Нові гормональні контрацептиви переваги, ризики та обмеження - Galenus Magazine
З часу введення перших протизаплідних таблеток у 1960-х роках багато гормональних препаратів розроблено для запобігання незапланованої вагітності. Пероральні контрацептиви залишаються одними з найбільш широко використовуваних, з тенденцією до розширених або пролонгованих доз. Інші типи контрацептивів, такі як щотижневі імплантати або пластири з низьким вмістом гормонів, набувають популярності завдяки важливим перевагам. Однак, хоча за останні десятиліття гормональні контрацептиви значно розвинулися, вони все ще залишаються перешкодами для ефективної та безпечної контрацепції для всіх жінок дітородного віку.
зміст
Вступ
Розвиток гормональної контрацепції має історію близько шести десятиліть, якщо взяти за відправну точку затвердження першої контрацептивної таблетки з местранолом та норетиндроном (Enovid) у 1960 р. За цей відносно короткий період відбулися значні зміни в ландшафті контрацептивної медицини., як зазначає Курт Т. Барнхарт [1].
Намагаючись створити нові вдосконалені формули контрацепції, дослідники краще зрозуміли, як працюють системи, що беруть участь у секреції жіночих репродуктивних гормонів. "Розвиток гормональної контрацепції суттєво сприяло розумінню фізіології гіпоталамо-гіпофізарної осі та менструального циклу. (...) Наука робила основу між вивченням механізму дії контрацептивів та зосередженням уваги на ефективності, безпеці та прийнятності », - зазначає Барнхарт [1].
В даний час гормональна контрацепція доступна у формі таблеток, внутрішньоматкових пристроїв (ВМС), імплантатів, ін’єкцій, пластирів та вагінальних кілець.
Дослідження "Світове використання контрацептивів 2019", проведене в 195 країнах, дає вичерпну картину ступеня використання різних методів контрацепції у всьому світі, включаючи гормональні засоби контрацепції. Так, серед усіх видів контрацепції, що застосовується, внутрішньоматкові пристрої мають 17%, майже 160 млн. Споживачів, протизаплідні таблетки 16%, понад 150 млн. Споживачів, ін’єкційні гормональні препарати 8%, 74 млн. Споживачів, та імплантанти, лише 2%, з 23 мільйонами користувачів [2].
Оральні контрацептиви
Понад 20% жінок дітородного віку в 27 країнах вживають протизаплідні таблетки, з найбільшим поширенням у європейських країнах [2]. Висока ефективність, простота використання та наявність широкого спектру типів оральних контрацептивів є основними причинами такої популярності. Ми говоримо, з одного боку, про можливість вибору між комбінованою сумішшю (комбіновані гормональні контрацептиви - HCC) та такою, що містить лише прогестин. З іншого боку, існує варіант однофазних контрацептивів або багатофазних контрацептивів.
Класичний режим 21/7 (з 21 діючою таблеткою та сім днів без лікування) в даний час доповнюється іншими схемами, наприклад, 24/4 (24 діючі таблетки та чотири дні без лікування), розширений - 84/7 (з 84 активних таблеток і сім днів без лікування) або безперервний - 365 днів. Ці схеми дозволяють обирати частоту менструацій та адаптувати схему контрацепції відповідно до особливостей кожного пацієнта. До них додаються екстрені контрацептиви, такі як левоноргестрел, і класифікація пероральних гормональних контрацептивів може продовжуватися залежно від інших факторів, таких як доза етинілестрадіолу або тип прогестагену.
Комбіновані контрацептиви
Комбіновані гормональні контрацептиви (ГКК) також є найпоширенішими завдяки своїй ефективності, але також завдяки додатковим сприятливим ефектам. Ефективність HCC становить від 91% до понад 99%, безпосередньо під впливом суворості використання [3].
Що стосується додаткових сприятливих ефектів, то у користувачів комбінованих таблеток може спостерігатися, серед іншого: купірування передменструального синдрому та дисменореї, регуляція менструального циклу, зменшення менорагії (із зменшенням супутньої анемії), ослаблення ендометріозу, зниження ризику раку яєчників, ендометрія та колоректального раку гірсутизм, спричинений синдромом полікістозу яєчників [3].
Однак комбіновані контрацептиви не позбавлені побічних ефектів та ризиків. HCC може мати, як правило, помірні та помірні побічні ефекти, такі як нерегулярні кровотечі, нудота, здуття живота, болючість грудей, головний біль, депресія. Однак найбільш побоюються побічні ефекти стосуються підвищеного ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ), серцевих подій, а також можливого сприяння розвитку таких видів раку, як рак молочної залози та шийки матки [3].
Однофазний проти багатофазного
Однофазні контрацептиви, які містять однакові дози гормонів у всіх діючих таблетках у блістері лікарського засобу, мають високий профіль безпеки і вивчались протягом тривалого часу. Вони прості у використанні та надзвичайно корисні, особливо при започаткуванні оральної контрацепції. Постійні і послідовні дози гормонів забезпечують хороший захист від небажаної вагітності. Крім того, проведені дослідження не виявили їх неповноцінності щодо багатофазних контрацептивів [3].
Багатофазні контрацептиви (з двофазними, трифазними та чотирифазними формулами), серед яких трифазні є одними з найбільш використовуваних, були створені з метою усунення певних побічних ефектів, характерних для гормональної терапії, а також нерегулярних кровотеч. Цей тип HCC імітує щомісячні коливання секреції статевих гормонів і має основною перевагою зменшення кількості естрогену, що вводиться протягом циклу. Хоча трифазні та чотирифазні формули продовжують залишатися досить популярними в деяких країнах, попередні дослідження не дали послідовних і чітких доказів кращого контролю циклу або зменшення побічних ефектів класичного HCC. І їх ефективність схожа на ефективність однофазних формул [4].
Як слабкі сторони, багатофазні HCC вимагають підвищеної уваги, щоб чітко дотримуватися послідовного порядку, в якому слід приймати таблетки. Існує також занепокоєння, що зміна циклу доз гормонів може погіршити деякі симптоми у жінок з певною сприйнятливістю (наприклад, у тих, у кого важкий передменструальний синдром або передменструальний дисфоричний розлад) [3].
Пероральні контрацептиви з прогестинами
Пероральні контрацептиви з похідними прогестерону, тому без естрогенного компонента, які також називають міні-таблетками, можуть бути більш безпечним варіантом для деяких пацієнтів, таких як ті, хто годує груддю (рідше заважає грудному вигодовуванню), і для жінок, що перебувають у групі ризику. підвищений тромбоз та протипоказання до терапії естрогенами [5]. Поширеними побічними ефектами є нерегулярні кровотечі (частіше, ніж у комбінованих таблеток), кісти яєчників, головний біль, болючість грудей, вугрі, збільшення ваги, депресія. Також є трохи підвищений ризик настання позаматкової вагітності.
Контрацептиви LARC
Однією з сучасних тенденцій є вибір оборотних методів контрацепції тривалої дії (контрацептиви LARC), таких як внутрішньоматкові пристрої або імплантати, які не вимагають постійних зусиль пацієнтів для ефективного використання. За даними дослідження 2012 року, в якому взяли участь понад 7400 учасників, LARC є в 20 разів ефективнішими, ніж протизаплідні таблетки, пластирі та вагінальні кільця. Таким чином, показники відмов у запобіганні вагітності у жінок, які використовують оральні контрацептиви, протизаплідні таблетки або вагінальні кільця, виявляються в 17-20 разів вищими, ніж показники, що застосовують методи LARC [6].
Гормональна ВМС
Внутрішньоматкові пристрої, що вивільняють левоноргестрел (СПГ-ВМС), працюють довго (від трьох до п’яти років) і є оборотним методом контрацепції та можуть застосовуватися жінками будь-якого віку, включаючи підлітків, багатородових або нерожаючих, згідно з CDC. Однак ця ВМС не є методом першого ряду для молодих жінок, які ніколи не були вагітними [7]. Рівень невдач низький: приблизно дві з 1000 жінок, які правильно вживають 20 мкг СПГ/24-годинну внутрішньоматкову спіраль, можуть завагітніти протягом першого року використання [7]. Побічні ефекти є більш допустимими та менш вірогідними, ніж при застосуванні інших контрацептивів, таких як пероральні або ін’єкційні препарати, оскільки механізм дії пристрою в основному місцевий. Тому такі важливі ризики, як венозна тромбоемболія, не сприяють застосуванню СПГ-СПГ [8].
Однак у деяких жінок можуть спостерігатися симптоми, характерні для гормональної терапії. Більшість жінок, які використовують ВМС СПГ, продовжують овуляцію, але менструальні кровотечі зменшуються через вплив левоноргестрелу на ендометрій. Схоже, цей пристрій не впливає на мінеральну щільність кісток і не збільшує ризик переломів [9]. Загалом, протипоказання до введення ВМС СПГ стосуються існування таких захворювань, як запальні захворювання органів малого тазу, цервіцити, дисплазія шийки матки, аномалії матки, незрозумілі аномальні вагінальні кровотечі, активні захворювання печінки, прогестеронозалежний рак тощо [7]. Категорія недоліків включає необхідність викликати спеціалізований персонал для введення пристрою, а також для моніторингу після введення, ризик перфорації матки (близько 1,4 випадків на 1000 введень), а також ризик вигнання пристрою.
Гормональні імплантати
Контрацептивні імплантати, які вивільняють етоногестрел підшкірно, в даний час використовують лише 2% жінок дітородного віку. Їх оптимальний період дії оцінюється у три роки з можливими відмінностями у випадку людей із надмірною вагою [10]. Головною перевагою контрацептивного імплантату є його ефективність: рівень вагітності становить лише 0,05% [9]. Протипоказання до імплантації включають тромбоз в анамнезі, рак молочної залози або статевих органів, важкі захворювання печінки, кровотечі невідомої причини. Запобіжні заходи та ретельний моніторинг потрібні пацієнтам із цукровим діабетом, епілепсією, туберкульозом, високим кров’яним тиском, надмірною вагою, хлоазмою тощо. [10].
Встановлення контрацептивного імплантату зазвичай призводить до зміни характеру менструальних кровотеч або аменореєю, або менш частою кровотечею, або збільшенням частоти та тривалості кровотечі. Інші побічні ефекти включають шлунково-кишкові проблеми, головні болі, біль у грудях, вагініт, погіршення прищів. Сучасні дані не вказують на кореляцію між контрацептивними імплантатами та змінами мінеральної щільності кісток. [9] Венозний тромбоз є потенційним серйозним побічним ефектом контрацептивних імплантатів, але, будучи лише гестагеновим контрацептивом, цей ризик нижчий, ніж при комбінованих контрацептивах. [10].
Ін’єкції контрацепції
Контрацептивні пластирі
Трансдермальні пластирі застосовуються рідко, але, як правило, зростають переваги жінок. Доступні як комбіновані формули, вони вимагають тижневої зміни протягом 21 дня. Механізм дії, ефективність, запобіжні заходи та протипоказання подібні до комбінованих оральних контрацептивів. Так само побічні ефекти, до яких додаються будь-які алергічні реакції місцево.
Простота використання, ефективність завдяки постійній дозі трансдермально вивільнених гормонів, здатності в будь-який час знімати пластир і швидко повертатися до фертильності є незаперечними перевагами. Крім того, добові дози контрацептивного пластиру наступного покоління наближались до доз протизаплідних таблеток. Це також стосується нового пластиру, затвердженого в лютому цього року FDA, який випускає 30 мкг етинілестрадіолу та 120 мкг левоноргестрелу щодня.
Слабкі сторони включають ризик лущення пластиру або недостатньої адгезії, місцеве подразнення, протипоказання для використання при деяких шкірних захворюваннях, нижчу ефективність у жінок із надмірною вагою, але також менше корисних ефектів протизаплідних засобів, ніж у випадку протизаплідних таблеток.
Піхвові кільця
Вагінальні кільця також є комбінованими контрацептивами, але вони мають характеристики, які можуть бути рекомендовані певним категоріям пацієнтів, наприклад, пацієнтам із порушеннями всмоктування через хронічні кишкові захворювання, а також підліткам. При правильному застосуванні вони особливо ефективні (вони мають захист, подібний до оральних контрацептивів), швидко зворотні та мають менш виражені побічні ефекти, ніж інші комбіновані контрацептиви, такі як таблетки. Основною перевагою пристрою є низькі дози синтетичних гормонів, які він виділяє місцево за 24 години (0,120 мг етоногестрелу та 0,015 мг етинілестрадіолу).
Однак вагінальне кільце може спричинити побічні ефекти, загальні для комбінованої контрацептивної терапії, а також місцеві реакції, такі як вагінальний дискомфорт, вагінальні виділення, подразнення та інфікування з боку піхви або шийки матки (включаючи подразнення та дискомфорт партнера). Для ефективності його не слід видаляти більше трьох годин, а повторне введення нового вагінального кільця після тижня перерви потрібно кожного разу в той самий день тижня та приблизно в той же час.
Питання ризику ВТЕ
Сучасні формули з низькими дозами похідних естрогену, а також встановлення запобіжних заходів та протипоказань у жінок, що зазнали ризику, зменшили цей ризик, але не усунули. Ризик венозного тромбозу комбінованих контрацептивів варіюється, залежно від типу міститься гестагену, від 5 до 12 випадків на 10000 жінок на рік. Для порівняння, у жінок, які не застосовують комбіновану контрацепцію, частота випадків становить два випадки на 10 000 жінок [12]. Найнижча частота тромботичних явищ спостерігається у формулах з левоноргестрелом, норгестиматом та норетистероном, а найвища - у гестодену, дезогестрелу та дроспіренону.
Питання про обмеження
Хоча вони мають високий ступінь безпеки, гормональні контрацептиви накладають обмеження та протипоказання у певних медичних ситуаціях. Для пацієнтів старше 35 років - курці щонайменше 15 сигарет на день з множинними серцево-судинними факторами ризику, високим кров’яним тиском, порушеннями згортання крові, ВТЕ в анамнезі, раком молочної залози або статевих органів, важкими захворюваннями печінки, мігрень з аурою, цукровий діабет старше 20 років тощо. ризики гормональної контрацепції можуть перевищувати користь [3].
З іншого боку, існують обмеження для жінок з ІМТ вище норми. Окрім занепокоєння щодо впливу надмірної ваги на ефективність контрацептивів, також вводяться обмеження, як у випадку з ожирінням пацієнтів у перименопаузі, у яких ризик ВТЕ вдвічі вищий, ніж у тих, хто не страждає ожирінням.
Перспективи
Протизаплідні засоби на основі гормонів продовжують відігравати ключову роль у запобіганні вагітності. Їх ефективність досягла найвищих рівнів, а критерій безпеки покращується майже з кожним новим контрацептивним засобом.
В даний час ми працюємо над щомісячними протизаплідними таблетками, які вже були протестовані на тваринах дослідниками університету MIT. На основі системи зоряних капсул, яка може залишатися в шлунково-кишковому тракті протягом декількох тижнів, прототип зміг вивільнити постійні дози левоноргестрелу, подібні до щоденних контрацептивів. Ще одна довгоочікувана контрацепція - для чоловіків, і тестуються як таблетки, так і гормонні гелі та ін’єкції.
Тим часом дотримання запобіжних заходів та протипоказань, встановлених спеціалізованими форумами, а також належне консультування всіх пацієнток, які хочуть запобігти вагітності, залишаються суттю сучасної контрацептивної медицини.