожнини

Аневризма черевної аорти є проблемою, з якою стикаються лише геріатричні пацієнти, і її розрив має дуже високий рівень смертності. Якщо клінічна картина класична, діагностика є простою, але якщо вона нетипова, це може стати проблемою для лікарів. На додаток до УЗД черевної порожнини та комп’ютерної томографії існують інші неінвазивні тести, які можуть допомогти встановити діагноз аневризми черевної аорти [10].

Клінічна картина розриву аневризми черевної аорти складається з гіпотонії, болю в животі та пульсуючої черевної маси. Однак ця комбінація зустрічається менш ніж у половині випадків. Гіпотонія може бути тимчасовою і може зникнути, якщо кровотеча є заочеревинною. Розрив може також проявлятися у вигляді поперекового болю, а не болю в животі [11]. Перш ніж діагностувати ниркову коліку, м’язово-скелетний біль або непритомність, завжди слід враховувати можливу аневризму черевної аорти [12].

Після розгляду аневризми черевної аорти її можна швидко виключити за допомогою візуалізаційних тестів. Найшвидший і інвазивний метод - це УЗД черевної порожнини. Комп’ютерна томографія дуже корисна як для діагностики аневризми черевної аорти, так і для виявлення можливого заочеревинного крововиливу [13].

Кишкові розлади

Оклюзія кишечника

Непрохідність кишечника є другою невідкладною медичною допомогою для людей похилого віку після апендициту. Грижа та спайки - основна причина кишкової непрохідності. Хоча клінічна картина закупорки кишечника у людей похилого віку подібна до такої у молодих людей, смертність набагато вища [14,15].

Найпоширенішими причинами кишкової непрохідності у літніх людей є:

новоутворення;
грижі;
дивертикуліт;
Камені в жовчному міхурі;
вольвулус.

Рентгенограми черевної порожнини можуть показати наявність непрохідності кишечника, а також гідро-повітряний рівень. Однак комп’ютерна томографія має більш високу чутливість для виявлення непрохідності кишечника і може визначити місце та причину [16].

Кишкова непрохідність частіше зустрічається у геріатричних пацієнтів через збільшення частоти раку та дивертикуліту у цій віковій групі. Хоча їх класичними симптомами є біль у животі, запор і блювота, останніх приблизно у половини немає. Багато пацієнтів скаржаться на діарею. Початковим лікуванням є сигмоїдоскопія, але через збільшення частоти рецидивів може знадобитися хірургічне втручання [17].

дивертикульоз

Поширеність дивертикульозу значно зростає серед людей похилого віку і зустрічається приблизно у 80% пацієнтів у віці старше 85 років. Дивертикули товстої кишки зазвичай безсимптомні, але можуть запалюватися (дивертикуліт) або кровоточити [18].

Дивертикуліт зустрічається у 10-20% хворих на дивертикульоз і повторюється у 25% випадків [19]. Класично у пацієнтів спостерігаються лихоманка, нудота, розлади кишкового транзиту (запор, діарея, тенезми) та біль внизу живота. Крім того, при пальпації живота можна відчути наявність маси, але пацієнти літнього віку можуть бути афебрильними та мати неправильний аналіз крові. Приблизно 30% з них можуть бути чутливими до пальпації [20,21]. Близько половини випадків дивертикульозу недодіагностують і плутають з інфекціями сечовивідних шляхів та нирковою колькою з рядом подібних симптомів. Тому комп’ютерна томографія необхідна для встановлення правильного діагнозу [22,23].

Дивертикуліт може ускладнитися утворенням абсцесів або свищів, непрохідністю кишечника, перфорацією або сепсисом. Літнє населення має підвищений ризик розвитку цих ускладнень, а також дуже високий ризик смертності при їх виникненні. Рекомендується хірургічне втручання [24].

Молодим дорослим, мабуть, без інших умов можна рекомендувати дієту та антибіотики протягом 7-10 днів. Більшість хворих на геріатрію потребують внутрішньовенної антибіотикотерапії, дієти та регідратації, крім знеболюючих та протиблювотних засобів. Пацієнтам похилого віку з дивертикулітом слід зробити колоноскопію або сигмоїдоскопію через 4-6 тижнів після зменшення симптомів, щоб виключити карциному, яка може бути присутнім приблизно в 15% випадків [25].

Крововиливи виникають приблизно у 15% пацієнтів з дивертикульозом, що є найпоширенішою причиною кровотеч із нижньої частини шлунково-кишкового тракту у геріатричних хворих. Кровотеча зазвичай слабка. Було пов’язано кілька факторів ризику кровотеч, таких як гіпертонія, діабет та серцево-судинні захворювання [26].

Частота розвитку апендициту зростає у людей похилого віку, і ризик смерті набагато вищий у порівнянні з молодими дорослими. Збільшення смертності спричинене нетиповими та відстроченими презентаціями, що призводять до недодіагностики [27,28,29].

Хоча медицина розвинулася, апендицит все ще недостатньо діагностується у більш ніж половині випадків у пацієнтів похилого віку, і на момент звернення до відділення невідкладної допомоги більшість із них має перфорацію. Менше третини мають лихоманку, анорексію, болі в правій частині живота або лейкоцитоз. Комп’ютерна томографія потрібна для встановлення діагнозу апендициту у людей похилого віку, особливо через неспецифічні симптоми [30,31,32].

Гострий холецистит

Гострий холецистит - одна з головних хірургічних надзвичайних ситуацій серед людей похилого віку. Причини різні: вікові зміни, множинні супутні захворювання та збільшення захворюваності на жовчнокам’яну хворобу. Діагностика може бути не прямою у цій віковій групі. Крім того, ризик ускладнень вищий [33,34].

У молодих дорослих клінічна картина гострого холециститу включає лихоманку, біль праворуч у верхній частині живота, нудоту та блювоту. Геріатричні пацієнти зазвичай не мають цих симптомів. Хоча майже половина може страждати від болю в животі, багато хто з них є фебрильними. Ультразвукове дослідження черевної порожнини використовується для первинної діагностики, з хорошою чутливістю та специфічністю у хворих на старі захворювання [35,36].

висновки

Невідкладні ситуації на животі у геріатричних хворих можуть стати проблемою для медичного персоналу, враховуючи неспецифічні та атипові симптоми. Недостатня діагностика цих станів є загальною, і через асоціацію з наявністю множинних супутніх захворювань у цій віковій групі збільшується смертність. УЗД черевної порожнини та комп’ютерна томографія - основні методи діагностики та виключення карциноми при невідкладних станах органів черевної порожнини.

Бібліографічні посилання:

1. Надзвичайні ситуації на животі у пацієнта геріатричного віку Туя Ван Фама, Дані Ходжі та Джозефа П. Мартінеса. Міжнародний журнал екстреної медицини 20147: 43;

2. Грінвальд Д.А., Брандт Л.Ж., Рейнус Дж.Ф .: Ішемічна хвороба кишечника у людей похилого віку. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30: 445–473;

3. Ruotolo RA, Evans SRT: Мезентеріальна ішемія у літніх людей. Clin Geriatr Med 1999, 15: 527–557;

4. Мартінес Дж. П., Хоган Г. Дж .: Мезентеріальна ішемія. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Міккельсен В.П .: Кишкова ангіна: її хірургічне значення. Am J Surg 1957, 94: 262–269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Початкові результати агресивного рентгенологічного та хірургічного підходу до гострої мезентеріальної ішемії. Хірургія 1977, 82: 848–855;

7. Sise MJ: Гостра брижова ішемія. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Демір Е.Д., Джейхан Г.О., Фріс Ч: Поза лактатом: чи є роль вимірювання лактату в сироватці крові при діагностиці гострої ішемії брижі? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: Роль мультидетекторної КТ-ангіографії у оцінці підозри на мезентеріальну ішемію. Eur J Radiol 2011;

10. Охансен К, Колер TR, Ніколлс СК, Цирлер Р.Є., Клоуз АВ, Казмерс А: Розрив аневризми черевної аорти: досвід Харборвью. J Vasc Surg 1991;

11. Банерджі А: Атипові прояви розривів аневризм черевної аорти. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Марстон, Вашингтон, Елквіст, Джонсон, Джордж, Мейєр, А.А.: неправильна діагностика розривів аневризми черевної аорти. J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: КТ аневризм черевної аорти. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Біль у животі: аналіз 1000 випадків поспіль у лікарні швидкої допомоги університетської лікарні. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Сансон Т.Г., О’Кіф К.П .: Оцінка болю в животі у літніх людей. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Порівняльна оцінка простих плівок, УЗД та КТ при діагностиці кишкової непрохідності. Acta Radiol 1999,40 (4): 422–428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Гостра непрохідність товстої кишки. Порівняння населення округу, адміністрації ветеранів та громадських лікарень. Arch Surg 1974, 108: 470–476;

18. Ferzoco LB: Гострий дивертикуліт [огляд]. N Eng J Med 1998, 338 (21): 1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: Дивертикулярна хвороба товстої кишки. Lancet 2004, 363: 631–639;

20. Дікінсон М., Лео М. М.: Шлунково-кишкові надзвичайні ситуації у людей похилого віку. У геріатричній екстреній медицині: принципи та практика. За редакцією: Kahn JH, Maguaran BG Jr, Olshaker JS. Cambridge University Press, Нью-Йорк; 2014: 207-218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Інфекційні надзвичайні ситуації у людей похилого віку. Emerg Med Clin North Am 2006, 24: 443–448;

22. Понка Ж.Л., Велборн Ж.К., Щітка Б.Е .: Гострий біль у животі у пацієнтів похилого віку: аналіз 200 випадків. J Am Geriatr Soc. 1963, 11: 993–1007;

23. Американський коледж радіології: Критерії відповідності ACR: Біль у лівому нижньому квадранті. . Доступ 28 серпня 2014 року.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Внутрішньочеревний сепсис у літніх людей. Clin Infect Dis 2002, 35: 62–68;

25. Місце RJ, Сімманг CL: Дивертикулярна хвороба. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: 135–148;

26. Льюїс М.: Кровотеча дивертикул товстої кишки. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Гострий апендицит у літніх людей: фактори ризику перфорації. World J Emerg Surg 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Каувар Д.Р .: Геріатричний гострий живіт. Clin Geriatr Med 1993, 9: 547–58;

29. Гупта Х, Дюпюй Д: Надзвичайні ситуації на животі: чи щось змінилося? Surg Clin N Am 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109 (05) 70616-2;

30. Сторм-Дікерсон Т.Л., Хорратас, М.С .: Що ми дізналися за останні 20 років про апендицит у людей похилого віку? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Фрейнд HR, Рубінштейн Е: Апендицит у людей похилого віку: чи насправді це інакше? Am Surg 1984, 50: 573–576;

32. Макнамара Р.М .: Гострий біль у животі. Невідкладна допомога літньої людини. За редакцією: Sanders AB. Публікації Беверлі Краком, св. Луї; 1996: 219-243;

33. Розенталь Р.А., Андерсон Д.К .: Хірургія у літніх людей: спостереження за патофізіологією та лікуванням жовчнокам’яної хвороби. Exp Gerontol 1993, 28: 458–472;

34. Бедірлі А: Фактори, що впливають на ускладнення природного перебігу гострого холециститу. Гепатогастроентерологія 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Thompson J, Wilson SE: Гострий холецистит у людей похилого віку. Arch Arch, 1978, 113: 1149–1152;

36. Шуман В.П.: Низька чутливість сонографії та холесцинтиграфії при безрахуванні холециститу. Am J Roentgenol 1984, 142: 531–534.