Новинки в антитромбоцитарному лікуванні хворих на ГКС; Журнал «Гален»
Кардіолог первинної ланки, доктор медицини, компетенція інтервенційної кардіології
Лікарня швидкої допомоги Бухарестського університету
Серцево-судинні захворювання в даний час є основною причиною смертності у світі, перевершуючи смертність через рак або респіраторні захворювання. Ішемічна хвороба серця займає чільне місце у великому класі серцево-судинних захворювань. За цих умов лікування ішемії міокарда є великим викликом та пріоритетною проблемою як у всьому світі, так і в країні.
Удосконалення методів та пристроїв інтервенційної реваскуляризації міокарда є найбільш вражаючим розвитком у галузі кардіології за останні 20 років, що має значний вплив у сучасній клінічній практиці та має широке поширення у всіх куточках світу. Наука і техніка підштовхували інновації до немислимих бар'єрів, але також докладаючи значних фінансових зусиль. Медикаментозна терапія також йшла в ногу з розвитком технологій, а антикоагулянти та антитромбоцитарні препарати приносять найбільші нововведення в області кардіології.
Румунія, країна з одним з найвищих показників серцево-судинної смертності в Європі, гостро потребує реальних знань та розумної організації всього комплексу, представленого ішемічною хворобою серця (від епідеміології, факторів ризику, профілактики, до гострого та довгострокового лікування), для ефективного розподілу існуючих ресурсів (все ще обмежених), намагаючись узгодити європейські стандарти.
Таким чином, Європейське кардіологічне товариство у звіті, оприлюдненому в 2012 році, показує, що щорічно 60% смертей, зареєстрованих у Румунії, були спричинені серцево-судинними захворюваннями, 18% різними формами раку та 5% респіраторними захворюваннями.
Статистика ставить Румунію на 3 місце на європейському рівні за рівнем смертності від серцево-судинних захворювань, після Болгарії та України. На протилежному полюсі знаходяться Данія, Франція та Ізраїль, де менше 30% смертей спричинені серцево-судинними захворюваннями. Ситуація ще більш серйозна, оскільки більшість серцево-судинних смертей настає у віці до 60 років, тобто у найбільш продуктивний період життя, і всі ці дані збільшуються порівняно з попередніми роками.
Серед серцево-судинних захворювань ішемічна коронарна недостатність та неявно гострий коронарний синдром (з або без підняття сегмента ST) є основною причиною смертності. Статистика, опублікована Румунським фондом серця в 2013 році, показує, що у румунина діагностують гострий коронарний синдром (ГКС) кожні 9 хвилин.
КОРОТКА ІСТОРІЯ
Інтерес людства до ішемічної хвороби серця та її лікування постійно турбує з давніх часів.
Перші згадки про ішемічну хворобу серця атеросклеротичного походження відносяться до глибокої давнини, вперше описані єгиптянами на Ебер-Папірусі в 1550 р. До н. Перші точні малюнки коронарної анатомії отримані завдяки Леонардо да Вінчі, який описав їх у 1513 р. Пізніше, в 1809 р. Е. Дженер зробив першу асоціацію між критичними коронарними стенозами та їх клінічним вираженням.
Лікування ішемічної хвороби серця, починаючи з найдавніших часів і донині, має на меті як зменшити споживання міокарда киснем, так і забезпечити оптимальний приплив крові до клітини міокарда. Спочатку лише лікарський, пізніше він розвинувся як на лінії хірургічної реваскуляризації міокарда, так і протягом останніх 30 років на лінії інтервенційної реваскуляризації міокарда.
З першою аеростатичною коронарною ангіопластикою, яку успішно виконав Андреас Груенціг, у медичному світі відкрилася нова ера. 15 вересня 1977 року він провів першу черезшкірну коронарну ангіопластику на балоні людини в університетській лікарні Цюріха. Він розширив балоном критичне вогнищеве ураження передньої передньої міжшлуночкової артерії. Контрольна коронарографія, проведена через місяць, показує ідеальний результат.
Хоча поняття "стент" вперше з'явилося в 18 столітті, коли його ввів англійський стоматолог Чарльз Стент, який визначив зубний протез, який повинен мати якість "розширення та фіксації", воно клінічного значення набув лише в 1984 р., коли першим саморозширюваним гвинтовим стентом був імплантований Маасом для розсічення аорти. У цьому ж році у Рабкіна була перша сонна артерія. У 1986 році перший коронарний стент, Wallstent, був успішно імплантований Sigward та його командою. Згодом, за допомогою стента Пальмаза-Шатца (у дослідженнях STRESS та BENESTENT), ангіопластика коронарних стентів, безумовно, зарекомендувала себе як безпечний та ефективний метод реваскуляризації міокарда.
Рестеноз і тромбоз, основні проблеми, що виникають після постстентації, - це події, які все ще трапляються після імплантації коронарних стентів, чи є вони фармакологічно активними. Причини різноманітні та різноманітні, пов'язані з пацієнтом, стентом, технікою імплантації, подвійною агрегацією тромбоцитів. Хоча результати фармакологічно активних стентів другого та третього поколінь були вражаючими, ризик інтрастентового пізнього тромбозу повністю не усунутий. У цій постійній боротьбі за досягнення досконалої терапії антиагрегантні ліки залишаються першорядними.
Він еволюціонував у три стадії: на початку 2000-х років аспірин (у серцевій дозі 75-150 мг/добу) вводили як основний препарат пацієнту, який переніс коронарну подію. 2008 рік освячений обов’язковою подвійною антитромбоцитарною терапією через рік після гострого коронарного синдрому. Різні мета-аналізи реєстру та рандомізовані клінічні випробування показали, що поєднання клопідогрелю та аспірину призвело до зниження однорічної смертності після гострого коронарного синдрому з кожного сьомого пацієнта до одного за 14 рік. Публікація результатів дослідження PLATO принесла третій величезний крок у медикаментозному лікуванні пацієнта з ГКС.
ВИВЧЕННЯ ПЛАТОНА
PLATO - еталонне дослідження для сучасної кардіології, яке має значний вплив на сучасне лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом, незалежно від використовуваного методу реваскуляризації. У нього було включено 18 624 пацієнтів з ГКС протягом перших 24 годин після появи симптомів у 48 країнах, намагаючись охопити якомога ширший спектр пацієнтів якомога ближче до клінічної реальності. З самого початку слід сказати, що дослідження виявилось надзвичайно амбіційним, оскільки воно мало на меті порівняти досліджуваний препарат (тикагрелор) з добре відомим препаратом, який вже був дуже ефективним та безпечним у мільйонів пацієнтів з ГКС (клопідогрель). ) 1 .
Що таке тикагрелор? Новий, не тієнопіридиновий антиагрегантний препарат, який діє, блокуючи рецептор тромбоцитів P2Y12. Він має пряму дію на цей рецептор, не вимагаючи печінкового проходу для активації активного метаболіту. Це робить його ефект швидким після прийому, на відміну від конкурентів тієнопіридину (клопідогрелю та прасугрелю), які потребують печінкового проходження для утворення активних метаболітів. Зв’язування тромбоцитів у випадку тикагрелору є оборотним і має системний ефект протягом 24 годин. На противагу цьому тієнопіридини ковалентно зв'язуються з рецептором тромбоцитів, незворотно, тому для зникнення ефекту потрібно 5-7 днів (еквівалентно середньому життю тромбоцитів) 2 .
Дослідження PLATO продовжило досягнення двох цілей, на які спрямоване будь-яке серйозне дослідження: ефективності та безпеки.
Первинна кінцева точка ефективності стосується кількісної оцінки індексу, складеного з основних серцево-судинних подій (смерть, інфаркт міокарда або інсульт), а основна кінцева точка безпеки стосується кількісної оцінки загальної кількості основних кровотеч.
З 18 624 зареєстрованих пацієнтів 9 333 (50,11%) були включені в терапію тикагрелором, а 9 291 (49,89%) отримували клопідогрель. У всіх пацієнтів симптоми проявилися протягом 24 годин, отримували подвійну антиагрегантну терапію (підтримуюча доза аспірину) і спостерігали протягом 12 місяців. Наявність клопідогрелю в ліках пацієнта до участі у дослідженні не було критерієм виключення. Включене населення мало однакові демографічні характеристики на обох напрямках 3:
| Характеристика | ТІКАГРЕЛОЛ | КЛОПІДОГРЕЛ |
| Середній вік (роки) | 62,0 | 62,0 |
| Вік> 75 років ні (%) | 1396 (15,0) | 1482 (16,0) |
| Жінки, ні (%) | 2655 (28,4) | 2633 (28,3) |
| Фактори ризику CV | ||
| Куріння | 3360 (36,0) | 3318 (35,7) |
| гіпертонія | 6139 (65,8) | 6044 (65,1) |
| дисліпідемія | 4347 (46,6) | 4342 (46,7) |
| Діабет | 2326 (24,9) | 2326 (25,1) |
| Фон, ні (%) | ||
| IM | 1900 (20,4) | 1924 (20,7) |
| PCI | 1272 (13,6) | 12220 (13,1) |
| АКШ | 532 (5,7) | 574 (6,2) |
| ЕКГ при вступі в дослідження | ||
| Підвищення сегмента ST | 3497 (37,5) | 3511 (37,8) |
| Сегмент ST підрівня | 4730 (50,7) | 4756 (51,2) |
| Розворот зубця Т | 2970 (31,8) | 2975 (32,0) |
| Тропонін позитивний | 7965 (85,3) | 7999 (86,1) |
Якщо порівняти його з популяцією, яка знаходиться в Національному реєстрі інфарктів, ми виявимо, що вони мають однакові демографічні характеристики, що свідчить про те, що пацієнти, включені в дослідження PLATO, дуже близькі до клінічної реальності в цій галузі.
Результати Дослідження були дуже чіткими 3:
- Тикагрелол суттєво знижує (16%) ризик серцево-судинних подій, починаючи з перших 30 днів після початку, і користь підсилюється протягом 12 місяців лікування. Встановлено, що це зменшення спостерігається як у кількості серцево-судинних смертей, так і в кількості інфарктів міокарда. На частоту інсультів статистично суттєво не впливали.
- NNT (кількість, необхідна для лікування) становить 91, що означає, що у 91 пацієнта, який протягом року лікувався тикагрелором, запобігається серцево-судинна смерть порівняно з лікуванням клопідогрелем.
- Вплив переваги тикагрелору над клопідогрелем на ці мішені спостерігався як у пацієнтів з інвазивною терапією, так і у неінвазивно.
- Переносимість препарату була подібною. Частота великих кровотеч статистично достовірно не відрізнялася між двома досліджуваними групами.
Таблиця 1: Цілі ефективності у дослідженні PLATO
Режим прийому - дві таблетки по 90 мг/добу. Незалежно від лікування, яке пацієнт отримував раніше, лікування починається з одноразової дози 180 мг.