Оптимальне медикаментозне лікування облітеруючої артеріальної хвороби нижніх кінцівок у 2018 році - Огляд
резюме
Облітеруюча артеріальна хвороба нижніх кінцівок є дуже поширеною патологією, часто виснажує як симптоматично, так і функціонально. Це також пов'язано зі значним рівнем захворюваності та смертності через значне збільшення загального серцево-судинного ризику у постраждалих пацієнтів. Початок оптимального медикаментозного лікування, що включає ретельне управління різними факторами серцево-судинного ризику шляхом здорового способу життя, регулярних та структурованих фізичних навантажень та введення (за наявності) антигіпертензивних препаратів, гіполіпідемічних, протидіабетичних та антитромботичних препаратів, є основою лікування пацієнтів з артеріальною хворобою, і їх повинні заохочувати та лікувати лікарі, відповідальні за цих пацієнтів.
Вступ
Облітерація артеріопатії нижніх кінцівок (ПАД), яка складається в основному з атероматозної хвороби, є широко розповсюдженим захворюванням, яким зараз страждають понад 200 мільйонів людей у всьому світі. Це пов’язано зі значною захворюваністю та смертністю, оскільки пацієнти, які страждають на ПАД, мають підвищений ризик розвитку основних побічних явищ як на серцевому, так і на мозковому рівні (основні несприятливі серцеві події або MACE, наприклад інфаркт міокарда, інсульт та смерть серцево-судинного походження ), або в уражених кінцівках (основні несприятливі події кінцівок, або МУЖЧИНА, наприклад велика ампутація та гостра ішемія нижньої кінцівки) (Фігура 1). Особливо це стосується пацієнтів із симптомами, у яких ризик цих двох категорій подій збільшується до 4-5%/рік та 1-2%/рік відповідно. 1
Основні несприятливі серцево-судинні події, пов'язані з PAD
Протягом кількох років фахівці із судинних захворювань запровадили спільне запровадження стандартизованого медичного лікування та ретельного управління різними факторами ризику за допомогою численних рекомендацій. Запропоновані заходи спрямовані, з одного боку, на поліпшення симптомів та функції, а з іншого - на обмеження атеротромботичного прогресування. Різні підходи до оптимального лікування ПАД більш докладно обговорюються нижче (малюнок 2). Незважаючи на те, що таке ставлення слід також враховувати у пацієнтів з показаннями до хірургічного втручання, ця підгрупа заслуговує на окреме обговорення і не висвітлена в цій статті.
Оптимальне медичне лікування (ОМТ) ПАДІ
Немедикаментозне управління
Куріння
Харчування
Харчові звички впливають на серцево-судинний ризик, частково через вплив на такі фактори ризику, як холестерин, артеріальний тиск (АТ), маса тіла та діабет. Більшість доказів про взаємозв'язок між харчуванням та серцево-судинними захворюваннями базується на спостережних дослідженнях, тоді як рандомізовані клінічні дослідження (РКИ) є мізерними.
Середземноморська дієта включає велику кількість серцево-судинних сприятливих поживних речовин: вона складається з великого споживання фруктів, овочів, бобових, цільнозернових злаків, горіхів, риби та ненасичених жирних кислот (особливо оливкової олії), помірного споживання алкоголю (переважно вина, бажано споживаного під час їжі) та низьке споживання м’яса (червоного), молочних продуктів та насичених жирних кислот. Мета-аналіз перспективних когортних досліджень показав, що більша прихильність середземноморській дієті пов'язана зі зниженням серцево-судинних подій або серцево-судинної смертності на 10% та загальною смертністю на 8%. 6 РКД у суб'єктів високого ризику також припустив, що дотримання середземноморської дієти протягом 5-річного періоду, порівняно з контрольною дієтою, було пов'язане зі зниженням серцево-судинного ризику на 29%. 7
Фізична активність
Слід зазначити, що контрольована ПА в цілому ефективніша, ніж неконтрольована діяльність. У 14 дослідженнях 1002 учасників, які отримували контрольовану ПА або непідконтрольну ПА на термін від 6 тижнів до 12 місяців, безболісні та максимальні периметри ходи збільшувались приблизно на 180 метрів у контрольованій групі, при цьому переваги зберігалися до року. Хоча програма домашньої прогулянки не настільки ефективна, вона залишається корисною альтернативою, що приносить великі переваги якості життя та функціональним можливостям. Інші типи альтернативних вправ (їзда на велосипеді та прицільна АР верхніх кінцівок) можуть бути корисними, коли ходьба не є можливим варіантом. Нарешті, хоча ПА часто неможлива у пацієнтів з болем у спокої або ішемічним ураженням нижніх кінцівок, її можна розглянути після ефективної реваскуляризації.
Фармакологічні методи лікування
Ліпідне зниження лікування
Мета-аналізи численних досліджень статинів демонструють взаємозв'язок між зниженням рівня ХС ЛПНЩ та відносним дозозалежним зниженням частоти серцево-судинних захворювань: при цьому кожне зниження рівня ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л пов'язане з відповідним зниженням смертності на 20-25% від серцево-судинного та нефатального інфаркту міокарда. 10
Згідно з останніми міжнародними рекомендаціями, рівень ЛПНЩ повинен бути знижений до менш ніж 1,8 ммоль/л (11 Кілька спостережних досліджень та РКИ показали, що лікування статинами призводить до зменшення частоти серцево-судинних подій та загальної смертності. Реєстр REACH показав, що використання цих препаратів у пацієнтів із ПАДІ пов’язане із зменшенням частоти серцево-судинних подій на 17 %.12 Загалом, профіль безпеки статинів є прийнятним, і їх застосування рекомендується усім пацієнтам із симптоматичним ПАД Комбінована терапія з езетимібом у деяких пацієнтів також може бути корисною.13 Нещодавно дослідження FOURIER продемонструвало додаткові переваги еволокумабу, моноклонального антитіла, яке інгібує пропротеїн конвертазу субтилізин/кексин типу 9 (PCSK9), щоб зменшити серцево-судинний ризик у постраждалих пацієнтів порівняно зі статинами. 14 Ці ефекти були важливими, в тому числі в підгрупі 1505 пацієнтів із ПАД, але все ще очікуються інші результати.
Антигіпертензивна терапія
У деяких пацієнтів з ПАДІ лікування бета-блокаторами показано через супутні захворювання, такі як серцева недостатність. Важливо зазначити, що дослідження показали, що бета-адреноблокатори, зокрема небіволол, не протипоказані пацієнтам з періодичною кульгавістю. 19 Проте, бета-блокатори слід призначати з обережністю пацієнтам з критичною ішемією нижніх кінцівок.
Антитромботичне лікування
Головною метою впровадження антитромботичної терапії у пацієнтів з ПАД є профілактика MACE та MALE. Вибір початку такого лікування буде залежати від наявності симптомів, пов'язаних з ПАД, включаючи типову або атипову періодичну кульгавість, ішемічний біль у стані спокою, ішемічну виразку або історію реваскуляризації нижніх кінцівок. Наявність ІХС або супутнього захворювання судин головного мозку також впливає на вибір антитромботичного лікування.
Сучасні рекомендації рекомендують використовувати антитромбоцитарний засіб як монотерапію у безсимптомних пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі та у пацієнтів із симптоматичним ПАД (переважно клопідогрел, особливо при стабільному захворюванні), тоді як лікування не призначається у безсимптомних пацієнтів без коронарної артерії або цереброваскулярної системи захворювання. Зверніть увагу, що у більшості пацієнтів з ПАДІ відсутні клінічні ознаки коронарних артерій або цереброваскулярних захворювань. Тому ці супутні захворювання слід активно шукати в цьому контексті, оскільки їх наявність може впливати на загальне медичне управління, особливо у безсимптомних пацієнтів.
Два дослідження, одне серед загальної популяції (з гомілково-плечовим індексом) 21, а друге - у хворих на цукровий діабет (з ABI 22) не показало переваг аспірину у безсимптомних пацієнтів.
У симптоматичних суб'єктів найбільш переконливі докази на користь захисної ролі аспірину проти MACE походять від співпраці антитромботичних дослідників: у 6200 пацієнтів аспірин значно знижував рівень MACE у порівнянні з контролем (6,4 проти 7,9%). Інший мета-аналіз RCT, у якому порівнювали аспірин та плацебо, у пацієнтів із симптоматичним або безсимптомним ПАДД продемонстрував незначне зменшення MACE у групі, яка отримувала лікування (RR: 0,75; 95% ДІ: 0,48-1, 18). 23
У «пост-хок» аналізі дослідження CAPRIE 24 клопідогрель перевершував аспірин на три роки у підгрупи пацієнтів із симптомами, які мали значне зниження серцево-судинної смертності (коефіцієнт ризику ЧСС): 0,76; 95% ДІ: 0,64-0,91) та MACE (ЧСС: 0,78; 95% ДІ: 0,65-0,93), з аналогічною перевагою для діабетиків.
Дослідження EUCLID, яке порівнювало тикагрелор із клопідогрелем у пацієнтів старше 50 років із симптоматичним ПАД 1, з іншого боку, не показало жодної різниці щодо MACE (HR: 102; 95 CI%: 0,92-113) або великих кровотеча (ЧСС: 1,10; 95% ДІ: 0,84-1,43). Крім того, пацієнтам, які отримували тикагрелор, доводилося припиняти прийом препарату частіше, ніж у контрольній групі (30,1 проти 25,9%; р 25 у пацієнтів, які перенесли ендоваскулярну реваскуляризацію, також не виявило значної різниці в MACE або складених вторинних результатах MACE та гострих ішемія нижніх кінцівок, що вимагає госпіталізації, з однаковим ризиком серйозних та незначних кровотеч.
Нарешті, слід зазначити, що RCT 26 відзначив дві важливі характеристики клопідогрелю: до 30% із 40 включених пацієнтів були резистентними до препарату, ймовірно, через генетичні варіації ізоферменту CYP2C19, в той час як аналіз дослідження під MIRROR групи повідомляли про ефект відскоку після його призупинення (тобто виникнення побічних явищ протягом перших 90 днів після припинення прийому клопідогрелю, зафіксованих у деяких ранніх ретроспективних аналізах). Хоча нещодавно проведена РКД не виявила цього ефекту у пацієнтів зі стабільними серцево-судинними захворюваннями, 27 представляється корисним повідомити про це та врахувати його при припиненні прийому цього препарату.
Антитромботична терапія у пацієнтів із показанням до тривалої пероральної антикоагуляції
Фібриляція передсердь (ФП) є поширеною супутньою патологією у пацієнтів із ПАД, і, за оцінками, поширеність цього захворювання становить 10-13%. Це також пов'язано з гіршим прогнозом у порівнянні з пацієнтами із захворюваннями артерій без ФП. Коли показана тривала пероральна антикоагуляція (АО) (тобто оцінка CHA2DS2-VASc ≥ 2 або у випадку механічного протезування серцевого клапана), також рекомендується антиагрегантна терапія (наприклад, у разі супутньої ІХС або ПАД, що вимагає реваскуляризації) тривалість комбінованого лікування має бути максимально обмеженим, залежно від клінічних показань та ризику кровотечі. 28
За винятком цих пацієнтів і навіть більш конкретних випадків (тобто при наявності стентів нижче коліна або складних уражень з дуже високим ризиком тромбозу, що вказує на потрійну терапію АО плюс аспірин плюс клопідогрель) Комбінована терапія не рекомендується і АО завжди слід віддавати перевагу монотерапії. 20
Майбутні перспективи: дослідження компаса
Ривароксабан, прямий інгібітор фактора Ха, вивчався у дослідженні COMPASS 29, яке включало 27 395 пацієнтів зі стабільною ІХС, у тому числі 7470 пацієнтів із ПАД плюс клінічно явну ІХС або цереброваскулярну хворобу. Учасники були рандомізовані для прийому низьких доз ривароксабану (2,5 мг двічі на день) плюс аспірин, ривароксабан (5 мг двічі на день) або лише аспірин. Ривароксабан 2,5 мг у комбінації з аспірином, але не лише ривароксабан 5 мг, суттєво зменшив частоту виникнення MACE порівняно з окремим аспірином. Серед учасників з AOMI низькі дози рівароксабану плюс аспірин знижували MACE (5,1 проти 6,9%; p = 0,005), чоловіки (0,9% проти 2,4%; p = 0,004), l гостра ішемія нижніх кінцівок (0,8 проти 1,4%; p = 0,04) та великі ампутації (0,2 проти 0,7%; р = 0,01), з іншого боку, ціною „збільшення кількості випадків кровотечі порівняно з лише аспірином. Кровотечі були переважно шлунково-кишковими (1,6 проти 0,7%; р = 0,03) з незначною внутрішньочерепною кровотечею (0,2 проти 0,4%) або летальними наслідками (0,2 проти 0,1%).
Висновок
PAD є дуже поширеним захворюванням, що спричиняє значну захворюваність та смертність, особливо через підвищений ризик MACE та MALE. Згідно з нинішнім рівнем знань, оптимальне медичне лікування у цих пацієнтів включає оптимальний контроль різних серцево-судинних факторів ризику через утримання від тютюну, адаптовану дієту, регулярну та структуровану фізичну активність. . Крім того, у хворих на цукровий діабет оптимальний глікемічний контроль слід продовжувати відповідно до сучасних рекомендацій. У контексті стабільного симптоматичного ПАДІ рекомендується антиагрегантна терапія монотерапією клопідогрелем. Найближчим часом результати дослідження COMPASS, що вивчає комбінацію аспірину та низьких доз ривароксабану, можуть змінити майбутнє лікування у цих пацієнтів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Здоровий спосіб життя, включаючи відмову від куріння, середземноморську дієту та регулярну та структуровану фізичну активність, є основною опорою для ведення пацієнтів із ПАД.
▪ Також слід продовжувати дбайливе управління різними факторами серцево-судинного ризику, шляхом належного контролю АТ, ХС ЛПНЩ та цукру в крові, якщо це необхідно, за допомогою фармакологічного лікування
▪ У контексті ПАД важливо шукати інші судинні пошкодження (особливо на коронарному та сонному рівнях), оскільки їх наявність може впливати на медичну стратегію
▪ Пацієнтам із стабільним симптоматичним ПАДІ в даний час рекомендується антиагрегантна терапія монотерапією клопідогрелем.
Бібліографія
Анотація
Хвороба артерій нижніх кінцівок є дуже поширеним захворюванням, яке часто асоціюється з постійною інвалідністю як з точки зору клінічних симптомів, так і функціонування. Це також пов'язано зі значним рівнем захворюваності та смертності через значне збільшення загального серцево-судинного ризику у постраждалих пацієнтів. Встановлення оптимального медикаментозного лікування, що включає ретельне управління різними факторами серцево-судинного ризику шляхом здорового способу життя, регулярну та структуровану фізичну активність та введення (якщо вказано) антигіпертензивних, гіполіпідемічних, протидіабетичних та антитромботичних препаратів є основним компонент у клінічному веденні цих пацієнтів і завжди повинен враховуватися клініцистами, які стикаються із захворюванням.