Область хірургії - Рак травлення - IRFC
Хірургічний простір - рак травної системи
Як проходить операція ?
Тип процедури відрізняється залежно від того, чи це рак, розташований в товстій кишці, або верхня пряма кишка, або рак, розташований в нижній прямій кишці. Також є два типи втручання: лапаротомія та лапароскопія.
Лапаротомічна хірургія.
У разі пухлини товстої кишки та верхньої прямої кишки операція лапаротомією або класичною хірургічною операцією починається з розтину живота. Хірург робить вертикальний розріз на шкірі, який простягається на кілька сантиметрів над пупком до лобка. Потім підрізаний жир і м’язи розрізаються, забезпечуючи доступ до черевної порожнини.
Перший етап самої операції полягає у дослідженні черевної порожнини пальпацією печінки (пошук метастазів, які не можна було б візуалізувати під час візуалізаційних досліджень, проведених у передопераційному періоді), а також „шляхом дослідження всієї товстої кишки та пряма кишка. Його можна доповнити у разі сумнівів ультразвуком, проведеним під час операції.
Другий крок - видалення самої пухлини. Останній ідентифікується візуально або пальпаторно (залежно від його розміру). Її резекція включає секцію та попередню лігатуру артерії, що забезпечує частину ураженого кишечника та осушувальну його вену, та видалення всіх лімфатичних вузлів, розподілених уздовж цих судин. Видалена частина товстої кишки включає ракову зону і близько десяти сантиметрів товстої кишки, розташованої вище і нижче за течією пухлини. Кишковий контур відновлюється завдяки шву (анастомозу), проведеному дротом, або за допомогою автоматичного степлера двох сегментів товстої кишки, що залишилася.
Втручання закінчується закриттям різних площин м’язів та шкіри нитками.
Лапароскопічна хірургія.
Ця методика відповідає одному з найважливіших нововведень у травній хірургії за останні 10 років. Це дозволяє проводити більшість звичайних хірургічних процедур. Його перевага полягає у зменшенні розміру рубця, зменшенні післяопераційного болю, а також тривалості перебування в лікарні. Це робиться під загальним наркозом.
Ця методика вперше була оцінена на рак товстої кишки в спеціалізованих центрах, і її результати еквівалентні результатам, отриманим звичайною хірургічною операцією, коли це технічно можливо і виконується досвідченим хірургом. Це також стосується деяких видів раку прямої кишки. Насправді, більше, ніж звичайна хірургічна операція чи лапароскопічна хірургія, важливим є те, що хірург може повністю видалити пухлину, щоб дати пацієнтові найкращі шанси на одужання від раку.
На практиці при лапароскопії роблять невеликий розріз на шкірі. Це дозволяє, насамперед, надути черевну порожнину газом, а потім ввести камеру.
По-друге, робляться інші невеликі надрізи. Вони дозволяють під контролем камери вводити хірургічні інструменти, необхідні для самої операції.
Для пухлин нижньої прямої кишки втручання може вимагати, крім описаного вище абдомінального підходу, промежинного підходу, тобто підходу пухлини безпосередньо через задній прохід. Решта процедури залежить від того, чи можна відновити кишковий контур чи ні. При видаленні заднього проходу промежину (область біля заднього проходу) замикають дротами і роблять постійний штучний задній прохід з лівої товстої кишки (кінцева колостома). Коли кишковий контур можна відновити, між анусом і рештою ободовою кишкою роблять шов. З метою захисту шва між товстою кишкою та задним проходом приблизно на 8 тижнів у тонкому кишечнику роблять тимчасовий штучний задній прохід (ілеостомія).
Що таке втручання і як довго воно триває ?
Хірургія має дві цілі: повністю видалити пухлину, з одного боку, і визначити стадію розвитку раку, з іншого. Основним принципом є видалення кишкового сегмента, всередині якого знаходиться пухлина, і відновлення безперервності шляхом ушивання решти кінців.
Тип процедури відрізняється залежно від того, чи це рак прямої кишки або товстої кишки.
Операція на раку товстої кишки видаляє сегмент кишечника, де знаходиться пухлина. Жир, що оточує товсту кишку, в який пухлина могла поширитися і який містить лімфатичні вузли, які можуть бути інвазовані, також повинен бути видалений. Після абляції два залишені сегменти кишечника зшиваються, щоб відновити безперервність травлення.
Якщо пухлина розташована на правій товстій кишці, хірург проводить правильну колектомію, тобто видалення правої частини товстої кишки, а потім ілеоколічний анастомоз (тобто шов між клубовою кишкою - кінцем тонкої кишки - і залишилася товста кишка). Подібним чином, якщо рак знаходиться на правій стороні поперечної ободової кишки, процедура передбачає видалення правої сторони товстої кишки та продовження цієї резекції на праву сторону поперечної ободової кишки; анастомоз буде між кінцевою клубовою кишкою і лівою частиною поперечної ободової кишки.
Якщо пухлина розташована на лівій товстій кишці або на лівій частині поперечної ободової кишки, хірург виконує ліву колектомію, а потім проводить колоколічний анастомоз (тобто шов між рештою поперечної ободової кишки та сигмовидної кишки).
Якщо пухлина розташована на сигмовидної кишці (нижня частина лівої товстої кишки), хірург виконує сигмоїдектомію, а потім накладає шви між лівою товстою кишкою і прямою кишкою.
Резекція товстої кишки при раку лівої товстої кишки або раку сигмовидної кишки проводиться залежно від точного розташування пухлини, а анастомоз називається колоректальним або колоколіковим анастомозом залежно від рівня резекції.
Коли пухлина зачіпає сигмовидну кишку, рак може закупорити кишечник і викликати непрохідність товстої кишки, тобто товста кишка перед пухлиною розширюється, і транзит через задній прохід більше не відбувається. У цьому випадку необхідне екстрене втручання.
Першим рішенням є видалення сигмовидної кишки, що несе пухлину, а також жиру навколо неї. Відновлення кишкового контуру досягти не вдається, оскільки товста кишка сильно роздута. У цій надзвичайній ситуації, оскільки кишечник не підготовлений, тобто все ще містить кал, шов може не утримуватися. Потім хірург робить тимчасову стому після видалення пухлини. Через 2-3 місяці відновлення безперервності досягається колоректальним анастомозом (шов між товстою кишкою і прямою кишкою).
Друге рішення - зробити стому лише над пухлиною, не видаляючи пухлину, щоб усунути оклюзію товстої кишки. Через 8 днів після цієї першої операції хірург виконує другу операцію, що складається з видалення стоми та сигмовидної кишки, що містять пухлину, а потім відновлення безперервності травлення колоректальним анастомозом.
Третім рішенням є розміщення протеза через задній прохід, який розшириться в кишечнику на рівні пухлини і дозволить відновити кишковий транзит до операції з видалення пухлини.
Всі ці втручання призводять до різання (резекції) близько 20 см товстої кишки, загальна довжина якої становить півтора-2 метри. Тривалість їх становить від 2 до 4 годин залежно від умов експлуатації.
Втручання при раку прямої кишки варіюється в залежності від локалізації пухлини. Коли захворювання розташоване у верхній частині прямої кишки, процедура порівнянна з процедурою раку лівої товстої кишки. Коли вона нижча, процедура передбачає видалення всієї прямої кишки та жирової та судинної території, яка її оточує, що називається мезоректумом. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту між товстою кишкою та анусом можливо, якщо нижній полюс пухлини знаходиться на відстані більше 1 см від анального сфінктера (м’яз, який використовується для контролю евакуації стільця). У деяких випадках після опущення лівої товстої кишки можна створити з кінцевою частиною товстої кишки невеликий резервуар для заміщення видаленої прямої кишки.
Шов опущеної товстої кишки до заднього проходу є тендітним, необхідно захистити його тимчасовим штучним анусом (див. Розділ нижче "Як жити з постійним або тимчасовим штучним анусом?"), Що дозволить калу бути вгору за течією цього шва протягом періоду загоєння. Цей штучний задній прохід видаляється через 2 місяці після операції.
Якщо нижній полюс пухлини знаходиться занадто близько до сфінктера, може знадобитися видалити пряму кишку і задній прохід і виконати штучний задній прохід, тобто постійну колостому: підключення товстої кишки до отвору шкіри, через яку фекалії будуть евакуюватися (див. розділ нижче "Як жити з постійним або тимчасовим штучним анусом?").
Рішення про збереження заднього проходу найчастіше приймається під час операції.
Операція може зайняти десь від 3,5 до 5 годин. Це делікатно і повинно виконуватися досвідченим хірургом та командою для досягнення двох цілей повного видалення раку та максимального збереження функції кишечника.