Операція ожиріння

Керівництво з клінічної практики: баріатрична хірургія

Рункель, Норберт; Коломбо-Бенкманн, Маріо; Hьttl, Thomas P .; Тіггес, Харальд; Людина, Олівер; Зауерланд, Стефан

Передумови: Незважаючи на збільшення кількості операцій з ожирінням, у Німеччині все ще існує потреба в оптимізації лікування патологічного ожиріння. Нова міждисциплінарна настанова S3 покликана дати поштовх для показань, вибору процедури, методики та догляду.

Методологія: Систематичне дослідження літератури, класифікація доказів, рекомендації випускників та міждисциплінарна згода.

Результати: Баріатрична хірургія є невід’ємним компонентом лікування мультимодального ожиріння, яке складається з мультидисциплінарної оцінки та діагностики, елементів консервативної та оперативної терапії та подальшого догляду протягом усього життя. Керівництво підтверджує діапазон показань на основі ІМТ (ІМТ> 40 кг/м 2 або> 35 кг/м 2 при вторинних захворюваннях) та розширює його шляхом усунення вікових обмежень та більшості протипоказань. Обов’язковою умовою операції є вичерпання структурованої консервативної терапії або марність такої. Цукровий діабет II типу включений як незалежний критерій індикації в умовах дослідження ІМТ 2 (метаболічна хірургія). Стандартними лапароскопічними методами є перев'язування шлунка, шунтування шлунка, шлунковий рукав та біліо-панкреатична диверсія. Вибір процедури ґрунтується на глибокому знанні результатів, довгострокових наслідків, ускладнень та конкретних обставин пацієнта. Постійне подальше лікування має бути структурованим і, зокрема, запобігати симптомам дефіциту метаболізму.

Висновок: Керівництво представляє збір доказів та міждисциплінарних рекомендацій на основі консенсусу щодо показань, вибору процедури, техніки та подальшого догляду. Широке застосування необхідне для вдосконалення медичної допомоги.

Ожиріння - це зростаюча медична та соціально-економічна проблема (e1, e2). Кожен другий дорослий німець має надлишкову вагу (індекс маси тіла [ІМТ] ≥ 25 кг/мІ), а кожен п'ятий дорослий навіть страждає ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/мІ) (e3 - e5). Ожиріння пов’язане із цукровим діабетом 2 типу, порушеннями ліпідного обміну, високим кров’яним тиском (метаболічний синдром), жовчнокам’яною хворобою, певними видами раку, ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба), стеатозом гепатиту, дегенеративними захворюваннями суглобів, синдромом обструктивного апное сну та психічними захворюваннями (тривалість життя від 5 до 20 років) та зменшення тривалості життя ).

Ефективність хірургічного втручання при ожирінні (баріатрична хірургія) доведена в обширних метааналізах, рівень доказовості (EL) 1a (1–3). Це явно перевершує консервативну терапію з точки зору зменшення ваги та ремісії вторинних захворювань (EL 2b) (4, 5) і може зменшити тривалу смертність до 40% (EL 2b) (5, 6). Абсолютне зниження ризику (ARR) у шведському проспективно контрольованому дослідженні через десять років становило 1,3%, а в американському ретроспективному когортному дослідженні за семирічний період спостереження 1,4%, що відповідає NNT (кількість, необхідна для лікування) 76, 5 та 73 пацієнти відповідали (EL 2b) (5, 6).

У Німеччині все ще широко розвивається баріатрична хірургія. Інтердисциплінарна настанова S3 призначена сприяти забезпеченню якості за допомогою практичних засобів прийняття рішень.

Методологічні кроки відповідали рекомендаціям Робочої групи наукових та медичних товариств (AWMF). Основою цього послужило керівництво Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (EAES) від 2005 року під керівництвом С. Зауерланда (7), який також бере участь у цьому. З метою ідентифікації англомовної та німецькомовної літератури періоду після 2005 року в PubMed було проведено пошук: «Баріатрична хірургія» [Mesh] І (Клінічне дослідження [ptyp] АБО Мета-аналіз [ptyp] АБО Практичні рекомендації [ptyp] АБО Рандомізоване контрольоване випробування [ptyp]) І ("2004/05" [PDAT]: "2009/04" [PDAT]). Це призвело до загальної кількості 337 звернень за період з травня 2004 року по квітень 2009 року.

Випуск з рівня доказовості (EL) базувався на пропозиціях Оксфордського центру з доказової медицини. Відповідно, вибір літератури обмежувався рандомізованими та нерандомізованими порівняльними дослідженнями, де це було можливо. Розрізняли три класи рекомендацій, різну якість яких виражали формулюванням («слід», «повинен», «можу»). Для міждисциплінарного консенсусу щодо рекомендацій керівних принципів було проведено дві офіційні консенсусні конференції. Усі рекомендації були прийняті "сильним консенсусом" (схвалення> 95% учасників). Рукопис було передано президентам професійних товариств-учасників для коментарів. Остаточна версія була прийнята за схваленням групи експертів (http://www.awmf.de).

Оцінка та діагностика

Необхідна доопераційна думка лікаря, який має досвід консервативної терапії ожиріння (наприклад, дієтолога). Догляд дієтолога (асистента дієти або котрофолога з підготовкою, еквівалентною Закону про дієтолога) є дуже важливим. Повинні бути виключені такі причини ожиріння, як гіпотиреоз. Гастроскопія обов’язкова. У разі супутнього захворювання викликаються інші спеціалісти. Поширеність задишки при навантаженні може зрости на 57,5% (ІМТ 50 кг/м2) (EL 2b) (e7). Полісомнографія дозволяє виявити синдром апное сну у 40-91% пацієнтів з ІМТ> 40 кг/мІ у віці від 30 до 50 років (EL 4) (e8, e9).

Для кожного пацієнта слід розглянути консультацію з клінічним психологом, психосоматичним спеціалістом або психіатром, оскільки поширеність афективних, тривожних, харчових та особистісних розладів зростає із збільшенням ІМТ (EL 2b) (e10, e11). Наявні рекомендації щодо змісту оцінки психологічного стану (8). За винятком кількох клінічних картин, таких як нервова булімія, психологічна супутня патологія не підходить як критерій індикації (EL 2a) (9) або як предиктор для схуднення (EL 4) (10). Логічно, що психологічна оцінка повинна виконувати не воротарів, а скринінгові та підготовчі завдання (ЕЛ 4) (8, 11).

Рекомендація Національного інституту охорони здоров'я (NIH) від 1991 р. (E12) щодо хірургічного втручання після відмови консервативної терапії з ІМТ> 40 кг/м² або> 35 кг/м² з супутніми захворюваннями прийнята вказівкою. Термін «невдача» тепер замінено на «виснаження». Лікування вичерпується, коли мета терапії - зниження ваги на 10-20% для ІМТ 35-40 кг/м2 та 10-30% при ІМТ> 40 кг/м2 не може бути досягнута та підтримується протягом 6-12 місяців. Консервативна терапія повинна включати компоненти дієти, модифікації рухів та поведінки за умови, що немає бар’єрів, таких як остеоартроз колінного суглоба для ходьби, сором під час плавання, неможливість керувати автотранспортом або змінювати роботу. Психологічна терапія в принципі не потрібна. Наступні критерії дозволяють оцінювати:

Дієта: дотримання низькоенергетичної змішаної дієти та інший спосіб харчування, такий як дієта на формулі.
Вправа: Заняття спортом на витривалість та/або витривалість щонайменше дві години на тиждень.
Психотерапія: Проведення амбулаторної або стаціонарної психотерапії (поведінкова терапія або глибинна психологія), якщо є розлад харчової поведінки (запої, нічне харчування) або психопатологія (наприклад, депресія, тривога).
Група пацієнтів: проводити лікування способу життя, якщо це можливо, у групі.

Показання до хірургічного втручання можуть бути надані в першу чергу, якщо консервативна терапія не має перспективи на успіх, і термінова, якщо захворюваність або психосоціальні обставини спричиняють швидко прогресуюче погіршення стану здоров'я. Рішення щодо цього повинен приймати лікар, кваліфікований у терапії ожиріння, разом із баріатричним хірургом.

Додаткові рекомендації включають одночасну холецистектомію при появі симптомів та відкладання операцій грижі до тих пір, поки втрата ваги не припиниться через нижчу хірургічну травму та потенційно нижчий рівень зараження. Вперше керівництво визнає постбаріатричні пластичні корекційні втручання невід’ємною частиною загальної концепції лікування.

Різниця в ефективності була продемонстрована в дуже обширних метааналізах Buchwald et al. відпрацьовано (EL 1a) (1–3). Ступінь надмірної втрати ваги збільшується від перев'язки шлунка (47,5%) через шлунковий шунтування (61,6%) до БЛД з дуоденальним перемикачем або без нього (70,1%) (EL 1a) (1). У РКД у пацієнтів із надмірною ожирінням (ІМТ> 50 кг/мІ) через 12 місяців з використанням БЛД було досягнуто нижчої маси тіла, ніж після шлункового шунтування (32 проти 38 кг/м²; р 20% становило 73,5% після шлункового шунтування та 27,6% % після перев'язки шлунка Це було пов'язано зі значним поліпшенням якості життя, фізичної активності, гіпертонічної хвороби, діабету, порушень ліпідного обміну та зменшення частоти та смертності серцево-судинних та інших ускладнень.

Після хірургічного втручання подальший догляд повинен постійно проводити лікар, який має досвід терапії ожиріння та дієтолог. Таким чином не тільки можна досягти більшої втрати ваги (EL 4) (24, e21), але також слід запобігати станам дефіциту. Частота подальших призначень залежить від процедури, динаміки схуднення та проблем та ускладнень, що виникають. У перший післяопераційний рік слід проводити подальший догляд (три місяці) через швидку втрату ваги. З поживної точки зору рекомендується збалансована дієта, яка вимагає добавки вітамінів (вітаміни В12 і D), мікроелементів (заліза), мінералів (кальцію) і, можливо, білків у фазі швидкого схуднення та постійно після шунтування шлунка або БЛД. Загальновизнаної схеми лабораторного контролю та добавок не існує (e22). Можливо, доведеться відкоригувати дозування власних ліків.

Приблизно кожному десятому пацієнтові доводиться робити іншу операцію через неадекватну втрату ваги, поновлення набору ваги, ранні або пізні ускладнення (наприклад, розширення мішків шлунка, порушення евакуації мішечка, рефлюкс, розширення стравоходу, виразки, синдром демпінгу, ковзання або ерозія стенозу шлункового зв’язку, анастолемозу) (e23). Ревізійні втручання - це технічно складні лапароскопічні втручання, які через більшу частоту ускладнень слід проводити лише в центрах, що мають досвід у цій галузі.

Пацієнтам дітородного віку слід призначати засоби контрацепції, щоб уникнути недоїдання майбутньої дитини під час швидкої втрати ваги.

Післяопераційне лікування психологом/спеціалістом-психосоматиком/психіатром може бути рекомендовано при передопераційно виявлених психічних розладах та післяопераційних порушеннях переїдання (нічне харчування). Якщо після операції виникають (знову) психологічні розлади, їх повинен лікувати фахівець. Можна рекомендувати участь у групах самодопомоги, оскільки це може збільшити втрату ваги (EL 4) (e24).

Надмірна вага та ожиріння набули масштабів епідемії. Кількість операцій з ожирінням у всьому світі за десять років зросла на 761%. У 2008 році було підраховано 344 221 втручання, з них 220 000 лише в Північній Америці (25). У Європі Німеччина відстала від Франції (13 722), Бельгії (8 700), Великобританії (6 000), Іспанії (6 000), Італії (4842), Голландії (3 500) та Греції (2 875). і безпосередньо перед Данією (2 004) та Австрією (1 741). Ця порівняно низька частота операцій у цій країні контрастує з кількістю понад одного мільйона дорослих німців із патологічним ожирінням (ІМТ ≥ 40).

Конфлікт інтересів
PD Hьttl отримував витрати на проїзд/гонорари за лекції, діяльність керівника курсу за курси спостережень на користь рахунку сторонніх коштів власної клініки та клініки GroЯhadern від Академії Ескулапа в Тутлінгені та Берліні, GORE Німеччина; Європейський хірургічний інститут, Ковідієн, Німеччина; Етікон-ендохірургія, Нікомед, Німеччина.

П. Д. Зауерланд отримав плату за лекції та підтримку дослідницьких проектів від Ethicon Endosurgery Europe.

Професор доктор Лікар. Рункель отримав гонорари за лекції від Ethicon Endosurgery Germany, Covidien Germany, Smith & Nephew Europe, B. Braun Germany, Storz Germany

Лікар. Тіггес, П. Д. Манн і П. Д. Коломбо-Бенкманн заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 6 грудня 2010 р., перероблена версія прийнята: 10 січня 2011 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Лікар. H. c. Норберт Рункель
Клініка загальної, вісцеральної та дитячої хірургії
VеhrenbacherstraЯe 20
78050 Філлінген-Швеннінген
[email protected]

Керівництво з клінічної практики: баріатрична хірургія

Передумови: Баріатрична хірургія збільшилась у кількості, але лікування захворюваного ожирінням у Німеччині все ще потребує вдосконалення. Нові міждисциплінарні настанови S3 містять інформацію про відповідні показання, процедури, методи та подальший догляд.

Методи: Систематичний огляд літератури, класифікація доказів, оцінені рекомендації та міждисциплінарне досягнення консенсусу.

Результати: Баріатрична хірургія є складовою мультимодального лікування ожиріння, яке складається з мультидисциплінарної оцінки та діагностики, консервативного та хірургічного лікування та подальшого догляду протягом усього життя. Поточна настанова розширює спектр показань на основі ІМТ, який був запропонований раніше (ІМТ більше 40 кг/м 2 або більше 35 кг/м 2 при вторинних захворюваннях) шляхом усунення вікових обмежень, а також більшості протипоказань. Обов’язковою умовою хірургічного втручання є те, що структурована, консервативна програма схуднення провалилася або вважається марною. Зараз діабет 2 типу вважається незалежним показанням в умовах клінічного дослідження для пацієнтів, ІМТ яких становить менше 35 кг/м 2 (метаболічна хірургія). Стандартними лапароскопічними прийомами є перев’язка шлунка, шунтування шлунка, шлункова шлунка та біліопанкреатична диверсія. Вибір процедури ґрунтується на знанні результатів, довгострокових наслідків, ускладнень та індивідуальних обставин. Слід забезпечити структуроване спостереження протягом усього життя, яке повинно, зокрема, запобігати метаболічним дефіцитам.

Висновок: Настанова містить рекомендації, засновані на наукових доказах та консенсусі експертів з різних дисциплін щодо показань до баріатричної хірургії, вибору процедури, методики та подальшого догляду. Його слід широко застосовувати для покращення допомоги пацієнтам у цій галузі.

Як цитувати
Рункель N, Коломбо-Бенкманн M, Hьttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S:
Керівництво з клінічної практики: Баріатрична хірургія. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (20): 0341-6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0341