Огляд хірургічних процедур для лікування печінкової гідатидної кісти - EMCB
Основною проблемою хірургічного лікування гідатидної кісти є розчин перицистичної порожнини, що залишилася після елімінації паразита. Більшість післяопераційних ускладнень спричинені неадаптацією хірургічних втручань до морфологічних особливостей перицистичної порожнини.
1. Перихісти без жовчної нориці
1.1. Перихістотомія - рафія
Ця операція складається з перихісторафії без дренажу, після евакуації паразита перихістотомією, яка також називається "редукція без дренажу" (у цьому прийнятті термін редукція стосується не зменшення розмірів перицистичної порожнини, а їх реінтеграції - очеревина). Перевага операції полягає в незначному, швидкому втручанні, без інтраопераційних ризиків. Недоліки трапляються порівняно часто, виникаючи внаслідок залишення замість закритої порожнини, що представляє ризик накопичення секрету (лімфа, лускатий перихіст, кров), який може інфікуватися, перетворюючись на абсцес.
1.2. Перихістотомія - рафія із зовнішнім дренажем
Операція також відома як "щільна марсупіалізація" (описана К. Рівасом) або "зменшення дренажу". Ця операція відрізняється від марсупіалізації, першого способу зовнішнього дренування перицистичної порожнини, що полягає в накладення швів на перихістостому на шкіру черевної стінки. Марсупіалізація, яка сьогодні є історичною операцією, була обтяжена численними післяопераційними ускладненнями (зовнішня жовчна нориця, нагноєння порожнини, важкий і тривалий догляд за стомою), причини яких зовнішній дренаж через дренажну трубку, запропонований К. Рівасом, був прогрес.
Недоліки перихістотомії-рафії усуваються перихістотомією-рафією з дренажем: це забезпечує евакуацію секретів і подальший контроль за їх характером, підтверджує "висихання" перихістичної порожнини і дозволяє можливе рентгенологічне спостереження.
Технічним варіантом є варіант, описаний Д. Бурлуєм, в якому дренаж робиться трансомфальним або транслігаментарним.
Обидва типи операцій (1.1 та 1.2) показані при лікуванні молодих гідатидних кіст, одновезикулярних, з тонкими перихістами, очевидно, без жовчовивідних свищів, станами, які спостерігаються особливо у дітей або молодих людей, в останніх випадках.
2. Гідатидні перицисти з жовчовивідними свищами
2.1. Часткова перицистектомія зі швом фістули
Виявлення жовчних свищів після евакуації паразита та їх закриття швами нитками, що підтримуються "Х", рідко можливо. Візуальний та інструментальний доступ до нориць у решті порожнини можливий лише в місцях розташування кіст у передніх сегментах печінки. Зашивання свищевого отвору проводиться лише в тому випадку, якщо воно є кінцевим і не має великого діаметру. Зашивання бічної нориці на важливу жовчну протоку може призвести до її стенозу з сегментарною затримкою жовчі.
2.2. Зовнішній біполярний дренаж залишкової порожнини
Зовнішній дренаж через жовчні протоки, пов’язаний із зовнішнім дренуванням решти порожнини, операція, запропонована Дж. Дельбетом, забезпечує, з одного боку, дренування решти порожнини, а - з іншого боку - жовчовідвід, що запобігає накопиченню жовчі в решті порожнини. У випадку з кістами з великими жовчними свищами та міграцією гидатидного матеріалу в жовчних протоках, які вимагають його екстракції шляхом холедохотомії, жовчний дренаж проводиться за допомогою трубки Кера, процедура, описана Т. Бургеле.
У випадку з кістами з жовчовивідними свищами без міграції гидатидного матеріалу в біліарному дереві, тому при нерозширеному CBP, зовнішнє дренаж жовчних шляхів може виконуватися транзистично або осьово, згідно техніки, описаної Д. Бурлуї. Подвійним способом дренування є змішаний, зовнішній по відношенню до перицистичної порожнини і внутрішній до CBP, шляхом папілотомії (інтраопераційний або ендоскопічний).
2.3. Перихістобіліарний дренаж
Він полягає у дренуванні перикістозної порожнини через жовчний проток або зовні, або в шлунково-кишковому тракті перихістотомним швом. Зовнішній перихістобіліарний дренаж, запропонований Д. Радулеску, проводиться через трубку Кера, висхідна гілка якої досягає через жовчну фістулу до перицистичної порожнини, після чого перихістотомія щільно герметизується повільно розсмоктуються нитками.
Внутрішній перихістобіліарний дренаж, описаний П. Гойнардом шляхом оперативної папіллофінктеротомії (тепер це можливо ендоскопічно), дещо еквівалентний біліодигестивному анастомозу. Шляхом папілофінкротеротомії через перистикул і жовчні протоки дренажна кишка відводиться в дванадцятипалу кишку.
Перихістобіліарний дренаж може застосовуватися, коли свищевий отвір у перицистичній порожнині похилий і широкий. Пілінг товстого перикарда може закупорити свищевий отвір або CBP і призвести до абсцесу при ангіоколіті. Закриття свищевого отвору до зникнення перицистичної порожнини також може призвести до абсцесу печінки. З цієї причини ми розглядаємо кращий варіант з трубкою Кера, оскільки вона дозволяє як промивання порожнини, так і радіологічний контроль її розвитку.
2.4. Перихістодигестивний дренаж
Вперше цю операцію запропонував П. Гойнард. Ідея такого типу операції походить від травного дренажу псевдокіст підшлункової залози. Анастомозуючи перихіст на дисфункціональній товстій кишці (кріплення типу Ру), автори пропонують прямий травний дренаж жовчовивідних свищів, усуваючи таким чином недоліки перихістобіліарного дренажу (обов’язкова схильність до свища, закриття порожнини передньої нориці). У нашій країні операцію вперше застосував професор Д. Бурлуй, а згодом професор Дан Радулеску. Показання, методика та результати цього методу представлені та прокоментовані в докторській дисертації під назвою "Перихістоєюноанастомоз при лікуванні печінкової гідатидної кісти" (І.
Окрім перихістоеюнальних анастомозів, також повідомлялося про інші типи перихістодигестивних деривацій, у яких травний партнер був представлений шлунком (Н. Костеску, Д. Бурлуй) або дванадцятипалої кишкою (Д. Бурлуй).
2.5. Тотальна перихістектомія
Вперше описаний Поцці, цей спосіб лікування печінкової гідатидної кісти виглядає як ідеальне рішення. Процедура застосовується, однак, лише в декількох ситуаціях, при кістах, екстерналізованих майже повністю, розташованих на рівні переднього краю печінки або на її лівій або правій кінцівках. Перевагою методу є повне видалення перихісту, залишаючи рану печінки, яка легко заживає. У глибоких місцях методика небезпечна через високий біліоваскулярний ризик, саме тому Мабітт описав технічний варіант, який називається розширеною перихістектомією. За допомогою цієї техніки більша частина перихістів резекується, відмовляючись лише від частин, розташованих у небезпечних стосунках з біліо-судинним деревом.
2. 6. Гепатектомії
У хірургії гідатидної кісти застосовують атипові гепатектомії, видаляючи легкодоступні печінкові території, повністю зайняті об’ємними кістами, які перетворюють покривну паренхіму в лезо легко резектабельної тканини і кероване з судинно-жовчної точки зору. Це випадок з кістами, розташованими в сегментах 2, 3, практично ліквідованими як функціональна паренхіма шляхом еволюції кісти («ехінококова гепатектомія»). Гепатектомії, що регулюються за допомогою функціональної жертви паренхіми, не знаходять своїх ознак доброякісної хвороби, яку можна вирішити іншими хірургічними процедурами.
_______________
Бібліографія