Нові напрямки в діагностиці та лікуванні подагри
Доктор Пуркерея Флорін
Кардіолог-резидент, медична клініка Колжея
Лікування
Цілі лікування
Першою метою є усунення кристалів натрію натрію. З їх зникненням запалення суглобів стихає і хворобу можна вважати вилікуваною. Рівень сечової кислоти в сироватці крові повинен підтримуватися в межах норми протягом невизначеного періоду, щоб уникнути утворення нових кристалів із рецидивом захворювання (15), (16).
Лікування артриту - ще один важливий крок, оскільки він може виникнути в будь-який час, навіть після початку лікування, і може зберігатися до тих пір, поки кристали в суглобах не розчинилися. Профілактика епізодів артриту також проводиться протизапальними препаратами, що зменшують легке субклінічне запалення, пов’язане з наявністю кристалів урату натрію в суглобах.
Необхідно ретельно оцінити причину подагри, а також інші супутні захворювання, найпоширенішим з яких є метаболічний синдром або його компоненти: гіпертонія, дисліпідемія, ожиріння, непереносимість глюкози, і необхідне їх розпізнавання та лікування.
Зниження рівня урикемії для усунення кристалів урату натрію
Основною метою зменшення уремії є видалення кристалів уратів із суглобів та інших тканин. Останні дані показали, що зменшення рівня урикемії нижче 6 мг/дл призводить до зникнення кристалів урату натрію із суглобів, а також до швидкого зменшення розміру подагричних пучків (17). Згідно з цими даними, рівень сечової кислоти в сироватці крові повинен бути знижений нижче 6 мг/дл, і чим швидше ми досягнемо цієї мети, тим швидше зникнуть відкладення з кристалами уратів.
У пацієнтів із подагрою старше 10 років дослідження показують, що у 9 із 10 суглобів кристали урату зникають через один рік терапії, а у інших - протягом 18 місяців. Не існує єдиної думки щодо початку терапії після першого нападу подагри. Рекомендації варіювались від раннього прийому або термінів терапії до терапевтичного втручання, коли захворювання стає важким (збільшення кількості нападів подагри, наявність хронічного артриту, поява тофу, радіологічні ураження або камені в нирках) (18).
Таблиця 1. Коригування добових доз алопуринолу відповідно до функції нирок
Токсичність алопуринолу не рідкість, а синдроми гіперчутливості залишаються серйозною проблемою (23). Синдром DRESS (лікарський висип з еозинофілією та системними симптомами) нещодавно застосовується для опису таких явищ (24). Алопуринол часто був причетний до синдрому Стівенса-Джонсона. Азатіопірин є метаболітом ксантиноксидази, тому алопуринол перешкоджає метаболізму цього препарату і при одночасному застосуванні підвищує його сироваткову концентрацію, що призводить до токсичності.
уриказа
Це фермент, присутній у більшості ссавців, за винятком людей і приматів, які розкладають сечову кислоту до алантоїну, який добре розчиняється і легко виводиться з організму. Для людей уриказа корисна для профілактики та лікування синдрому лізису пухлини та знижує рівень сечової кислоти на 0,78 мг/дл через 4 години прийому. Расбуриказа, рекомбінантна уриказа, успішно застосовується у важких випадках подагри (31). Його вводять в одній щомісячній дозі через розвиток толерантності до повторних введень.
Інші препарати
І лозартан, і хлорфібрат мають м'яку та тимчасову дію при зниженні рівня сечової кислоти в сироватці крові і можуть використовуватися як допоміжні засоби при лікуванні подагри, що також може отримати користь від їх гіпотензивного та ліпідів знижуючого ефекту.
НПЗЗ
Усі НПЗЗ, які оцінювали для лікування нападів подагри, були ефективними. Вибір типу НПЗЗ залишається особистим вибором. Рекомендується застосовувати максимальні дози, якщо немає протипоказань. Індометацин вважався ефективним засобом для лікування подагричного артриту. Нещодавно були введені селективні інгібітори ЦОГ 2, і в рандомізованому дослідженні було показано, що 120 мг еторикоксибу 1 кр/день настільки ж ефективні, як індометацин по 50 мг 3 рази на день. Інше недавнє дослідження показує, що напроксен 500 мг двічі на день є таким же ефективним, як і преднізон 35 мг/день (32), (33). Шлунково-кишковий, серцево-судинний та нирковий побічні ефекти - основні фактори, що обмежують використання НПЗЗ при подагричному артриті.
Глюкокортикоїди
Короткий курс прийому 30-40 мг преднізону протягом 2-4 днів виявився ефективним при лікуванні подагричного артриту. Як показано вище, преднізон у дозі 35 мг на добу є настільки ж ефективним, як і 500 мг напроксену двічі на день (33). Короткі штами глюкокортикоїдів можуть супроводжуватися повторенням нападів подагри. Цього можна запобігти шляхом профілактичного одночасного прийому колхіцину 0,5-1,5 мг/добу. Внутрішньосуглобове введення низьких доз глюкокортикоїдів однаково ефективно і мінімізує системні ефекти, будучи безпечним, якщо виключити зараження.
колхіцин
У неї є давня традиція в лікуванні подагри. Колхіцинова реакція була використана як допоміжний засіб для діагностики подагри. Багато досліджень показали підвищену токсичність колхіцину, але використовувані дози були високими. Велике, нещодавно опубліковане багатоцентрове, рандомізоване дослідження хворих на подагру без ниркової недостатності показало однакову ефективність при нападах подагри 1,8 мг колхіцину (1,2 мг, потім 0,6 мг на годину). порівняно з 4,8 мг колхіцину (1,2 мг, а потім 0,6 мг щогодини протягом 6 годин) (34). Рекомендації EULAR рекомендують низькі дози колхіцину (максимум 0,5 мг 3 рази на день) для профілактики нападів подагри. Токсичність колхіцину залишається проблемою. На додаток до гострих побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, міелотоксичність та міотоксичність спостерігаються у літніх людей із супутніми захворюваннями після тривалого періоду лікування. У літніх людей дозу слід зменшити до 0,5 мг x2/день колхіцину, а у разі ниркової недостатності або гепатотоксичності її слід зменшити до 1 ц/добу (0,5 мг/добу).
Поширеність подагри зросла за останні десятиліття у більшості країн, і це зростання у розвинених країнах було пов’язано зі зміною способу життя та відмовою від традиційного харчування. Гіперурикемія та подагра асоціюються з метаболічним синдромом, а гіперурикемія вважається характерною ознакою (35). Діагноз подагри повинен супроводжуватися ретельною оцінкою елементів метаболічного синдрому: гіпертонії, інсулінорезистентності, дисліпідемії, абдомінального ожиріння. Щоб підкріпити цю ідею, останні публікації показують, що подагра є незалежним фактором серцево-судинного ризику, що збільшує ризик інфаркту міокарда (36), (37). У пацієнтів з дисліпідемією низькокалорійна дієта не тільки знижує рівень ліпідів у сироватці крові, але й рівень сечової кислоти, збільшуючи екскрецію уратів із нирками. Таким чином, зміна способу життя має важливий вплив на захворювання, рекомендуючи зменшити споживання продуктів, багатих на пурини та алкоголь.
Бібліографія.