Нова класифікація захворювань пародонту (2018); Деталь AMP

Чому нова класифікація корисна? Чому експерти домовились про систему постановки та оцінки для діагностики захворювань пародонту, яка, з одного боку, фіксує різний ступінь тяжкості захворювання, а з іншого боку також очікуваний прогрес? У контексті цієї статті слід вивчити передумови розвитку сучасних класифікацій запалення ясен та пародонту та, виходячи з конкретного випадку пацієнта, подати пропозиції щодо впровадження у повсякденну клінічну практику.

В рамках EuroPerio 9, 22 червня 2018 року в Амстердамі, нова класифікація захворювань пародонту та периімплантатів, яка очікувалась довгий час і обговорювалася заздалегідь, була представлена громадськості. Метою нової класифікації є врахування нових висновків, особливо щодо етіології та патогенезу захворювань пародонту, які були додані після Міжнародного семінару з класифікації захворювань та захворювань пародонту в 1999 р. [4], із вперше включенням захворювань на імплантацію.

Класифікація як матриця для діагностики

Будь-яке стоматологічне втручання повинно базуватися на чітко визначеному та відображеному діагнозі. Це базується насамперед на інформації, яка збирається в загальному анамнезі, в спеціальному стоматологічному, в сімейному та в соціальному анамнезі. Крім того, є дані клінічного обстеження, такі як екстра- та внутрішньоротові дані, стан зубів та пародонту з показниками гігієни та запалення та результати рентгенологічних досліджень, крім того, за певних обставин, результати лабораторних досліджень для подальшого уточнення мікробіології та активності окремих ферментів, таких як такі як матрична металопротеїназа 8 (aMMP-8).

Класифікація хвороб зараз представляє матрицю, так би мовити, за допомогою якої зібрану інформацію можна об'єднати в діагноз, який є максимально точним та індивідуалізованим. Цей індивідуалізований діагноз, у свою чергу, є передумовою для все більш наполегливої та індивідуалізованої терапії для кожного пацієнта. Оскільки захворювання пародонту часто мають хронічний перебіг, недостатньо лише один раз опрацювати та встановити діагноз. Навпаки, після окремих терапевтичних етапів та регулярного подальшого спостереження за випадком пацієнта, висновки повинні перевірятися та переоцінюватися у сенсі переоцінки. Тут завданням класифікаційної системи є можливість якомога точніше відобразити зміни, що відбуваються з часом.

Визначено вперше: клінічне здоров’я пародонту

Диференціація: здоров’я пародонта у цілому та відновлений періодонт

Пацієнт пародонту залишається пацієнтом пародонту на все життя

Якщо у пацієнта або зуба діагностовано стан «клінічне здоров’я пародонту», важливо стежити за диференціацією цього діагнозу з урахуванням конкретного анамнезу: пародонтоз - це хронічне захворювання, яке можна успішно контролювати за допомогою адекватної терапії, так що зуби можуть бути збережені в довгостроковій перспективі. У той час як пацієнт із гінгівітом може відновити статус ідеального здоров'я, пацієнт із пародонтозом залишається пацієнтом на періодонтит на все життя, який потребує підтримуючої терапії для запобігання рецидиву захворювання [11]. Навіть у пацієнта, у якого досягнута стабільна ситуація - яка відповідно до цієї класифікації класифікується як "клінічне здоров'я пародонту в умовах скороченого пародонту" - існує постійно вищий ризик відновлення прогресування захворювання, ніж у людини без попередньої хвороби пародонту або у випадку гінгівіту.

Для спілкування з пацієнтом слід позитивно оцінити, що в сенсі концепції салютогенезу успішне лікування також можна охарактеризувати як стан здоров'я [3]. Однак змінений профіль ризику внаслідок попередньої хвороби все одно повинен враховуватися в інформації про пацієнта. Якщо значення зондуючої кровотечі у пацієнта пародонту терапевтично не нижче порогового значення 10%, але спостерігається значне зниження BoP-позитивних ділянок, то стабільність пародонта більше не використовується, а лише ремісія як вираз часткового контролю захворювання [5].

Інгікований нальотом гінгівіт

Чому індекс BoP для діагностики?

Тиск зондування, що відповідає вантажу вагою ≥ 25 г, призводить до хибнопозитивних результатів [23,28]; тому рекомендується калібрування перевіряючого або використання градуйованих зондів.

При інтерпретації значень BoP необхідно враховувати, що реакція кровотечі після ретельного зондування залежить від різних факторів, пов’язаних з пацієнтом: Реакція кровотечі при розвитку гінгівіту зменшується при курінні [41]. Ліки з антикоагулянтами, навпаки, посилюють реакцію кровотечі [43]. Щоб оцінити випадок захворювання та оцінити поширеність захворювань пародонту, було показано, що більш точні результати досягаються при огляді всього зубного ряду, ніж при дослідженні окремих вказівних зубів, особливо для діагностики пародонтиту [33,46,47]. Тому цей метод слід також послідовно використовувати для діагностики гінгівіту.

Аналогічно опису стану клінічного здоров’я пародонту, знову розрізняють діагноз, пов’язаний із конкретним місцем або зубом («місце гінгівіту»), та діагнозом на рівні пацієнта («випадок гінгівіту», [49]). Пацієнт має локалізований гінгівіт, якщо позитивний результат кровотечі (BoP +) реєструється на рівні більше 10 і максимум 30% точок вимірювання; Генералізований гінгівіт присутній у понад 30% точок вимірювання позитивних показників. Глибина зондування, як правило, може становити максимум 3 мм (табл. 1а). Як і в клінічному здоров'ї пародонту, розрізняють гінгівіт на цілому та зменшений пародонт (табл. 1b, в).

Отже, нинішня класифікація передбачає дуже диференційований опис пародонтологічних діагнозів: У пацієнта зі здоров’ям пародонту гінгівіт може спочатку розвинутися на інтактному пародонті, який є повністю оборотним. На основі цього гінгівіту може розвинутися пародонтоз із втратою прихильності. Потім здоровий пародонтозний пацієнт став «пародонтологічним пацієнтом» через проміжну стадію «хворий на гінгівіт». Залежно від успіху або невдалої терапії пародонту, цей пацієнт пародонту досягає стану здоров’я пародонта (= стабільний випадок) або стану з ділянками запалення ясен (= «гінгівіт із зменшеним пародонтом»), або він залишається пацієнтом пародонта (= нестабільний випадок із повторюваними нападами хвороби) [12].

Не викликаний нальотом гінгівіт

Як і в класифікації 1999 року [21], гінгівіт, спричинений бляшками, протиставляється ряду дуже різнорідних клінічних картин, в яких можуть спостерігатися зміни ясен без індукування біоплівки [22]. Основні зміни можна побачити в адаптації номенклатури до діагностичних кодів МКБ (= Міжнародна статистична класифікація хвороб та пов'язані з цим проблеми зі здоров'ям). Клінічна важливість для розгляду узагальнених клінічних картин базується на тому, що існує низка серйозних патологій, які часто вперше помічаються через оральні симптоми, і їх не слід ігнорувати стоматологічною командою. Для отримання більш детальної інформації в цьому контексті необхідно зробити посилання на відповідну літературу (огляд, наприклад, у Holmstrup et al. [22]).

Захворювання пародонту

Пародонтит визначається як захворювання, при якому втрата тканин пародонту відбувається внаслідок запалення, спричиненого мікробами та модульованого чинниками-господарями, що може бути зафіксовано як втрата клінічної прив’язаності (CAL) при зондуванні [46]. Той факт, що пародонтоз - це хвороба, яка починається в різних вікових групах і демонструє різне прогресування захворювання, давно відомий. Ці характеристики дотепер послужили основою для формулювання різних діагнозів: Всесвітній семінар з клінічної пародонтології у 1989 р. Згрупований у допубертатний, локалізований та генералізований неповнолітніх, дорослих та швидко прогресуючих пародонтитів [10]. У європейському консенсусному документі від 1993 р. Є спрощення раннього початку та пародонтиту у дорослих [24]. Сучасна класифікація була розділена на хронічний та агресивний пародонтит, кожен у локалізованій та генералізованій формі, на некротизуючі захворювання пародонту, абсцеси пародонту та захворювання пародонту як прояви системних захворювань [28, 30,31].

Останніми роками слабкі місця в існуючій класифікації стають все більш очевидними, зокрема завдяки недавнім висновкам про етіологію та патогенез. Критикували, що такі фактори, як вплив віку пацієнта, звички куріння та системні захворювання, не включені в діагноз, що між ними діагнози перекриваються і відсутні чіткі, патобіологічно обґрунтовані відмінності між окремими клінічними картинами [1].

Система для диференційованої діагностики пародонтозу

Для характеристики випадку пацієнта як періодонтиту в новій класифікації наведено три етапи:

ідентифікація пацієнта як хворого пародонтом,
визначення конкретної форми пародонтозу та
опис клінічної картини та факторів, що впливають на терапію, прогноз та потенційний вплив на системне здоров'я [46].

Діагноз «пародонтит» ставлять, якщо спостерігається проксимальна клінічна втрата прикріплення принаймні у 2 сусідніх зубах або втрата щічної або оральної клінічної прив’язки ≥ 3 мм при глибині зондування ≥ 3 мм. Причинами, які слід виключити, є травматичні рецесії ясен, карієс кореня, клінічна втрата прикріплення дистально до 2-х молярів у зв'язку із затриманими 3-ма молярами або після хірургічного видалення 3-х молярів, свищі від уражень ендодонта через періодонт або вертикальні переломи коренів [40].

Зараз випадки пародонтозу поділяються на діагнози: пародонтит, некротизуючий пародонтит та пародонтит як безпосередній прояв системних захворювань на основі патофізіологічних критеріїв [46]. Діагноз "агресивний пародонтит" відмовляється на підставі того, що існуюче визначення є надто широким, і тому чітке розмежування від менш прогресивних форм неможливе і що надто мало даних про особливості на початку та прогресуванні захворювання та в різних географічних регіонах [ 16].

“Постановка та оцінка” як основна

Тяжкість впливає на складність лікування. Хоча стадії I та II (початковий та середній періодонтит) можна добре контролювати за допомогою нехірургічної протиінфекційної терапії з адекватною комплаєнтною підтримкою пацієнтів та структурованою підтримуючою терапією (UPT), захворювання на стадії III (важкий пародонтит) зазвичай вимагає більшого, часто більш складного, також пародонтальні хірургічні втручання. На IV стадії (запущений пародонтит) складної реабілітації не уникнути через наявну втрату зубів (більше 5 зубів) з обмеженою жувальною функцією.

Нова класифікація визначає некротизуючий пародонтит (див. Нижче) та пародонтит як безпосередній прояв деяких системних захворювань як диференціальний діагноз пародонтозу [40]. Останні, такі як синдром Дауна та синдром Папійона-Лефевра, слід систематизувати, використовуючи діагностичні коди МКБ [2].

Гострі ураження пародонту

На додаток до нової систематизації діагнозу «пародонтит», кілька захворювань об’єднані у групу так званих гострих уражень пародонту. Вони мають спільне, що вони, як правило, супроводжуються швидко прогресуючим руйнуванням пародонта та болем, так що пацієнти часто звертаються до практики для гострого лікування.

Клінічно некротизуючі захворювання пародонту характеризуються вираженою ясенною кровотечею, некрозами і виразками міжзубних сосочків та болем. Також можуть виникати галітоз, утворення псевдомембран, регіонарна лімфаденопатія та лихоманка. Залежно від ступеня поширення розрізняють некротизуючий гінгівіт, який обмежений ясенними структурами, некротизуючий пародонтит з додатковою швидкою втратою кісткової тканини та некротизуючий стоматит, який поширюється на слизову оболонку альвеол і характеризується відкритими ділянками кістки та секвеструванням [19 ]. Некротизуючий пародонтит класифікується як періодонтит (див. Вище). Причинним фактором усіх некротизуючих захворювань пародонту є типова біоплівка, в якій спірохети регулярно виявляються поряд з іншими патогенними видами пародонту [14]. Ще одне спільне у них - сильно знижений імунний захист, наприклад через ВІЛ-інфекцію, СНІД (синдром набутого імунодефіциту) або через недоїдання або екстремальні стресові ситуації.

Пародонтальні абсцеси також зараховуються до числа гострих уражень пародонту. Це локалізоване скупчення гною в пародонтальній кишені з вираженим розпадом тканин [19], як правило, у зв’язку з великою глибиною зондування, позитивним індексом BoP та рухливістю зубів. У пацієнтів з пародонтозом абсцеси можуть виникати внаслідок недолікованого пародонтиту, як гострий рецидив у так званих рефрактерних випадках та під час підтримуючої терапії (УПТ). Формування абсцесу під час підтримуючої терапії є поширеною причиною втрати зубів [36,44]. Крім того, абсцеси можна побачити після стоматологічного втручання, наприклад, після лущення через вивих зубного каменю та конкрементів у глибині пародонтальної кишені або через неадекватну апаратуру з корональним закриттям кишені із залишком зубного каменю в глибині, після пародонтальної хірургії, якщо інфекція з недостатнім закриттям рани викликається інтродукованим чужорідним матеріалом (мембрана, матеріал-замінник кісток) та системним антибіозом без супутнього механічного піддесневого оброблення.

Пародонтальні абсцеси у пацієнтів без пародонтиту слід диференціювати від диференціального діагнозу: Причинами цього можуть бути сторонні тіла (зубна нитка, ортодонтичні засоби, такі як еластичні стрічки, ретракційні нитки, залишки гумової дамби або відбиткового матеріалу), ятрогенні перфорації, переломи коренів або комбіновані ендо-періодичні ураження.

Застосування чинної класифікації у випадку пацієнта

Для уточнення, нові критерії слід нарешті застосувати до конкретного клінічного випадку (рис. 1–3). Це 25-річний пацієнт, який представився за направленням від свого сімейного стоматолога і повідомив про посилення болю при відкусі та набряк ясен у передній частині нижньої щелепи, що росла днями. Загальний медичний анамнез нормальний, пацієнт - некурящий. Внутрішньоротово спостерігається ніжний набряк вестибулярного відділу в районі 41/42, масивні відкладення зубного каменю язично на нижніх передніх зубах і вестибулярно у верхніх молярах, гній, що стікає з борозен зубів 31 - 43. Окремі зуби виявляють патологічну рухливість (42/ступінь III, 41/II, 31/I, 32/I), якщо тест теплової життєздатності позитивний.

На основі клінічних та рентгенологічних даних можна сформулювати наступні діагнози:

Пародонтальний абсцес в регіонах 42 і 41 в результаті раніше не лікуваного пародонтиту
Пародонтит (III стадія, генералізований; ступінь С - швидке прогресування)

Постановка випливає з клінічних та рентгенологічних показників, оскільки кілька зубів мають глибину зондування більше 6 мм та вертикальну втрату кісткової тканини (рис. 2 та 3; див. Таблицю 2). Що стосується класифікації, то немає прямих доказів втрати кріплення більше 2 мм за останні 5 років, оскільки немає даних минулого. Однак коефіцієнт відсотка втрати кісткової маси та віку досягає значення більше 1,0 на декількох зубах. Незважаючи на велику кількість наявної біоплівки, вже відбулася періодонтальна деструкція значно перевищує ступінь, який можна очікувати для 25-річного пацієнта. Пацієнт також опиняється на стадії швидкого прогресування захворювання (див. Табл. 3).

На основі цих діагнозів можна скласти планування лікування та прогностичну оцінку. Пародонтозний абсцес вимагає гострого лікування перед початком систематичної терапії пародонту. Захворювання на III стадії (важкий пародонтит) вимагає складних, можливо хірургічних пародонтологічних втручань на додаток до механічної протиінфекційної терапії. Передбачуване швидке прогресування (ступінь С) вказує на можливі проблеми під час терапії та підвищений ризик рецидивів та подальшої втрати прихильності в майбутньому. Ці фактори необхідно враховувати при консультуванні пацієнтів та при індивідуальній терапії, щоб вибрати варіанти терапії, що мають найбільші докази успішності лікування, та організацію підтримуючої терапії.