Оновлення про виразковий коліт у 2017 році - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Виразковий коліт (виразковий коліт) - це хронічне запальне захворювання товстої кишки, яке прогресує при загостреннях, що чергуються з фазами ремісії. Запалення зазвичай починається в прямій кишці і поширюється проксимально і безперервно, вражаючи різну ступінь товстої кишки.
Хвороба пов’язана з взаємодією між генетичними, імунологічними та екологічними факторами, що спостерігається переважно в розвинених країнах (таблиця 1). Хоча етіологія СНУ залишається невизначеною, стало очевидним, що вона виникає внаслідок дерегульованої імунної відповіді на мікробіоти кишечника на тлі генетичної схильності. Хронічна активація вродженої та пристосувальної імунної системи незбалансованою мікробіотою кишечника справді призводить до надмірного утворення прозапальних молекул, що призводить до запалення, яке змінює структуру та функції слизової оболонки товстої кишки. Крім того, спостерігаються аномалії епітеліального бар’єру, що характеризуються виснаженням келихоподібних клітин та модифікацією слизу, що неефективно захищає епітелій від колонізації бактеріями. 1
Фактори ризику для розвитку RCUH21
CHRC проявляється переважно в ранньому дорослому віці, причому рівень захворюваності досягає максимуму у віці від 30 до 40 років, хоча діагноз можна поставити в будь-якому віці. 1 За останні роки ми, тим не менше, спостерігали збільшення кількості випадків геріатрії (> 60 років). 2 Немає різниці в захворюваності між двома статями.
Захворюваність на ХЕ в Європі коливається від 0,9 до 24,3/100 000 жителів/рік, а поширеність - від 2,4 до 294 випадків/100 000 жителів. 3 У кантоні Во в 2005 р. Поширеність RCUH становила 105 випадків на 100 000 жителів. 4
Клінічні прояви
Симптоми залежать від ступеня та тяжкості захворювання. Вони включають криваву діарею, біль у животі, тенезми, терміновість, а іноді і нетримання калу. У важких випадках можлива наявність системних симптомів, таких як лихоманка або втрата ваги. Часто виявляється діагностична затримка на кілька місяців, навіть років.
Тяжкий гострий СНХ діагностується відповідно до модифікованих критеріїв Truelove та Witts (таблиця 2). Чим більше додаткових критеріїв виконується під час діагностики, тим вищий ризик колектомії становить від 8,5% (1 додатковий критерій) до 48% (≥ 3 додаткові критерії). 5 Початкове захворювання як тяжкий коліт зустрічається приблизно в 15% випадків. 6 У всьому світі у 15-25% пацієнтів розвивається важка форма, що вимагає госпіталізації під час хвороби.
Критерії тяжкості: оцінка Truelove та Witts22
Важкий RCUH є терапевтичною невідкладною ситуацією, що вимагає спеціалізованої лікарняної допомоги з огляду на ризик розвитку мегаколону, перфорації товстої кишки та крововиливу в травну систему, що може вимагати хірургічних процедур.
Хоча RCUH є захворюванням органів травлення, іноді він може шумно проявлятися в екстрадижестиві (малюнок 1 та таблиця 3). Підраховано, що приблизно третина пацієнтів матиме принаймні позатравну активність. 7 Пошкодження суглобів є найпоширенішими, а потім афтозний стоматит та увеїт. 8 Ці прояви можуть передувати початку травного ураження приблизно в 25% випадків.
Шкірні розлади, пов'язані з CHRC
Позатравні прояви виразкового коліту7,8
Класифікація за місцем розташування
Класифікація за ендоскопічним ступенем захворювання за Монреалем 9 включає проктит (проксимальний ступінь запалення дистальний від ректосигмоїдного з’єднання), лівий коліт (що простягається від сигмовидної до кута селезінки) або великий коліт (що виходить за межі селезінки) кут). Ступінь ендоскопічного запалення впливає на вибір методу лікування. На проктит припадає 21,7% усіх випадків ХО, лівий коліт - 36,8%, а великий коліт - 41,5%. 10
Діагностичний
Не існує "золотого стандарту" для діагностики. Це встановлюється з урахуванням клінічних, біологічних, рентгенологічних та ендоскопічних показників, включаючи гістопатологію. Ендоскопію та подальші гістопатологічні аналізи слід повторити у разі діагностичних сумнівів.
Параклінічні обстеження
Параметри запалення можуть бути нормальними при помірному або помірному HHUR. Аналізи крові можуть виявити вторинний запальний тромбоцитоз, анемію, що свідчить про важке або хронічне активне захворювання, та лейкоцитоз. У пацієнтів з важкими порушеннями в лабораторних дослідженнях спостерігаються підвищені показники С-реактивного білка (СРБ) та швидкості осідання (ШОЕ), пов'язані з анемією та гіпоальбумінемією. Однак ні CRP, ні SV не є досить специфічними, щоб диференціювати ХУРТ від іншої причини коліту.
Визначення фекального кальпротектину корисно на початковій фазі у разі підозри на HURR. Він також відіграє ключову роль у спостереженні за лікуванням, маючи хорошу кореляцію з ендоскопічною активністю захворювання. 11
Візуалізація
Найбільш корисним і першим рядком рентгенологічного обстеження у пацієнтів з гострим загостренням CRUH є непідготовлений рентген черевної порожнини (ASP) для виключення розширення товстої кишки (≥ 5,5 см) і, отже, мегаколону. У разі виявлення ознак серйозності (перитонізм, септичний стан) корисно зробити КТ черевної порожнини, щоб виключити розлад травлення або перфорацію. Інші рентгенологічні обстеження мало корисні.
Ендоскопія
Ендоскопія відіграє центральну роль в управлінні CRUH. На початковій фазі це допомагає встановити діагноз. Крім того, ендоскопія відіграє ключову роль у спостереженні, загоєння слизової оболонки є визнаною терапевтичною метою. В активній фазі достатньо обмеженого дослідження товстої кишки шляхом гнучкої сигмоїдоскопії.
Ендоскопічний аспект RCUH характеризується безперервним та злиттям уражень товстої кишки з чітким розмежуванням між запаленими та здоровими ділянками. Зазвичай ураження RCUH не виходять за межі клапана Баугіна, проте може спостерігатися дистальний ілеїт (рефлюкс-ілеїт). Апендикулярне отвір уражається у 75% пацієнтів з HCRU, незалежно від його розширення. 6
Для оцінки ендоскопічної участі ХЕ було розроблено кілька балів. Найпоширенішою у щоденній практиці є практика Мейо. Зовсім недавно оцінка UCEIS була розроблена Тревісом та ін. (таблиця 4). Це оцінює судинний малюнок, наявність кровотеч та виразок зі шкалою, що варіюється від 0 до 8. Це єдина оцінка, підтверджена для загоєння слизової. 12
Оцінка UCEIS (ендоскопічний індекс тяжкості виразкового коліту) 12
Пацієнти з довготривалою СНУ мають підвищений ризик розвитку раку прямої кишки. Ризик зростає із тривалістю захворювання, його ступенем, тяжкістю запалення, наявністю супутнього первинного склерозуючого холангіту та сімейної історії колоректального раку. 6 Колоноскопія під наглядом рекомендується після восьми років еволюції СНУ зі змінною швидкістю спостереження залежно від різних факторів ризику (таблиця 5). Коли хвороба обмежена прямою кишкою, спостережна колоноскопія не потрібна. Рекомендується хромендоскопія з цілеспрямованою біопсією підозрілих уражень. Якщо він недоступний, то рекомендується робити біопсію з 4 квадрантів кожні 10 см.
Ендоскопічний моніторинг колоректального раку при ХОЗ
Лікування
Вибір лікування в основному ґрунтується на тяжкості, ендоскопічному розташуванні (проктит, лівий коліт, великий коліт), а також профілі пацієнта. Комбінована терапія часто необхідна для досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. За винятком стероїдів, лікування, яке спричинило ремісію, повинно бути таким, яке продовжується як підтримуюче лікування в тих же дозах. Важливо розрізняти пацієнтів з важкою формою СН (відповідно до критеріїв Truelove та Witts), які потребують госпіталізації, від пацієнтів з легким або середньоактивним захворюванням, яких можуть спостерігати амбулаторно. Дози, показання та небажані ефекти препаратів, що застосовуються для лікування ХОГ, детально описані в таблиця 6.
Короткий зміст лікарських засобів, що застосовуються у CHRC
Терапевтична пропозиція залежно від ступеня захворювання
Проктит
При проктиті легкого та середнього ступеня активності переважним початковим лікуванням є лікування месалазином (5-аміносаліцил, 5-АСК) 1 г/день у вигляді супозиторію. Місцеве введення 5-АСК є більш ефективним порівняно із місцевими стероїдами. Поєднання місцевого месалазину з пероральним месалазином або місцевих стероїдів є більш ефективним. Ефект місцевого застосування 5-АСК найвищий при дозі 1 г/добу. Що стосується пероральної форми, то, як правило, рекомендується максимальна доза 4,8 г/день. Тугоплавкий проктит може вимагати лікування місцевими стероїдами або системними кортикостероїдами, імунодепресивними препаратами або біологічною терапією. 6
Лівий коліт та панколіт
Лівий коліт та легкий та середньоактивний панколіт слід спочатку лікувати місцевим 5-АСК 1–2 г/день у вигляді ректальної піни або клізми залежно від ступеня. Рекомендується поєднувати з ним пероральну форму мезалазину ≥ 2,4 г/добу через кращу ефективність порівняно з пероральним або місцевим лікуванням. Якщо це не вдається, слід розпочати додаткову терапію пероральними кортикостероїдами. Пропонується лікування преднізолоном 0,8–1 мг/кг/добу протягом 1 тижня, після чого слід зменшувати режим лікування 5 мг на тиждень. Коротші схеми лікування (13). На відміну від цього, ця речовина не продемонструвала жодної переваги порівняно з плацебо при легкому та середньому тяжкому коліті. Постійне застосування метотрексату для індукції або підтримуючого лікування хвороби RCUH не рекомендується.
Лікування другої лінії
Азатіоприн
Азатіоприн у дозі 2–2,5 мг/кг/добу може застосовуватися як підтримуюча терапія у пацієнтів із кортикостероїдно-залежним або рефрактерним HURR для досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. З іншого боку, він неефективний у випадках кортикостероїдно-рефрактерного коліту. Це також варіант лікування у пацієнтів з тяжкою СНС, які реагували на кортикостероїди зі порівнянними показниками ремісії порівняно з інфліксимабом згідно з метааналізами.
Анти-TNFα
Три моноклональні антитіла, спрямовані проти TNFα, затверджені на швейцарському ринку для лікування СНУ - це інфліксимаб (IFX), адалімумаб (ADA) та голімумаб (GOL). Ці методи лікування показані після відмови звичайних методів лікування (стероїди або імунодепресанти). IFX - єдина молекула, яку вивчали при лікуванні важкого коліту. Поки IFX вводять внутрішньовенно, інші дві молекули вводять підшкірно. Перед початком лікування інгібіторами TNFα всіх пацієнтів слід пройти обстеження на туберкульоз та гепатит В. Застосування анти-TNFα пов'язане з ризиком перевантажень судин та серцевої декомпенсації.
У разі рецидиву захворювання під час біологічної терапії анти-TNFα іноді необхідно збільшення дози. В останні роки для керівництва клініцистом використовувались аналізи крові для виявлення рівня наркотиків та наявності нейтралізуючих антитіл. З метою обмеження розвитку нейтралізуючих антитіл та посилення ефективності анти-TNFα в перші 6–12 місяців часто призначається комбінована терапія з імунодепресантом типу тіопурину. Премедикація гідрокортизоном також обмежує цей ризик. 14
Слід з обережністю розпочинати терапію у пацієнтів із злоякісними захворюваннями в анамнезі. Також існує підвищений ризик раку шкіри (меланоми), що вимагає захисних заходів та дерматологічного моніторингу.
Ведолізумаб
Ведолізумаб (VLZ) - це гуманізоване моноклональне антитіло, яке специфічно розпізнає гетеродимер α4β7 інтегрину та вибірково блокує міграцію лімфоцитів у слизовій оболонці травної системи. 15
Він може бути використаний як альтернативне лікування у пацієнтів з помірним або важким ВГС, які не реагують на звичайне лікування. Також було доведено, що він ефективний у популяції, яка уникнула анти-TNFα. З огляду на свою цілеспрямовану активність у кишечнику, системний імунодепресивний ефект менш виражений, ніж при застосуванні анти-TNFα та імуномодуляторів. Тому він є особливо привабливим у разі значного ризику зараження (первинний або вторинний імунодефіцит), основного онкологічного захворювання або навіть серцевої недостатності. Поточні дані про безпеку дуже хороші, але їх слід інтерпретувати з обережністю, оскільки ця молекула існує на ринку лише кілька років.
Майбутні перспективи
Кілька терапевтичних стратегій є предметом клінічних досліджень. На додаток до багатообіцяючих даних трансплантації калу, в даний час проводиться оцінка кількох молекул, спрямованих на запальні сигнальні шляхи (таблиця 7).
Біопрепарати, що досліджуються для RCUH23