Оновлення щодо мультирезистентного туберкульозу в Швейцарії - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
За оцінками ВООЗ, протягом 2014 року у всьому світі сталося близько 9 мільйонів випадків туберкульозу (ТБ): 1,5 мільйона з них померли від своєї хвороби. Повідомляється, що близько 480 000 людей страждали від так званого мультирезистентного туберкульозу (МЛУ-ТБ: тобто стійкого до ізоніазиду та рифампіцину одночасно); серед цих 10% буде надмірно стійким (XDR-TB: див. визначення нижче). За даними ВООЗ, лише 30% випадків МР ТБ повідомляються органам охорони здоров’я, а ледве 20% отримують відповідне лікування. 1 Виникнення МЛУ-ТБ або XDR-ТБ збільшує рівень невдалої терапії та смертність. Тому МЛУ-ТБ та XDR-ТБ представляють серйозну проблему з точки зору людських, фінансових та медичних організацій. Тривалість процедур, їх витрати, токсичність, доступність, пов'язана логістика - все це потенційні перешкоди для успіху лікування.
Поява резистентності до протитуберкульозних препаратів - явище не нове: перша резистентність до протитуберкульозних препаратів датується 1948 роком (стійкість до стрептоміцину після монотерапії та до парааміносаліцилової кислоти: PAS). З кінця 1950-х років виявилася стійкість до ізоніазиду, а з кінця 1960-х - до рифампіцину. Крім того, ці висновки походять від походження комбінованих методів лікування з кінця 1950-х років, щоб зменшити прояв резистентності через спонтанні мутації M. tuberculosis. Лише на початку 2000-х настання МРТБ набуло масштабів епідемії. За останнє десятиліття в регіоні ВООЗ "Європа" (53 країни) кількість випадків МР ТБ збільшилася втричі серед тих, хто вже лікувався від туберкульозу, і в чотири рази серед нових діагнозів. 2 У Швейцарії також нещодавно зросла ця казуїстика, навіть якщо наша країна на даний момент залишається відносно захищеною від МРТ-ТБ та XDR-ТБ. 3
Визначення
Мультирезистентний туберкульоз (МР ТБ): туберкульоз, стійкий до ізоніазиду та рифампініну.
Широко стійкий до лікарських засобів ТБ (XDR-TB): МРУ-ТБ, стійкий до всіх фторхінолонів та принаймні одного з ін’єкційних протитуберкульозних препаратів другої лінії (амікацин, канаміцин, капреоміцин).
Епідеміологія
Кількість випадків МЛУ-ТБ, незалежно від того, чи лікувались вони від новонародженогоФігура 1) або рецидивів, за оцінками ВООЗ, часто на основі часткових даних та/або математичних моделей: таким чином, серед 450 000 випадків МР ТБ, оголошених у 2012 році, лише 28% були повідомлені. 4 Офіційне документування цих справ справді вимагає присутності та співпраці лабораторій, компетентних надавати генотипові або фенотипічні антибіограми, крім суворого моніторингу казуїстики та системи обов'язкового декларування на національному рівні, що часто не вистачає в країнах, що сильно постраждали від туберкульозу.
Відсоток МР ТБ серед вперше виявлених випадків туберкульозу у всьому світі
Таким чином, більшість випадків, про які було повідомлено у 2012 році, походили зі Східної Європи та Азії: з 83 714 повідомлених про випадки легеневого МР ТБ у всьому світі 36 700 (44%) походили з широкого європейського регіону. Досі в Європі, у 2012 р. 16% вперше виявлених випадків захворювання та 45% тих, хто вже лікувався, мали МРТ-ТБ. 5 Ідентифікація XDR-TB створює ті самі проблеми. На сьогоднішній день щонайменше 92 країни повідомляли про випадки ШЛУ-ТБ: найбільша частка, як вважають, припадає на ширший європейський регіон із зазначеними вище логістичними проблемами. 5
Що щодо Швейцарії?
Починаючи з 2005 року, у Швейцарії збільшилось число випадків МРТ-ТБ, хоча вони становлять лише незначну частку всіх випадків ТБ. Дані для Швейцарії між 2005 та 2014 рр. Зведені в таблиця 1. У 2014 році серед випадків, які вже лікували ТБ, 11% мали МЛУ-ТБ; навпаки, 31% МР ТБ вже хворіли на туберкульоз. Майже 80% хворих на МР ТБ мали іноземне походження (джерело: Ангола, Китай (Тибет), Ефіопія, Грузія, Марокко, Республіка Конго, Сомалі, Судан та Туреччина). У 2014 році було зареєстровано окремий випадок XDR-ТБ, який лікувався з 2010 року. 3
Багаторезистентний туберкульоз (МЛУ-ТБ) у Швейцарії: 2005-2014
(Джерело: бюлетені OFSP від 20.05.2013 та 09.11.2015).
Діагностика туберкульозу, МЛУ-ТБ та XDR-ТБ
Діагноз туберкульозу ґрунтується на сукупності аргументів, включаючи клінічну (та рентгенологічну) презумпцію, мікроскопічне дослідження зразків інфікованого органу (плями аураміну та Ціля Нельсена), використання молекулярної біології (ПЛР) для виявлення нуклеїнових кислот мікобактерії туберкульозного комплексу (головним чином M. tuberculosis, M. africanum та M. bovis, інші види є маргінальними) та культури. Наявність позитивної культури вважається золотим стандартом, хоча ВООЗ приймає концепцію "абацилярного" туберкульозу, тобто без бактеріологічного підтвердження. ПЛР має перевагу у чудовій чутливості та специфічності для зразків респіраторного походження; для тих, хто не дихає, чутливість нижча.
У разі МРТБ, генотипова антибіограма (зонди, націлені на різні відомі мутації: "Аналізи лінійних зондів") дозволяє первинну адаптацію протитуберкульозного лікування, що потім має бути підтверджено культурами; Це також підтверджує або спростовує гіпотезу XDR-TB. Існують зонди для генотипування резистентності всіх хворих на туберкульоз першої та другої ліній. 7 Для фенотипового тестування на сприйнятливість доступні два типи культур: тверді культури (недорогі, але повільніші) та рідкі культури (автоматизовані та швидші, за 10-14 днів для позитивних зразків мікроскопії). 7 Генотипічну антибіограму отримують приблизно через 2 тижні, а фенотипову - через 3-4 тижні (ці часи змінюються і залежать від позитивності культури).
Сьогодні аналіз мутацій, пов’язаних з резистентністю до основних протитуберкульозних препаратів першої та другої ліній, дозволяє не тільки їх виявити, але й визначити ступінь стійкості. Таким чином, для ізоніазиду (INH) мутація гена katG генерує стійкість до високого рівня, що робить INH марною, тоді як мутації гена inhA надають низьку до середньої стійкості і дозволяють використовувати INH у високих дозах у схема лікування. Інші мутації можуть виявити стійкість до рифампіну, не втрачаючи ефективності рифабутину. Це точне читання генотипу дозволяє швидше визначити відповідний протокол лікування. Нарешті, певні мутації на даний момент пов’язані з менш сприятливим прогнозом: наприклад, мутація гена GyrA, що надає стійкість до хінолонів.
Фактори ризику МРТБ
Розвиток резистентності виникає в результаті спонтанних мутацій або, частіше, спричинених неадекватним вживанням протитуберкульозних препаратів. Отже, основним фактором ризику МРТБ є попереднє протитуберкульозне лікування, тривалість та/або дозування якого були невідповідними. 5.8 Інші фактори ризику включають: тісний контакт з пацієнтом із МРТБ, ВІЛ-інфекцією (обговорюється), вік молодих пацієнтів (5 У більшості європейських країн. недавня історія міграції. Проте асоціація між туберкульозом та туберкульозом, що народилися в іноземних державах, є нижчою, ніж асоціація між туберкульозом та медикаментозним туберкульозом.
Лікування МР ТБ
У випадку МЛУ-ТБ стандартна чотириразова терапія (2 місяці чотириразової терапії та 4 місяці подвійної терапії) є непридатною, і моніторинг у експертному центрі є дуже важливим. Лікування буде тривалішим і обов'язково включає ін'єкційне лікування на початковому етапі, яке називається "інтенсивним". Це вимагає певного досвіду через численні токсичності використовуваних молекул. Якщо терпиться ін’єкційне лікування, рекомендується раннє встановлення пристрою для внутрішньовенного доступу (DAVI, Port-a-Cath), що дозволяє полегшити амбулаторне лікування. Ін’єкційні методи лікування дійсно бажані протягом 4–8 місяців із ретельним контролем функції нирок, терапевтичного рівня та аудіограми.
таблиця 1 перераховані основні препарати, що використовуються для лікування туберкульозу із МРТБ або XDR-TB. таблиця 2 згадуються основні побічні ефекти протитуберкульозних препаратів, що застосовуються при МРТБ. Рівень успішності лікування МР ТБ коливається від 36 до 79%, однак ВООЗ підраховує, що за 5 пацієнтами з МР ТБ слід супроводжуватися експертним центром, зокрема для того, щоб мати можливість адаптувати лікування та запобігти розвитку. XDR -ТБ, у якого рівень вилікування ще нижчий (19-40%).