Нові можливості в лікуванні інфантильної гемангіоми пропранололом С.
Стаття медичний експерт
Дитяча гемангіома (ІГ) - поширена доброякісна судинна пухлина, яка зустрічається переважно у недоношених дітей та немовлят, з локалізацією переважно на голові та шиї. За даними різних авторів, захворюваність у доношених дітей становить від 1,1-2,6% до 10-12%. Дитяча гемангіома визначається при народженні або незабаром після цього. Особливістю інфантильної гемангіоми є можливість швидкого зростання в перші тижні та місяці життя з утворенням грубого косметичного дефекту та порушенням життєво важливих функцій.
Гемангіоми є однією з великої групи судинних аномалій. Під час вивчення цієї патології було розроблено багато різних класифікацій. Ця робота базується на міжнародно визнаній практиці класифікації, запропонованої Міжнародним товариством з вивчення судинних аномалій (ISSVA), згідно з якою всі судинні аномалії слід розподілити на судинні пухлини та судинні вади розвитку (вроджені аномалії).
Дитяча гемангіома - найпоширеніша судинна пухлина. Вроджені гемангіоми (ГГ) подібні до інфантильних гемангіом. Їх відмітною ознакою є максимальний внутрішньоутробний ріст пухлини, який часто досягає великих розмірів при народженні і може мати вогнища некрозу як прояв спонтанного регресу, який вже розпочався.
До слід віднести судинні пухлини, рідко зустрічаються "кущаста" ангіома і капошиформние гемангіо, вони можуть бути пов'язані із споживанням тромбоцитопенії (синдром Каса - Баха - Меррітта).
Судинні вади розвитку зазвичай не видно при народженні або маскуються на гемангіому. Для них не характерні ні спонтанна регресія, ні швидке зростання. Підвищена травма можлива в періоди фізіологічного розтягування.
У своєму розвитку інфантильна гемангіома проходить чотири фази. Перша фаза (швидка проліферація) характеризується швидким зростанням, потім ріст пухлини сповільнюється і починається фаза повільної проліферації. Під час фази стабілізації пухлина не росте, але під час фази інволюції вона зазнає зворотного розвитку.
У більшості пацієнтів фаза швидкої проліферації триває від 1 до 4 місяців, фаза повільної проліферації - до 6 місяців, до року - фаза стабілізації та через рік - фаза інволюції.
Патологічний ріст ендотеліальних клітин відіграє ключову роль у патогенезі дитячої гемангіоми. В процесі ембріогенезу з мезодерми утворюються кровоносні судини та клітини крові. Під впливом специфічних активаторів ангіогенезу гемангіобласти диференціюються на мезодерму та нерівномірну конденсацію, утворює ангіогенні групи: Ендотеліальні клітини утворюють клітини зовнішньої ангіогенної смуги, а еритроцити - зсередини.
Дитяча гемангіома походить від гемангіобластів. Клітини гемангіоми експресують маркери для гемопоетичних та ендотеліальних клітин. Надалі диференційована ангіогенна група перетворюється на первинну судинну трубку (васкулогенез), потім розвиваються вже сформовані судинні труби, і вони зливаються в замкнуту судинну мережу (ангіогенез). Нормальний ангіогенез повністю закінчується при народженні і відновлюється лише в періоди бурхливого зростання, при деяких захворюваннях та станах (ішемія, травма) як компенсаторна реакція, а також при різних патологічних станах (наприклад, пухлини).
Регуляція ангіогенезу - це складний багатофакторний процес, але в якості основних регуляторів можна виділити два фактори: VEGF - фактор росту судинного ендотелію, який залежить від фази, і FRF - фактор росту фібробластів, який швидко збільшує фазу проліферації та зменшує потім повністю зникає фази стабілізації та інволюції.
У 85-90% випадків інфантильні гемангіоми зазнають спонтанної регресії до настання шкільного віку, тоді як у фазі інволюції онкомаркери визначаються маркерами апоптозу. Механізм виникнення редукції інфантильної гемангіоми не ясний. Відомо, що їх зменшення пов'язане зі збільшенням кількості тучних клітин і п'ятикратним збільшенням кількості апоптотичних клітин, третину яких складають ендотеліальні клітини.
У 10-15% випадків інфантильної гемангіоми потрібно втручання в фазу проліферації, що загрожує життю, через локалізацію (дихальні шляхи), місцеві ускладнення (виразки та крововиливи), грубий косметичний дефект та психологічну травму.
Дотепер терапія інфантильної гемангіоми була досить стандартизованою - досить тривалий і у високих дозах застосовували глюкокортикоїди (преднізолон або метилпреднізолон). При неефективності гормональної терапії був призначений препарат другої лінії - інтерферон, а при його неефективності - вінкристин.
Глюкокортикоїди особливо ефективні у фазі ранньої проліферації при високому рівні VEGF, який є основною мішенню для стероїдів. Вони пригнічують ріст пухлини і зменшують її розміри. Частота стабілізації та неповної ремісії досягає 30-60% з першими ознаками поліпшення лише на 2-3-му тижні. Пероральний преднізолон зазвичай дають у дозі 5 мг/кг протягом 6 - 9 тижнів, потім у дозі 2 - 3 мг/кг протягом наступних 4 тижнів, чергуючи з прийомом протягом наступних 6 тижнів. Стероїди з таким режимом дозування слід відміняти поступово, щоб уникнути надниркового кризу та поновлення зростання гемангіом.
Інтерферон альфа-2а або 2b (1х10 6 - Ж10 6 од./М2) індукує ранню інволюцію великих гемангіом, блокуючи міграцію ендотеліальних клітин і гладкої мускулатури та фібробластів, зменшуючи вироблення колагену та фактора росту основних фібробластів із перші ознаки регресу через 2-12 тижнів. Лікування.
Ефективність вінкристину близька до 100% при дозуванні 0,05-1 мг/м 2 один раз на тиждень з початковими ознаками інволюції через 3 тижні лікування.
Однак при використанні стандартних препаратів часто виникають серйозні побічні ефекти. При лікуванні преднізолону - катаракта, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, цукровий діабет, стеатоз печінки; інтерферон - лихоманка, міалгія, лейкопенія, гемолітична анемія, пульмоніт, інтерстиціальний нефрит; вінкристин - запор, біль у нижній щелепі, периферична нейропатія, мієлотоксичність.
Альтернативними методами лікування гемангіоми у дітей є лазерна хірургія, склерозанти та емболізуючі речовини, кріодеструкція, хірургічне втручання або їх різні комбінації. Однак у цих випадках не завжди вдається досягти бажаного результату.
Тому нова інформація про перспективний засіб для фармакотерапії судинної гіперплазії - пропранолол, який здавна був відомий як антигіпертензивний препарат, представляла великий інтерес.
Пропранолол - це неселективний бета-блокатор з антиангінальним, гіпотензивним та антиаритмічним ефектом. Неселективна бета-адренергічна блокада, вона має негативні хронотропні, дромо-, BATM та інотропні ефекти (частота серцевих скорочень сповільнюється, гальмує провідність та збудливість та зменшує скоротливість міокарда).
Пропранолол протягом багатьох років застосовується не тільки у дорослих для лікування гіпертонії, але і у дітей із вадами серця для корекції вроджених вад серця та аритмій. Під час лікування серцевої патології у дітей співробітники лікарні Бордо (Франція) на чолі з доктором С. Леу-Лабрезе виявили, що пропранолол може пригнічувати ріст і викликати регрес при гемангіомах. У дитини з поєднаною патологією - обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією та стійкою назальною гемангіомою, на наступний день після початку лікування пропанолом пухлина відзначається, що вона стає м’якшою та темнішою.
Доза кортикостероїдів, які з невеликим успіхом використовувались для лікування гемангіоми, була зменшена, але пухлина продовжувала зменшуватися. Після припинення лікування кортикостероїдами ріст гемангіоми не відновився, і її поверхня стала абсолютно рівною до 14-го місяця. Життя дитини.
Друге спостереження в тій же лікарні було зроблено у дитини з поверхневою дитячою капілярною гемангіомою, розташованою з правого боку голови, яка не дозволяла відкрити праве око. Незважаючи на лікування кортикостероїдами, пухлина продовжувала рости. Крім того, МРТ виявила наявність внутрішньосуглобових структур, які викликають здавлення трахеї та стравоходу. УЗД, зроблене пацієнтові, показало збільшення серцевого викиду, у зв’язку з чим лікування пропранололом розпочато у дозі 2 мг/кг/добу. Через сім днів дитина змогла відкрити праве око і утворення біля привушної залози значно зменшилось. Лікування преднізолоном було припинено на 4 місяці. У житті дитини рецидив росту не відбувся. У 9-му місяці. Праве око було задовільно відкрито і серйозних порушень зору не було.
Після письмової інформованої згоди батьків пропранолол вводили ще дев’ятьом дітям з важкою або понівеченою гемангіомою волосся. У всіх пацієнтів через 24 години після початку лікування спостерігалася зміна кольору з гемангіомами від інтенсивного червоного до фіолетового та помітним пом’якшенням ураження. Після цього гемангіоми продовжували зменшуватися, поки вони не стали майже плоскими, із залишковими шкірними телеангіектазіями. Про системні побічні ефекти не повідомлялося.
Співробітники Дитячої клінічної лікарні в Цюріху (Швейцарія) провели ретроспективний аналіз даних про ефективність пропранололу як першої лінії лікування судинної гіперплазії, а також про його вплив на гемодинаміку. Оцінку проводили у однорідної групи дітей з проблемною проліферативною гемангіомою проти лікування пропранололом (2 мг/кг/добу). Проблемні гемангіоми були визначені як гемангіоми, які, якщо їх не лікувати, неминуче призводять до функціональних або косметичних дефектів. У дослідження були включені пацієнти віком до 9 місяців, які пройшли повне 2-денне внутрішньолікарняне обстеження за умови відсутності попередньої терапії кортикостероїдами. Батьки пацієнтів повинні були дати згоду на використання препарату в непрямих цілях. На додаток до лікування пропранололом, не проводилось жодної альтернативної або допоміжної терапії (двоє немовлят раніше отримували лазерне лікування без успіху - їх пухлини продовжували збільшуватися).
У двох із 14 пацієнтів, які проходили лікування, через 8 тижнів після припинення лікування спостерігалося незначне відростання та затемнення гіперплазії. Цим пацієнтам було призначено пропранолол через 11 та 8,5 місяців. Відповідно з позитивним результатом. Очевидно, рецидиви траплялись приблизно в 20-40% випадків. Слід зазначити, що неодноразовий ріст гемангіом після припинення лікування також спостерігався у дітей старше 12-14 місяців, тобто в той час, коли вважається, що надмірний ріст є гіперплазією. Це несподіване явище може свідчити про те, що пропранолол пригнічує природний ріст гемангіом. Ознаки, що вказують на можливість відновлення росту після припинення лікування, поки не відомі. Однак рецидиви гемангіом зазвичай виникають легко, і пацієнти добре реагують на повторне лікування.
Строгі критерії відбору відрізнялися від досліджень швейцарських лікарів, які описували групи пацієнтів різного віку, які мали різні стадії та течії гемангіом та отримували альтернативну терапію пропранололом. Підтверджено чудовий ефект та хорошу переносимість пропранололу, і запропоновано використовувати його як препарат першої лінії для лікування гемангіом у дітей.
Дж. Госвамі та ін. Повідомлялося про використання пропранололу (2 мг/кг/добу, розділене на 3 прийоми) у 12 дітей (9 дівчаток) із середнім віком 4,5 місяців від 1 до 9 тижнів. (в середньому - 4 тижні), які вже отримували кортикостероїди як терапію першої лінії. Не було виявлено побічних ефектів при лікуванні пропранололом, за винятком транзиторної брадикардії у пацієнта, який вирішився самостійно. Автори вважають, що пропранолол може бути найкращим варіантом лікування дитячої гемангіоми як препарату першої лінії.
Подібні результати були отримані YBJin та співавт. У проспективному дослідженні щодо використання пропранололу як препарату першої лінії для лікування інфантильної гемангіоми у 78 дітей із середнім віком 3,7 місяця (1,1-9,2 місяця). Терапія тривала в середньому 7,6 місяців (2,1-18 місяців). Через тиждень лікування регресія гемангіоми спостерігалась у 88,5% випадків, а через 1 місяць. - у 98,7%. До лікування виразка гемангіоми відбувалась у 14 пацієнтів, це сталося через 2 місяці. Лікування пропранололом. Помірні побічні ефекти пропранолу були в 15,4% випадків, повторне зростання гемангіом після припинення лікування - у 35,9%.
А. Звулунов та ін. Повідомляються результати лікування пропронололом (2,1 мг/кг/добу, діапазон від 1,5 до 3 мг/кг/добу протягом 1-8 місяців., В середньому 3,6 місяця.) 42 хворих дітей (віком від 7 до 12 місяців) з гемангіомою в постпроліферативна фаза. Індекс зорової шкали гемангіом після лікування зменшився з 6,8 до 2,6 (с
Портал iLive не надає жодної медичної консультації, діагностики та лікування.
Інформація, опублікована на порталі, надається виключно в інформаційних цілях і не повинна використовуватися без консультації з фахівцем.
Уважно читайте правила та правила сайту. Ви також можете зв’язатися з нами!