Onesizefitsall дозування для ожиріння - PDF скачати безкоштовно
Клініка Аптека Клініка трансплантації стовбурових клітин V з'їзд з питань лікарських засобів (3-4 лютого 2017 р., Кельн) Onesizefitsall? Дозування при ожирінні Клаудія Лангебраке
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №2 Вступний раунд Як часто ви маєте справу з предметом дозування, коли у вас надмірна вага? Маєте власний досвід роботи з темою? Чого ви очікуєте від цієї події?
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 3 Порядок денний Передумови та визначення Вплив на фармакокінетику ліків Конкретний препарат (групи) І у дітей. Джерела інформації
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No4
Клавідія Лангебраке, стандартизована за віком Один розмір підходить всім? Глобальне поширення №5 1975 року недостатня вага (ІМТ 30 кг/м 2): 3,2% (м)/6,4% (f) 2014 рік недостатня вага (ІМТ 30 кг/м 2): 10,8% (м)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Клавідія Лангебраке, стандартизована за віком Один розмір підходить всім? Глобальна поширеність № 6 1975 р. Низька вага (ІМТ 30 кг/м 2): 3,2% (м)/6,4% (м) 2014 р. Низька вага (ІМТ 30 кг/м 2): 10,8% (м)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить для всіх? No 7 Поширеність надмірної ваги (ІМТ> 25 кг/м 2) Lymann та Sparreboom. Nat.Rev.Clin. Онкол., 2013
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить для всіх? No 8 PZ 20/2014 (за Рексфордом та Мітчеллом, Наука, 2013)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 9 Вимірювання ожиріння? Прямі методи визначення складу тіла Підводне зважування Вимірювання шкірних складок Біоелектричний аналіз імпедансу Подвійна рентгенівська абсорбціометрія Зазвичай недоступна в повсякденному житті лікарні Непрямі методи ІМТ Площа поверхні тіла Ідеальна вага тіла (IBW) Відрегульована маса тіла (AIBW) Безжирова маса тіла (LBW) Передбачувана нормальна вага (PNWT) на вагу тіла, зріст (і стать)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No10 Шенк і Циммерманн: Дозування демітифікуючого препарату у пацієнтів із ожирінням, ASHP, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 11 Визначення (ВООЗ) Нормальна вага Надмірна вага (до ожиріння) Ожиріння I ступінь Ожиріння II Ступінь ожиріння III 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 ІМТ (кг/м 2) www.womeninfo.com www.geniusbeauty.com
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 12 Визначення
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 13 Вплив на фармакокінетику ліків
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №14 Абсорбція Пероральний BV при ожирінні недостатньо вивчений Посилений кровотік GIT (?) Прискорене спорожнення шлунка (?) Не спостерігалося різниці в біодоступності для ряду АС (циклоспорин, мідазолам, пропранолол) Абсорбція еноксапарину s.c. затримується приблизно на 1 год. Вплив довжини голки не впливає на ФК інсуліну ліспро
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 15 Розподіл Молекулярний розмір Ступінь іонізації Ліпофільність Полярність Потік крові в тканині Зв’язування з білками Важливо для вибору навантажувальної дози для ліпофільних А. С. Хенлі та ін., Clin Pharmacokinet, 2010
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 16 Вправа Коли пацієнтам із ожирінням потрібна більша початкова доза препарату, ніж пацієнтам із нормальною вагою? A) коли V d/TBW препарату однаковий у нормальної ваги та людей із ожирінням. B) коли V d/TBW препарату у людей, що страждають ожирінням, нижчий, ніж у людей із нормальною вагою TBW [кг] Vd/TBW [л/кг] Vd абсолютний [л] Цільова пікова концентрація [мг/л] Доза (мг) Доза/TBW (мг/кг) Ожиріння 110 1,00 110 50 5500 50 Нормальна 70 1,00 70 50 3500 50 Ожиріння 110 0,73 80 50 4000 36 Звичайний 70 1,00 70 50 3500 50
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить для всіх? №17 Очищення Ожиріння печінки Безалкогольна жирова печінка Зміни в печінковому кровотоці Вплив на печінковий Cl (активність CYP може бути знижена) Метаболізм фази I: підвищений або однаковий (активність CYP2E1 збільшена) Пропорційне TBW збільшення реакцій фази II Глюкоронізація та сульфатування) Незрозумілий вплив нирок на ШКФ, канальцеву секрецію та реабсорбцію труб
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 18 Відступ: Оцінка ШКФ для надлишкової ваги кліренсу креатиніну для оцінки ШКФ Дослідження показують збільшення, рівне або зменшене значення Кліренс креатиніну неточних параметрів? [125 I] Кліренс Na iothalmat Незначуща тенденція до вищої ШКФ у дуже ожирілих жінок (116 проти 93,5 мл/хв)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 19 Приклад розрахунку: 61-річний афроамериканський пацієнт 106 кг, ІМТ 163 см: 40 кг/м 2 Креатинін сироватки: 1,7 мг/дл Розрахунок згідно з Кокрок-Голтом кг ШКФ [мл/хв] IBW 55 30 LBW 51 27, 8 AIBW40 75 41 TBW 106 58
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 20 Екскурс: Оцінка ШКФ для ІМТ із надмірною вагою> 30 кг/м 2 (n = 366) Вимірювання ШКФ шляхом плазмового кліренсу 51 Cr-EDTA: 71 ± 35 мл/хв. Розрахунок egfr (у мл/хв; перетворено на фактичну величину) Середнє значення egfr (мл/хв) Відносне зміщення (%) Точність (30%) MDRD без індексації 73 ± 43 2,5 ± 28,7 80% CKD-EPI без індексації 77 ± 44 6,4 ± 30 76% CG TBW ABW 96 ± 64 32,9 ± 43,4 57% CG AIBW 72 ± 44 0,8 ± 28,1 79% Bouquegneau et al., Br J Clin Pharmacol, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 21 Кліренс ожиріння: вищий абсолютний кліренс Кліренс не збільшується пропорційно кліренсу TBW, а LBW лінійно корелюють між собою (мало доказів) Фізико-хімічні властивості АС мало впливають на кліренс; скоріше визначається фізіологічними параметрами Важливим для вибору підтримуючої дози (однак, на даний момент не існує хорошого індивідуального параметра, що описує різницю кліренсу у людей із ожирінням та нормальною вагою) Hanley et al., Clin Pharmacokinet, 2010 Han et al., Clin Pharmacol Тер, 2007
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №22 Період напіввиведення t 1/2 = ln2 x зміни періоду напіввиведення можуть базуватися на змінах Vd, а також Cl (або обох) Приклад: Діазепам та десметилдіазепам t 1/2: тривалий метаболічний кліренс при ожирінні, а також при нормальній вазі V d збільшення ожиріння
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить для всіх? No 23 Примітка LBW та (A) IBW добре корелюють з гідрофільними препаратами, які мають низький об'єм розподілу та низький розподіл у жировій тканині TBW (як правило) добре корелює з ліпофільними препаратами, які мають об'єм розподілу
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 24 Визначення дозування при ожирінні Клінічне визначення ваги (жиру, м’язів) Оцініть докази рекомендацій щодо дозування для АС, для яких існують дані з вагомими доказами, волійте розглядати властивості ФК при АС. до великого обсягу розподілу ліпофільних препаратів, збільшення кліренсу гідрофільних препаратів та зменшення сухої маси тіла та води в тканинах. (UpToDate)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 25 Специфічний препарат (групи)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить для всіх? No 26 літературних даних? PubMed: 534 звернення ("ожиріння" [терміни сітки] АБО "ожиріння" [усі поля]) АБО ("надмірна вага" [терміни сітки] АБО "надмірна вага" [усі поля]) І препарат [усі поля] І дозування [всі поля ] І ("люди" [терміни сітки] АБО "люди" [усі поля] АБО "людина" [всі поля]) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1975 1976 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 27 Протиінфекційні засоби Тематичне дослідження: Ванкоміцин, чоловік 49 років, TBW: 233 кг (IBW: 107 кг, AIBW: 139 кг) Висота: 215 см ІМТ: 50,4 кг/м 2 Langebrake et al., Int J Clin Pharm, 2011
Клаудія Лангебраке V Один розмір підходить всім? No 28 д (л/кг) Яка вага? Коментар до ситуації дослідження аміноглікозиди 0,2 0,3 AIBW +++ TDM ß-лактами 0,1 0,3 +, можливо, більші дози протиінфекційних препаратів котрімоксазол 1,3? - Даптоміцин 0,1 IBW або AIBW + фторхінолони 2,1-2,7? +/- можливо вищі дози Лінезолід 0,65 стандартна доза + ванкоміцин 0,4-1 TBW +++ TDM; Cl знижений при ожирінні; Vd
TBW LAmB 0,1 0,16 IBW або AIBW +/- Вориконазол 4,6 IBW або AIBW ++ TDM; нелінійний ФК ацикловір 0,8 IBW + цидофовір 0,4? - Foscarnet 0,4 0,5 IBW або AIBW (?) - Ганцикловір 0,74 IBW (?) - Подібно до Aciclovir Polso et al., J Clin PharmTherap, 2014 -Pai et al., Pharmacotherapy, 2007 Bearden et al., Clin Фармакокін, 2000
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 29 Ацикловір: Дозування на основі IBW? Молярна маса: 225 Da PPB: 9-33% Log p: -1,59 Vd: 48 l/m 2 Cl залежно від функції нирок Qo: 0,25 Онкологічні пацієнти у стаціонарі Нормальна вага: TBW = 80-120% IBW Ожиріння: TBW> 190% IBW (ІМТ> 40 кг/м 2) ацикловіру 5 мг/кг одноразова нормальна вага: TBW ожиріння: IBW Turner et al., AAC, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 30 Ацикловір: Модельоване AUC дослідження з ПК AIBW: 22,2 ± 4,9 (проти 24 ± 9,4; p = 0,49) Turner et al., AAC, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No31 Критично хворі люди з ожирінням Alobaid et al., Int J Antimicrob Agents, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 32 Критично хворий на ожиріння Відсутність дійсних досліджень Гідрофільні протиінфекційні засоби (ß-лактами, ванкоміцин, даптоміцин) Зміна ФК у пацієнтів з важким ожирінням з ожирінням V d збільшена Якщо відсутні дослідження ПК, застосовуйте основні принципи Більша початкова доза для швидшого досягнення цільових концентрацій Підтримуючі дози функцій органів налаштувати TDM Alobaid et al., Int J Antimicrob Agents, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №33. Злоякісні захворювання, пов’язані з ожирінням, Арнольд та співавт. Lancet Oncol., 2015
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №34. Злоякісні захворювання, пов’язані з ожирінням, Арнольд та ін. Lancet Oncol., 2015
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 35 Інтенсивність дози хіміотерапії корелює з клінічною ефективністю та дози на основі КОФ на основі експериментів на тваринах та/або ранніх досліджень на людях, проведених десятиліття тому (екстраполяція дози) Традиційні: довільне обмеження дози (страх надмірного лікування) Плоске фіксоване дозування?
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 36 Відкриті питання щодо хіміотерапії Чи є пацієнти з ожирінням недодозованими? Яка дозована доза для людей із надмірною вагою та ожирінням? Чи є дослідження ПК? Ліманн і Спарребум. Nat.Rev.Clin. Онкол., 2013
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 37 Зал II та ін. Annals Pharmacother, 2013
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 38 гематологічна токсичність 3 або 4 ступеня Негематологічна токсичність 3 або 4 ступеня Будь-яка токсичність 3 або 4 ступеня Hourdequin et al. Онкологія літописів, 2013
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 39 Параметри ФК деяких цитостатиків змінюються при надмірній вазі, АЛЕ: Дослідження ще не змогли визначити точний метод дозування CAVE: суперечливі визначення надмірної ваги Включені обмежені діапазони ваги. Annals Pharmacother, 2013
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 40 Дозування на основі KOF, яке було розраховано з урахуванням TBW. Зменшення дози слід проводити через токсичність та супутні захворювання незалежно від ожиріння. Немає доказів того, що пацієнти з ожирінням мають більше токсичності, коли TBW використовується для розрахунку дози хіміотерапії. Обмеження: немає РКД, які порівнюють ТБВ з іншими підходами з коригованими дозуваннями. Рекомендації базуються на аналізі підгруп з РКД або спостережних дослідженнях, в яких застосовували ТБВ або інші ваги. Немає рекомендацій щодо хіміотерапії у високих дозах (до трансплантації стовбурових клітин) Griggs et al. JCO, 2012
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 41 бусульфан: ПК вивчає Нгуєна та ін. CancerChemotherPharmacol, 2006
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 42 Моноклональні антитіла Немає єдиних референтних значень для дозування Новіші антитіла, швидше із фіксованою дозою Середнє V д: 3 л (внутрішньосудинний об’єм плазми при 70 кг маси тіла) Lipp et al. Лікарняна аптека, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 43 Моноклональні антитіла Референтне значення дозування залежно від типу застосування? Технічна інформація Mabthera SC, станом на травень 2016 року
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №44 Імуноглобуліни Великий розподіл молекулярної маси у внутрішньосудинному просторі Чому дозування залежить від ваги? Anderson/Olson 2015: дослідження ПК у дорослих пацієнтів кореляція між дозою IVIG та зміною рівня IgG була найсильнішою, коли дози розраховували за допомогою IBW; Порівнянні ступені кореляції спостерігались із трьома оціненими методами дозування на основі ваги у підліткової популяції Ходкінсон 2015: В усіх режимах дозування високий індекс маси тіла (ІМТ) не може використовуватися для надійного прогнозування пацієнтів, у яких обмеження дози є клінічно доцільним
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №45 Імуноглобуліни Вплив бази розрахунку на витрати Lipp et al. Лікарняна аптека, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 46 Антикоагулянти Ожиріння: фактор ризику венозної тромбоемболії Оптимальна доза для нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину: мало обґрунтованих даних
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 47 Нефракціонований гепарин не розподіляється в жировій тканині (Vd різний) Профілактика 3x7500 МО: ВТЕ -50% порівняно зі стандартною профілактикою Терапевтичний Найімовірніше TBW для розрахунку початкового болюсу і швидкості інфузії Обговорюються максимальні дози вимірювання PTT через 6 годин нелінійного ФК при ожирінні: Середня початкова швидкість інфузії: 15,8 МО/кг/год (95-104 кг) проти 13,1 МО/кг/год (> 130 кг) Постійний аналіз: 15 МО/кг/год (165 кг)
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 48 LMWH для профілактики тромбозів Пацієнти з баріатричною хірургією (ІМТ> 50) Оглядали еноксапарин 2х30 мг, 2х40 мг або 2х60 мг Неузгоджені результати ACCP 2012: сильна негативна кореляція між масою тіла та активністю анти-кса після введення профілактичної дози НМГ Буде доцільним проконсультуватися з фармацевтом щодо дозування пацієнтам із баріатричною хірургією та іншим пацієнтам із ожирінням, яким можуть знадобитися більш високі дози LDUH або LMWH. Немає точних рекомендацій щодо дози UpToDate: Еноксапарин: у хворих із ожирінням (ІМТ 40 кг/м2), збільшення профілактичної дози на 30% може бути доцільним для деяких показань (Nutescu, 2009). Для баріатричної хірургії збільшення дози може становити> 30% на основі даних клінічних випробувань.
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 49 NMH для профілактики тромбозів: рекомендації UKCPA 150 кг Еноксапарин Далтепарин Тинзапарин 20 мг на день * 2500 одиниць на день * 3500 одиниць на день * 40 мг на день 5000 одиниць на день 4500 одиниць на день 40 мг два рази на день * 5000 одиниць двічі на день * 4500 одиниць двічі на день * 60 мг двічі на день * 7500 одиниць двічі на день * 6750 одиниць двічі на день * * поза ліцензійна доза Моніторинг рівня Анти-Ха може також використовуватися для забезпечення терапевтичного дозування. Історично рівні могли бути прийняті через 4 години після третьої дози, прагнучи досягти рівня між 0,2 та 0,4 одиниць/мл7. Однак на практиці незвично відстежувати вплив профілактичних доз на рівень анти-ха, якщо для цього немає вагомих причин. Комітет HAT Британської асоціації клінічних аптек, 2015 рік
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 50 LMWH: Терапевтична антикоагуляція Garcia та співавт. Рекомендації ACCP щодо парентеральних антикоагулянтів, Скриня, 2012 р
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 51 DOAK - дослідження Vd PK Клінічні дані Рекомендація FI rivaroxaban 50 l> 120 kg: відсутність впливу на PK Dagibatran 50 70 l> 120 kg: мінімальний рівень -20% apixaban 21 l> 120 kg: вплив -30% edoxaban 107 l Результат визначається вагою (40 кг/м 2 або TBW> 120 кг: DOAC не слід застосовувати (пропонуємо) Обмежені клінічні дані Дані ПК дозволяють припустити менший вплив ІМТ> 40 кг/м 2 або TBW> 120 кг: визначення максимального та мінімального Відображення (запропонуйте) У цільовому діапазоні: продовжуйте дозування Нижче цільового діапазону: перехід на антагоніст вітаміну К розумний (розумний) * Martin et al. J Thromb Haemost, 2016
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? No 53 І з дітьми.
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? № 54 дітей Немає стандартизованих визначень для надмірної ваги та ожиріння ВООЗ: ІМТ на основі віку та ваги Надмірна вага: 1 SD (близько 85-го процентиля) ожиріння ІМТ: 2 SD (близько 97-го процентиля) Поширеність ІМТ надмірної ваги у всьому світі (2013): 42 мільйони дітей 50 кг/м2: 60 мг кожні 12 годин Примітка: Рекомендації баріатричної хірургії AACE/TOS/ASMBS 2013 року рекомендують, поряд з ранньою амбулацією, як пристрої послідовної компресії, так і підшкірну НМГ або нефракціонований гепарин, що вводяться протягом 24 годин після операції з урахуванням розширеної профілактики. для тих, хто має високий ризик розвитку ВТЕ (наприклад, анамнез ТГВ) (AACE/TOS/ASMBS [Mechanick, 2013]).
Клаудія Лангебраке Один розмір підходить всім? №64 LMWH: Терапевтична антикоагуляція Еноксапарин ClinCalc: Лікування ВТЕ: уникайте дозування один раз на день, якщо ІМТ> 27 кг/м2 (наприклад, не слід застосовувати 1,5 мг/кг щодня). Моніторинг рівня анти-Ха, ймовірно, не потрібний, якщо вага> 190 кг UpToDate: Ожиріння: використовуйте фактичну масу тіла для розрахунку дози; обмеження дози не рекомендується; переважне використання дозування двічі на день (Nutescu, 2009) Фондапаринукс Далтепарін ClinCalc. У дослідженні пацієнтів з ІМТ> 40 кг/м2 53% пацієнтів із рівнями анти-ха були в межах або вище цільового діапазону Дози ClinCalc із загальною масою тіла Лікування ВТЕ: дозування один раз на день (200 одиниць/кг на добу), мабуть, нормально (на відміну від еноксапарину) Моніторинг рівня анти-Ха, ймовірно, не потрібен, якщо вага> 190 кг Ожиріння UpToDate: для розрахунку дози використовуйте фактичну масу тіла; обмеження дози не рекомендується (Nutescu 2009). Однак виробник рекомендує максимальну дозу 18 000 одиниць на день для лікування ВТЕ у хворих на рак.