Огляд головних лікарів щодо соматичних причин втоми - Swiss Medical Review
резюме
Методологія
Лікування «втомленого пацієнта» ускладнене через суб’єктивну природу цього симптому, широкий спектр можливих причин та часто значні щоденні вади пацієнта; це може бути значною проблемою навіть для клінічно досвідчених лікарів. Саме з цієї причини ми попросили всіх головних лікарів Асоціації головних лікарів Швейцарського товариства загальної внутрішньої медицини в рамках письмового опитування зайняти позицію щодо наступних двох питань:
"Що протягом вашої кар'єри було найдивовижнішою соматичною причиною втоми у пацієнта з сильною втомою?"
"Що було причиною, яку ви майже або повністю пропустили?"
Деякі з 50 найкращих відповідей головних лікарів у тексті наводяться як потенційні “підводні камені”. Щоб полегшити читання, ми не будемо розрізняти для різних випадків дивовижні причини соматичної втоми, "близькі промахи".
Оскільки ця стаття базується на клінічному досвіді опитаних, ми не претендуємо на повноту чи епідеміологічну точність. Для системного підходу ми рекомендуємо такі статті: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM, Німецьке товариство загальної та сімейної медицини) [1], Хорн [2], Вернер та Циммерлі [3].
Визначення втоми та критичної оцінки
Перш ніж ми зможемо обговорити різні соматичні причини втоми, нам слід розглянути термін «втома». Необхідність термінологічної класифікації випливає, перш за все, з різних відповідей опитаних головних лікарів.
Більшість досліджень на тему втоми проводились в англо-американському світі. Англійська мова робить такі відмінності: "сонливість", "втома" та "втома". Термін "сонливість" ототожнюється з основною фізіологічною потребою (наприклад, голодом), яка зменшується із сном. "Втома" описує брак енергії та сили ініціативи, як це часто спостерігається у пацієнтів з депресією. На відміну від пацієнтів із «сонливістю», пацієнти з «втомою» часто не можуть негайно заснути, навіть коли їм надається така можливість [4]. Англійський термін "втома" визначається як відчуття надмірної "втоми", яке може змінюватися за формою та силою та негативно впливати на здатність людини функціонувати [5].
Синдром хронічної втоми вперше був визначений в 1988 році як підгрупа втоми [6].
Описані вище відмінності лише частково існують у німецькій та французькій мовах.
У МКБ-10 (Міжнародна статистична класифікація хвороб та супутніх проблем зі здоров’ям) симптом втоми кодується як R53, що відповідає загальному нездужанню та втомі. Слабкість через вік, вроджена слабкість, синдром втоми (F48.0), синдром постірусної втоми (G93.3), а також виснаження та втома через такі фактори, як спека (T67), невроз війни (F43), неврастенія (F48), вагітність (026.88), надмірне навантаження (T73.3) та негода (T73.2) кодуються окремо.
Термін "втома" не входить до німецької класифікації МКБ-10, але існує у французькій версії [7].
У цитованих вище німецьких статтях про втомлюваність Горн визначає втому як невідповідність між необхідною роботою та продуктивністю, яку можна забезпечити [2]. Вернер та Циммерлі описують втому як універсальний людський досвід, який загалом можна пояснити як реакцію на недосип і розглядати як такий. Якщо ця втома зберігається протягом тривалого періоду, це стає патологічним симптомом. Англійський термін "втома" згадується в дужках після німецького виразу "Müdigkeit" [3].
Ритм дня/ночі
> Циркадний ритм контролюється ендогенними осциляторами в центральній нервовій системі (ЦНС).
> Ніч має чотири-п’ять циклів сну (один цикл = одна фаза сну REM/non-REM).
> Аденозин, накопичений протягом доби в базальному передньому мозку, пригнічує холінергічні збудливі нейрони на цьому рівні, що у фізіології сну призводить до ініціювання фаз глибокого сну (SWS).
> Коли ритм модифікується (наприклад, затримка засинання), адаптація може відбуватися через соціальні взаємодії, але вегетативна дисоціація/десинхронізація все ж відбувається [8].
З міркувань клінічного та терапевтичного значення в цій статті ми вважаємо, що втома встановлюється в суворому сенсі, коли можуть спостерігатися сонливість (включаючи надмірну денну сонливість) та гіперсомнію (тривалість сну більше 10 годин). Цей тип втоми визначається в нашій статті терміном «втома», але не відповідає англійському виразу «хронічна втома».
Патофізіологія
Патофізіологія відносно неспецифічного симптому втоми за своєю суттю невизначена. Знання, що стосуються патофізіології сну та різних патофізіологічних принципів розладів ритму сну і неспання, набагато ширші, саме тому ця стаття спочатку розглядає загальну фізіологію сну та розлади сну, згадані в дослідженні.
Сонливість
Згідно з Міжнародною класифікацією розладів сну (CITS-3), медицина сну виділяє наступні сім категорій розладів сну [9]:
Порушення сну, пов’язані з диханням.
Центральна гіперсомнія.
Порушення добового ритму сну.
Аномальні рухи, пов’язані зі сном.
Інші розлади сну.
Наступні приклади опитування головних лікарів запропонували порушення сну як причину втоми у пацієнтів.
Пастка: Синдром обструктивного апное сну (OSAS) та центральне апное сну ... у молодого та худого пацієнта.
При апное сну, яке можна віднести до категорії порушень сну, пов’язаних з диханням, фрагментація сну (головним чином, порушення швидкості сну) виникає через дихальні паузи, що може призвести до вираженої денної сонливості.
Пастка: Нарколепсія ... при наявності високої підозри на ОСА через збільшену язичку.
Нарколепсія, віднесена до категорії гіперсомній центрального походження, характеризується дисоційованим швидким сном протягом дня. Дефіцит орексину був продемонстрований у бічному гіпоталамусі у пацієнтів з нарколепсією [10]. Орексин, нейропептид, в першу чергу впливає на холінергічну систему, яка викликає швидкий сон, на додаток до інших структур стовбура мозку. Вони, ймовірно, страждають від сильної денної сонливості, але це не завжди так.
Втомився
Патофізіологія втоми в строгому розумінні ще не до кінця вивчена. Спираючись на кілька прикладів опитування, ми намагаємось наблизитись до певних фізіопатологічних процесів.
Хвороба Аддісона
Пастка: хвороба Аддісона та центральна надниркова недостатність ... у пацієнта, якого направили на підозру на пухлину мозку.
За відсутності глюкокортикоїдів у організмі відбуваються посилений ліполіз, деградація білка та анемія, знижений глюконеогенез та інші фізіологічні зміни. Ці процеси можуть викликати або посилити втому. Зниження рівня кортизолу та зменшення стресової реакції на кортизол спостерігали у пацієнтів із синдромом хронічної втоми [11].
Слід зазначити, що пацієнти, які перебувають на замісному лікуванні, також можуть бути «втомленими», коли останнє спричиняє фрагментацію сну через періодичні пробудження.
Ревматичні захворювання та інфекції
Пастка: скроневий артеріїт та повільний ендокардит.
Підвищення регуляції імунної системи, а отже, і цитокінів, може спостерігатися при ревматологічних розладах, а також при інфекційних захворюваннях. Фактор некрозу пухлини (TNF-альфа), цитокін, присутній в ЦНС і спричиняє вивільнення інших цитокінів. Здається, існує зв'язок між впливом TNF-альфа на базальні ганглії та симптомом втоми [12]. Подібним чином, збільшення прозапальних цитокінів було продемонстровано у пацієнтів із синдромом хронічної втоми [13].
Крім того, пацієнти з ревматоїдним артритом (РА) також часто мають порушення сну (> 50% пацієнтів), зокрема фрагментацію сну через хронічний біль. До цього додається додатковий негативний фактор: біль у суглобах, пов’язаний з РА, посилюється при навмисному або ненавмисному перериванні сну, що може призвести до порочного кола [14].
Пухлини
Пастка: Рак ниркових клітин ... лише під час розвитку; Лімфома Ходжкіна ... при підозрі на бореліоз; Рак товстої кишки ... при наявності анемії; наступна багатолікарська терапія раку бронхів: ... втома.
У всьому світі від 60 до 90% хворих на рак страждають хронічною втомою [15]. Рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN) рекомендують розпитувати кожного пацієнта з раком про симптоми втоми під час першого відвідування та через регулярні проміжки часу.
Наслідки основного захворювання або лікування, такі як анемія, гормональний дефіцит, пошкодження органів, недоїдання, хронічні інфекції або фізичне знешкодження, є можливими патофізіологічними підходами. Однак цього недостатньо для повного пояснення хронічної втоми у пацієнтів з пухлинами, не в останню чергу тому, що деякі пацієнти також відчувають сильну втому після припинення лікування. Ключова роль імунної системи та деяких цитокінів вже згадувалась [12]. Інший механізм вказує на дисфункцію мітохондрій та втрату мітохондрій, що призводить до посилення атрофії м’язів, а також збільшення іммобілізації хворих на рак, погіршуючи тим самим вже існуючу втому [16]. Втома, що виникає як небажаний ефект променевої терапії, може пояснюватися вторинною анемією, що виникає в результаті опромінення кісткового мозку, зменшенням споживання їжі у разі мукозиту або іншими факторами [17].
Оскільки втома займає важливе місце за наявності пухлини, ми звертаємось до відповідних посилань [17, 18].
Гіпотиреоз
Пастка: важкий гіпотиреоз з підступним прогресуванням.
Гормони щитовидної залози регулюють основний обмін людського організму. Якщо воно знижується, це, серед іншого, призводить до зниження частоти серцевих скорочень та інотропізму, брадипное та зниження функції вегетативної нервової системи, а також до нервово-м’язової дратівливості. Все це може спричинити або посилити симптом втоми.
Анемія та дефіцит заліза
Пастка: хвороба Ренду-Ослера з подальшим дефіцитом заліза з подальшою залізодефіцитною анемією.