Оновлення хвороби Кавасакі - Swiss Medical Journal

резюме

Вступ

Хвороба Кавасакі (КД) є основною причиною набутих серцево-судинних захворювань у дітей. Крім того, це другий за частотою васкуліт у педіатрії після ревматоїдної пурпури. 1 80% постраждалих пацієнтів - у віці 2 років

Світовий розподіл KD неоднорідний, і його прихильність до дітей японського походження, серед яких захворюваність становить 264,8/100 000 дітей у віці 3 років, в Європі, Північній Америці та Австралії оцінюється як 4-25/100 000 дітей. 4 У Швейцарії зараз проводиться національне епідеміологічне дослідження. Ризик рецидивів різниться у різних етнічних груп і є найвищим у дітей японського походження із показником 3% порівняно з 1,7% у Сполучених Штатах. 5.6

KD - це гарячкове захворювання у дітей, що характеризується васкулітом, що вражає середні артерії, особливо вінцеві. Незважаючи на те, що дослідження, спрямовані на розуміння патофізіології цієї хвороби, в останні роки значно еволюціонували, етіологія до сьогодні залишається погано визначеною. Крім того, за відсутності специфічного діагностичного обстеження його діагностика ґрунтується на оцінці клінічних та параклінічних критеріїв. У 2004 році Американська кардіологічна асоціація (AHA) опублікувала рекомендації щодо діагностики, лікування та довгострокового лікування КД. 7 Завдяки нещодавньому оновленню, опублікованому AHA, було переосмислено алгоритм діагностики так званої "неповної" хвороби Кавасакі, а також нові методи лікування пацієнтів, рефрактерних до внутрішньовенних імуноглобулінів (IVIG), та довготривале лікування. 8

Мета цієї статті - оновити нові знання та рекомендації.

Етіологія та патогенез

Причина розвитку КД залишається невідомою. На основі епідеміологічних, патологічних та демографічних даних були запропоновані різні теорії. Епідеміологічні дані свідчать про те, що причиною КД є інфекційний збудник через його схожість з іншими дитячими інфекційними хворобами, його сезонність та часто епідемічний характер. 9,10 Були розглянуті та виключені різні патогени, оскільки не вдалося ідентифікувати жодного збудника інфекції. Є дані, що пов'язують сезонність з повітряними потоками з гіпотезою, що повітряно-крапельний агент може викликати імунологічну відповідь, що спричиняє КД у генетично схильних дітей.

Виявлено різні гени, пов'язані з підвищеною сприйнятливістю до захворювання або з більш агресивним перебігом. Це, наприклад, гени, що кодують молекули, що регулюють імунну відповідь, на судинні фактори росту, на рецептор імуноглобуліну G або на антигени лейкоцитів людини (HLA). 11

KD - це системна запальна патологія, яка вражає артерії середнього калібру, особливо коронарні. Інші органи та тканини часто уражаються, але довгострокові наслідки спостерігаються лише в артеріях. Запальний інфільтрат, присутній в артеріальній стінці, може привести до, у більш важких випадках, до втрати своєї структурної цілісності, що призводить до розширення та утворення аневризм. Активація вродженої імунної системи з активацією сигнальних шляхів, пов’язаних з інтерлейкінами 1 (IL-1), 6 (IL-6) та фактором некрозу пухлини (TNF), є ранньою подією при КД, 12 тоді як прозапальна та регуляторні Т-лімфоцити відіграють роль на пізніх фазах цієї патології. 13

Діагностика: нові можливості

Клінічна

Без спеціального діагностичного тесту діагноз КД базується на клінічних критеріях. Існує так звана "класична" форма (таблиця 1) і так звану “неповну” форму. Слід також пам’ятати, що діагностичні критерії не обов’язково присутні всі одночасно і що детальний анамнез важливий для того, щоб з’ясувати, чи існують вони.

Класична діагностика хвороби Кавасакі (КД)

У пацієнта з неповною КД існує більший ризик розвитку коронарних аневризм через діагноз, який часто буває пізніше або пропущений. Зокрема, немовлят віком 8 років. За відсутності золотого стандарту запропонований алгоритм є результатом консенсусу думок експертів.

Алгоритм управління хворобою Кавасакі неповний

Діагностична сутність МК була виявлена, описана та вивчена у дітей, але представлення у зрілому віці, хоча і рідко, не обов'язково має однакову клінічну картину, що ускладнює діагностику (таблиця 2). 14 Симптоми та ставлення, рекомендовані вище, відповідають педіатричній популяції. Наскільки нам відомо, на сьогоднішній день не існує конкретних діагностичних рекомендацій для дорослих.

Частота клінічних та параклінічних критеріїв хвороби Кавасакі

(Адаптовано з посилання 14).

Ехокардіографія

Ехокардіографія - обране зображення для оцінки ураження серця при КД. Це неінвазивне дослідження має високу чутливість та специфічність для виявлення коронарних аномалій у його проксимальних сегментах (малюнок 2). Важливо пам’ятати, що ехокардіографія не повинна відкладати початок лікування, і звичайна візуалізація не виключає КД, але повинна повторюватися у разі постійної лихоманки та відсутності інших діагнозів. Ішемічна хвороба підтверджується, якщо один із трьох критеріїв, проілюстрований у таблиця 3 повна. 15

Ехокардіографія, що показує аневризми лівої коронарної артерії

Ехокардіографічні критерії, що визначають ішемічну хворобу серця

Відповідно до старих рекомендацій AHA 16 та японських рекомендацій класифікація ішемічної хвороби базується на абсолютній мірі розміру коронарної артерії. Однак ці методи не враховують розмір, вагу та вік дитини, що може суттєво вплинути на розміри здорових коронарних артерій та призвести до недодіагностики. Класифікація, згідно Z-балів, дозволяє стандартизовану та послідовну оцінку під час подальшого спостереження. Існує кілька методів нормалізації, найбільш придатними є методи згідно з Кобаясі 4 або Даллером. 3 Нові рекомендації AHA 8 базуються на абсолютних вимірах та Z-оцінці (таблиця 4). Зауважте, що коронарне розширення при ехокардіографії може бути присутнім і при інших запальних захворюваннях, таких як хвороба Стілла.

Класифікація ішемічної хвороби артерій за Z-шкалою

Початкове лікування: нові можливості

Метою терапії у гострій фазі є зменшення запалення та пошкодження артерій, а також запобігання тромбозу у пацієнтів з коронарними аномаліями.

Усі пацієнти, які відповідають критеріям AHA (таблиця 5) класичного або неповного КД, а також пацієнтів з рецидивуючими КД слід лікувати високою дозою IVIG (2 г/кг), що вводиться внутрішньовенно протягом 10 днів від початку захворювання. 16 Ефективність терапії IVIG добре встановлена між 7-м та 10-м днем хвороби. IVIG можна вводити після 10-го дня хвороби, коли діагноз не був поставлений раніше, якщо є дані про продовження системного запалення (підвищення ШОЕ (швидкість осідання) до більш ніж 40 мм/год або CRP (С-реактивний білок) вище 3,0 мг/дл) при стійкій лихоманці без подальшого пояснення або аневризмах коронарних артерій. 8

Лікування хвороби Кавасакі (МК)

Поряд з IGIV вводиться лікування ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у помірній дозі 30-50 мг/кг/добу або вище 80-100 мг/кг/добу. Це лікування залишається широко використовуваним, незважаючи на відсутність доказів щодо його ефективності у зменшенні частоти аневризм. 17 Тривалість прийому АСК у високих дозах варіюється залежно від установи, і багато центрів зменшують дозу після того, як дитина була афебрильною протягом 48–72 годин.

Пацієнти, яким найбільше загрожує розвиток коронарних аневризм, можуть отримати користь від ад'ювантної терапії поряд із ІГІВ, такими як стероїди. Бази для ідентифікації цих пацієнтів існують, але вони не дуже чутливі за межами Японії. Для цього в деяких центрах застосовують різні схеми лікування ад'ювантних стероїдів у пацієнтів з аневризмами до лікування ІГІВ, кардіогенним шоком, вік 8 років. Це лікування може бути призначене пацієнтам з ознаками активного васкуліту, незважаючи на дві дози ІГІВ та одну-три дози метилпреднізолону. 8 У повідомленнях про випадки було запропоновано користь блокування інтерлейкіну 1, який, як підозрюється, відіграє певну роль у патогенезі, і триває дослідження, щоб перевірити його ефективність як лікування другої лінії.

Профілактика тромбозів

На сьогодні жодні рандомізовані клінічні дослідження не оцінювали безпеку та ефективність антитромботичних схем для профілактики коронарного тромбозу при КД. Тому рекомендації щодо використання антитромботичних засобів випливають із ретроспективних досліджень та консенсусу експертів. ASA 3-5 мг/кг/добу слід призначати будь-якому пацієнтові без ознак коронарної аневризми протягом 4-6 тижнів від початку симптомів. У разі аневризм додавання системної антикоагуляції з низькомолекулярним гепарином або антагоністом вітаміну К слід обговорити з лікарем-кардіологом.

Слід зазначити, що ібупрофен та інші нестероїдні протизапальні препарати з відомим або потенційним впливом на шлях циклооксигенази можуть бути шкідливими, оскільки вони втручаються в антиагрегуючий ефект АСК; тому їх слід уникати у дітей з аневризмами коронарних артерій, які приймають АСК, через його антитромбоцитарну дію.

Прогноз

Смертність від КД низька (0,1-0,3%) 18 і, як правило, є наслідком інфаркту міокарда або аритмій і пов'язана із затримкою діагностики та неповним або відсутнім лікуванням. Рецидив також низький; це частіше зустрічається у хлопчиків, дітей віком до 3 років та з початковою стійкістю до IGIV. 19

Довгострокові спостереження: новини

Метою довгострокового спостереження за дітьми з КД є профілактика тромбозів та інфарктів міокарда, а також факторів серцево-судинного ризику. Рекомендації щодо тривалого спостереження даються після гострої фази, як правило, через 4-6 тижнів після початку лихоманки, коли розміри коронарних артерій більше не збільшуються. Залежно від тяжкості ішемічної хвороби, її перебігу та наслідку стратифікації ризику ішемії міокарда, ці рекомендації визначають умови моніторингу, медикаментозного лікування, антитромботичної профілактики та фізичної активності (таблиця 6). 8

Довготривалий догляд залежно від порушень та ризику