Організація діяльності, що підлягає дозволу на лікування хронічної ниркової недостатності

Два методи заміщення хронічної ниркової недостатності (ХНН), трансплантація нирки та очищення поза нирками, є видами догляду, що підлягають санкціонуванню. На відміну від позаниркового очищення або діалізу, трансплантація підпадає під SIOS.

Діаліз дозволений АРС за кількома методами, що відповідають різним типам лікування, класифікованим як діаліз в центрі та діаліз поза центром:

Центр гемодіалізу

Центр, який повинен знаходитись на місці лікарняної структури, призначений для прийому пацієнтів з найсерйознішими патологіями. В основному він підтримує людей на гемодіалізі, стан здоров'я яких вимагає постійної присутності нефролога під час сеансу.

Позацентровий діаліз

Відділ медичного діалізу (UDM) призначений для прийому дорослих пацієнтів з легшою патологією. Необхідна присутність медсестри протягом усього періоду сеансу гемодіалізу, але не постійного нефролога.

Одиницяавтодіаліз (UAD) спочатку був призначений для лікування абсолютно автономних пацієнтів (простий автодіаліз). Це поняття розвинулось; тепер можливо, щоб пацієнту частково допомагала медсестра (самодіаліз, що допомагає).

Домашній гемодіаліз здійснюється вдома (вдома або в іншому місці проживання: відділення тривалого догляду або будинок для престарілих) у присутності третьої особи навчена техніці гемодіалізу.

Перитонеальний діаліз (PD) використовує очеревину самого пацієнта, яка діє як частково проникна мембрана і дозволяє обмінюватися для видалення відходів з крові. Це може бути здійснено: або повністю самою людиною вдома (після навчання) з можливою допомогою вдома ліберальної, навченої медсестри, або третьою особою (чоловіком/дружиною або батьками, пройшовши курс навчання).

Зонування

Для медичної діяльності "Лікування хронічної ниркової недостатності шляхом надниркового очищення" відділення було обрано географічним районом регіонального плану охорони здоров'я, що спричинило розподіл різних методів.

Пропозиція діалізу базується на центрі гемодіалізу, який є структурою направлення та місцем зустрічей команд нефрологів. Розподіл центрів, як правило, є відомчим. Крім того, у PRS оптимальний час поїздки для доступу до пропозиції діалізу оцінювався менше ніж 30 хвилин.

Стан гри/контекст

1 - Постійне зростання захворюваності та рівня поширеності термінальних ІРС

Постійне зростання щорічної кількості нових пацієнтів із термінальною ІРС, а особливо тих, хто отримував лікування 12/31 щороку, створює справжню проблему громадського здоров'я.

Насправді в регіоні кількість пацієнтів, які отримували лікування на 31 грудня 2015 року порівняно з 31 грудня 2011 року, за п’ять років зросла на 18,7% або на 650 додаткових пацієнтів (3470 пацієнтів у 2011 році та 4 120 у 2015 році). Якщо ця тенденція збережеться, необхідно буде посилити постачання діалізу.

47% пацієнтів, які отримували лікування станом на 12/31 щороку, проходять лікування діалізом, а 53% - трансплантацією. Трансплантація повинна залишатися привілейованим способом, а її розвиток має бути посилений.

2 - Незадовільний розподіл допомоги відповідно до різних методів діалізу

Дослідження лікування в 2015 році відповідно до різних методів діалізу (крім ПД) показує, що:

центральний гемодіаліз залишається на сьогоднішній день найбільш часто використовуваною модальністю в Паї-де-ла-Луар (66% у 2015 році та 68% у 2014 році), як і у Франції (58% методів діалізу, без урахування PD);
відсоток хворих на Луару, які отримували лікування аутодіалізом, суттєво впав: 18% у 2010 році та 12% у 2015 році (на рекорд, частка автодіалізу по всій Франції досягла 19% у 2015 році);
Відповідно до мети PRS1 щодо розвитку способу UDM, відсоток пацієнтів, які приймаються на UDM, постійно зростав (9,3% у 2010 році та 19,6% у 2015 році), але залишається нижче середнього показника по країні (21,6%);
Домашній діаліз залишається дуже незначним (0,5% усіх методів діалізу);

Розвиток перитонеального діалізу все ще залишається помірним (7% усіх методів діалізу у 2014 та 2015 рр.), А діяльність розподілена нерівномірно: у Майєні 0,9% у 2014 р. (0% у 2015 р.) Та в Атлантичній Луарі 13,0% у 2014 р.). Департаменти за межами Атлантичної Луари та Вандеї демонструють показники нижче 6%.

3 - Мережа з точки зору пропозиції не завжди є оптимальною

У регіоні визначено віддалені географічні райони:

центру гемодіалізу, що триває більше години, особливо в Атлантичній Луарі,
медичного діалізного відділення тривалістю більше 30 хвилин або навіть 45 хвилин. Серед цих областей ті, у кого високий рівень використання діалізу, виправдовують створення нової UDM.

Крім того, звіт REIN за 2014 рік показує, що середній та середній час подорожі для пацієнтів на гемодіалізі становлять відповідно 26 та 22 хвилини, значення вищі за ті, що були отримані у Франції (24 та 20). Так само відсоток пацієнтів, які подорожують більше 45 хвилин, вищий (у 2015 році: 12,0% для PDL проти 7,6% у всій Франції та в 2014 році 13,4% для PDL проти 11,7% у всій Франції).

Цілі PRS1 щодо імплантації медикаментозних діалізних установ (MDU) не були досягнуті, особливо в Сарті, де не було затверджено жодної нової структури.

Крім того, деякі сайти UDM в регіоні вже досягли точки насичення (як у Вандеї, через два роки після відкриття підрозділу).

4 - IRC: складний шлях догляду

Протягом свого життя пацієнт із ХНН може скористатися декількома варіантами лікування: пройти діаліз, використовуючи різні методики, пересадити, повернутися до діалізу після відмови або закінчення життя трансплантата тощо. Однак на кожному етапі представлені наступні питання: діагностика ниркової недостатності, використання нефролога все ще занадто часто запізнюються, як показує високий показник введення діалізу в умовах надзвичайної ситуації (2015 р. - 34%, регіональний - на 25 % з різницею між департаментами в регіоні, від 20% до 43%). За даними CNAMTS, на національному рівні чверть пацієнтів, які потрапляють на діаліз, не контактували з нефрологом за дванадцять місяців, що передували діалізу.

5 - Обмежувальний фактор: недостатня демографія в нефрології

Демографічна ситуація нефрологів у 2015 році залишається нестабільною (2,27 на 100 000 жителів для регіону, 2,3 для Франції), особливо з огляду на передбачувані виходи на пенсію (17% нефрологів у регіоні старші 59 років) та проблеми, пов’язані зі збільшенням в діяльності (спеціалізовані консультації, спостереження за трансплантацією, спостереження за діалізом тощо).

Ситуація більш напружена щодо нефропедіатрії; в регіоні є центр дитячої трансплантації та єдиний на заході центр дитячого діалізу.

Цілі

Цілі розвитку діяльності з лікування ХНН повинні сприяти кожному етапу подорожі пацієнта, якомога більше затримувати діаліз, пропонувати пацієнтові найбільш підходящі способи заміщення та готувати якнайкраще і якомога швидше. Вибрані для діалізу цілі можна розділити на чотири області:

1 - Профілактика: ключова увага

Перед початком діалізу заохочуйте всі види лікування важкої ХНН, метою яких є стабілізація функції нирок, виправлення ускладнень, підготовка до замісних методів лікування та затримка початку діалізу за допомогою гігієнічно-дієтичних заходів (дієта та фізичні вправи) та/або здійснення консервативного лікування та обмеження ситуацій звернення (екстрений діаліз).

2 - Користувач у центрі узгодженого маршруту

Удосконалити системи направлення пацієнтів, щоб мати можливість запропонувати їм найбільш підходящий метод заміщення (сприяючи трансплантації та діалізу за межами центру), щоб уникнути втрати можливостей, заодно сприяючи декомпозиції між групами трансплантації та діалізу.
Відповісти на потреби діалізу для кожної форми лікування, беручи до уваги очікуване збільшення кількості хворих на діаліз протягом наступних п’яти років.
Забезпечити достатню територіальну мережу регіону в діалізних структурах для зменшення часу на проїзд та транспортних витрат;
Віддавайте перевагу позацентровому діалізу, домашньому та перитонеальному діалізу.
Посилити організації, створені для догляду за дітьми, які перебувають на діалізі.

3 - Інновації

Надайте більшій кількості пацієнтів доступ до довгого нічного гемодіалізу - методики, яка дозволяє добре інтегруватися у повсякденне життя пацієнтів і сумісна з професійною діяльністю на повний робочий день.
Заохочуйте інші альтернативи традиційному діалізу, такі як щоденний короткочасний гемодіаліз протягом 2 годин.
Провести експеримент на IRC

4 - Якість та ефективність: постійне занепокоєння

Просувати інструменти, розроблені ANAP, до діалізних структур у регіоні з метою поліпшення внутрішньої організації діалізних структур.

Показники

Частка центрального та позацентрового діалізу (та перитонеального діалізу) для нових хворих на діаліз на D0 та D90. Загальнодержавною метою розвитку позацентрового діалізу встановлено 50% нових пацієнтів;
Відсоток різних методів діалізу для хворих на діаліз станом на 31.12. Що стосується перитонеального діалізу, то цільовий показник у 7% для всіх відділень буде виправляти регіональні диспропорції та збільшувати регіональний показник;
Середній та середній час подорожі та частка пацієнтів із часом подорожі більше 45 хв;
Показник регіональної демографії нефрологів (Кількість тощо).
Номер екстреного діалізу

Створення/видалення/перетворення/перегрупування/співпраця

1 - Центри гемодіалізу

Вести регіональний (або навіть міжрегіональний) центр гемодіалізу для педіатрії;
Забезпечити можливість додаткової пропозиції для дорослих у географічній зоні, де тривалість доступу до діалізного центру перевищує 60 хвилин (Атлантична Луара).

2 - Одиниці медичного діалізу (UDM)

Здійснювати створення додаткових медичних відділів діалізу (MDU) у районах, де час доступу до дозволеного MDU перевищує 30 хвилин і де показники використання діалізу є найвищими (> 101 на 100 000 жителів).
Уникайте встановлення UDM в містах, де вже існує UDM, що знаходиться менш ніж за 30 хвилин їзди,
Рекомендувати створення змішаних підрозділів (UDM + UAD) або UDM на сайтах, де їх буде підтримувати блок самодіалізу,
Сприяти використанню теледіалізу для географічно ізольованих підрозділів.

3 - Розробити інші методи діалізу поза центром

Передбачити створення блоків автодіалізу паралельно з новими сайтами UDM, створеними для змішаних структур
Створити додаткову установу для перитонеального діалізу та домашнього діалізу в Майєні та Сарті
Продовжувати сприяти перитонеальному діалізу та домашньому діалізу (наприклад, щоденний короткочасний гемодіаліз протягом 2 годин)
Забезпечити більше доступу до тривалого нічного гемодіалізу

4 - Інші

Посилити регіональну організацію нефропедіатричної діяльності, канали педіатричної допомоги із залученням реферальної нефропедіатрії (CHU), місцеві, нефрологів з центрів діалізу дорослих (для осіб старше 8 років).
Підтримувати здатність до госпіталізації, що спеціалізується на нефрології (абстиненція), і продовжувати збільшувати кількість нефрологів для задоволення збільшення кількості запитів (консультації, госпіталізації, діяльність, пов’язана з трансплантацією та діалізом тощо).

Місцезнаходження

Наступні підрахунки були зроблені за уповноваженим географічним розташуванням (таким чином, наявність двох власників дозволів на одному географічному сайті - одна і та ж адреса - враховує два різних місця).

Центр гемодіалізу (діти)

Здоров’я

Уповноважені місця розташування

Місцезнаходження

Вказуватиметься в ЄСВ

Потенційні коментарі

АТЛАНТИКА ЛОАРИ

Центр гемодіалізу (дорослі)

Здоров’я

Уповноважені місця розташування

Місцезнаходження

Вказуватиметься в ЄСВ

Потенційні коментарі

АТЛАНТИКА ЛОАРИ

4 або 5

0 або + 1

МЕН-ЕТ-ЛОЙР

МАЙЕН

САРТ

ПРОДАЖ

2 *

Регіон

16 до 17

+ 1

* Один із двох центрів, крім постійної діяльності, має сезонну діяльність