Особливості лікування у жінок з діагнозом розсіяний склероз; лікарня

Особливості лікування у жінок з діагнозом розсіяний склероз

жінок

Після представлення в попередньому номері журналу деяких даних про лікування розсіяного склерозу (МС) через новий посібник Американської академії неврології у 2018 році ми розкриємо деякі особливості лікування цього нейродегенеративного захворювання у жінок дітородного віку, які часто страждають від ця хвороба, з максимальною частотою захворювання від 20 до 40 років.

У клінічній практиці ми стикаємось із конкретними запитаннями наших пацієнтів, на які ми повинні відповісти правильно, відповідально, відповідно до сучасних рекомендацій, розроблених експертами на основі накопичених до цього часу доказів.

  1. Це методи контрацепції, на які впливають методи, що модифікують захворювання (ДМТ).?

Здається, ДМТ не знижують ефективність гормональної контрацепції, хоча клінічні дослідження взаємодії препаратів обмежені. Єдине обмеження щодо використання комбінованих гормональних контрацептивів стосується пацієнтів із РС із тривалою нерухомістю через ризик венозної тромбоемболії. (1)

  1. Який ризик передачі хвороби моїй дитині?

Хоча генетичні фактори не вважаються спадковим захворюванням, вони сприяють ризику розвитку РС. Захворюваність на РС різниться між різними етнічними групами, що живуть під порівнянним впливом навколишнього середовища, що свідчить про генетичний зв’язок. Наявність генетичного фактора вказує на вищий ризик захворювання: для родичів першого ступеня відносний ризик становить 2,77%, для родичів другого ступеня - 1,02%, а для родичів третього ступеня - 0,88%, у тоді як для загальної популяції ризик становить 0,3%. (2,3)

  1. Хвороба вражає репродуктивну систему?

Хіміотерапевтичні або цитотоксичні засоби, такі як мітоксантрон або циклофосфамід, можуть впливати на фертильність. Жінки з РС частіше використовують методики допоміжного відтворення. Якщо вони не вдаються, ризик рецидиву зростає протягом трьох місяців. Гормони, що використовуються під час процедур лікування народжуваності, можуть збільшити ризик активності захворювання. МС та ДМТ можуть спричинити статеву дисфункцію, включаючи еректильну дисфункцію або еякуляцію. (1, 4, 5, 6)

  1. Як діяти при плануванні завдання?

У зв'язку з цим існують різні підходи до використання ДМТ перед плануванням завдання, яке базується на індивідуальних рішеннях, залежно від активності захворювання в нелікованому стані: консервативний підхід (припинити лікування та продовжити контрацепцію протягом трьох-чотирьох місяців), напівконсервативний підхід (лікування та контрацепція припиняються одночасно) та активний підхід (лікування та контрацепція припиняються після позитивного тесту на вагітність).

В даний час в рамках національної програми лікування розсіяного склерозу в Румунії використовуються такі ДМТ: ін’єкційні препарати - глатирамер ацетат, інтерферон бета-1b, інтерферон бета-1а, пероральна терапія -, теріфлуномід та інфузійні терапії - наталізумаб. Їх використання під час вагітності, як правило, не рекомендується. Чим вища ефективність препарату, тим вищий ризик рецидиву після припинення прийому препарату. Глатирамер ацетат можна застосовувати при неагресивних формах захворювання, єдиному, при якому протипоказання щодо вагітності було вилучено з інструкції (база даних фармаконагляду, що включає понад 7000 вагітностей протягом 20 років). Ризик для плода подібний до ризику для загальної популяції. Щодо IFNβ існує дослідження, яке показує підвищений ризик викидня, тератогенність та нижчу вагу при народженні, але інше, недавнє дослідження, не виявляє відмінностей від здорового населення. (7, 8, 9, 10)

Для форм РС з інтенсивною активністю наталізумаб (Tysabri) є варіантом лікування вагітних пацієнтів. Факти свідчать про те, що, швидше за все, немає ризику тератогенності або викидня при дії наталізумабу на ранніх термінах вагітності (дані з реєстру вагітності 355). Препарати, що входять до класу моноклональних антитіл, такі як наталізумаб, можуть проникати через плаценту у другому триместрі вагітності, досягаючи максимального переносу протягом третього триместру. (8, 11, 12)

Наталізумаб, введений під час вагітності, може спричинити оборотні гематологічні відхилення у дітей. Його можна виявити в пуповинній крові новонародженого, якщо мати потрапляла під дію препарату протягом третього триместру вагітності. Два дослідження (які не включали вагітних пацієнток) показали, що перехід від наталізумабу до IFNβ або GA, як видається, не запобігає відновленню захворювання у пацієнтів з РС. (13, 14, 15, 16)

Посібник ECTRIMS/EAN 2018 містить три рекомендації (19–21) для пацієнтів з діагнозом РС та вагітність. Рекомендація 19 надає рекомендації усім жінкам дітородного віку щодо недопустимості застосування ДМТ під час вагітності, за винятком глатирамеру ацетату 20 мг/мл (консенсус). Рекомендація 20 застосовується до жінок, які планують вагітність: якщо існує високий ризик реактивації захворювання, слід розглянути можливість застосування інтерферону або глатирамеру ацетату до підтвердження вагітності. При дуже активних формах також можна розглянути можливість продовження лікування під час вагітності (слабкі докази). Рекомендація 21: для жінок з дуже активним захворюванням вагітність, як правило, слід відкладати; для тих, хто, незважаючи на цю пораду, вирішив завагітніти або мати незаплановану вагітність, лікування наталізумабом під час вагітності може бути розглянуто після повного обговорення можливих наслідків. (17)

  1. Я можу приймати вітаміни в перинатальний період?

Фолієва кислота та добавки вітаміну D (до максимальної дози 4000 од. В., Залежно від рівня вітаміну D у пацієнта) рекомендуються всім пацієнтам із РС під час вагітності. Вітамін D може мати важливий вплив на імунну систему, але він не замінює ДМТ. В даний час оптимальна доза вітаміну D для зменшення активності захворювання та запобігання прогресуванню захворювання у хворих на РС не визначена. Дані спостережень свідчать про те, що цільовий рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові повинен бути в межах 75-100 нмоль/л. Слід контролювати рівень сироватки, оскільки надлишок вітаміну D є токсичним. Материнське значення вітаміну D нижче 12 нг/мл під час вагітності на ранніх термінах було пов’язане з подвійним ризиком успадкування захворювання у новонародженого. Національний інститут досконалості в галузі охорони здоров'я та догляду (NICE) рекомендує щодня вживати 400 одиниць (10 мкг) вітаміну D. (18, 19, 20)

  1. Як лікувати прориви під час вагітності та лактації?

Під час вагітності вказаним лікуванням є метилпреднізолон (МП) у високих дозах (500–1000 мг) щодня протягом трьох-п’яти днів. Однак протягом першого триместру вагітності його застосування слід обмежувати лише для серйозних спалахів. Якщо метилпреднізолону недостатньо, можна розглянути можливість ефективного використання плазмообміну. Концентрації МП у грудному молоці були значно нижчими від доз, що вводились новонародженим, які потребували медикаментозної терапії метилпреднізолоном при різних станах (0,25 мг/кг). Теоретично МП може спричинити придушення ендогенної продукції кортикостероїдів. Під час годування груддю рівень перенесення МП у грудне молоко дуже низький. Оскільки лікування метилпреднізолоном короткочасне, вплив дітей буде дуже низьким, якщо годувати груддю через годину після інфузії. Чекання двох-чотирьох годин після інфузії ще більше обмежить вплив немовлят. (10, 21, 22, 23, 24)

  1. Який вплив МРТ на матір та плід?

Вплив МРТ на матір та плід був оцінений у недавньому дослідженні 1737 експозицій МРТ та 397 експозицій гадолінію у першому триместрі вагітності. Вплив на МРТ не асоціювалося з ризиком заподіяння шкоди плоду чи ранньому дитинству. Застосування контрастної речовини на основі гадолінію у будь-який час вагітності асоціювалося з підвищеним ризиком розвитку ревматичних, запальних чи інфільтративних захворювань шкіри, смерті або дитячої смерті. (25)

  1. Як взаємодіють вагітність та хвороби?

Вагітність сама по собі не є негативним прогностичним фактором для розвитку РС чи накопичення інвалідності. Здається, хвороба не збільшує ризик викидня в першому триместрі, мертвонародженого плода або вад розвитку плода. Насправді є дані, що протягом третього триместру вагітність має захисний ефект від рецидивів; це може супроводжуватися піком короткочасних рецидивів у перші три місяці після пологів. Ексклюзивне грудне вигодовування також може мати захисний ефект, але це недостатньо добре встановлено. Загострення під час попередньої вагітності не передбачають ризику загострення під час майбутньої вагітності. Анекдотично, що багато жінок з РС повідомляють про значне зменшення симптомів під час вагітності із справжніми "симптоматичними канікулами". (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)

  1. Який тип анестезії безпечний для людини з РС?

Пацієнти з більшими вадами, з порушенням моторної функції внизу тіла, можуть мати низьку здатність нормально народжувати. Симптоматичний препарат фампридин 10 мг х2 на добу, що використовується для поліпшення ходи пацієнтів, має ризик судом і не повинен застосовуватися під час вагітності та при народженні. Тривала вагітність може посилити втому, яка вже існує в багатьох випадках. Епідуральна анестезія не асоціювалась із вищим рівнем рецидивів після пологів або прогресуванням інвалідності. Кесарів розтин не корелював з рецидивами після пологів або прогресуванням інвалідності. Загалом, пацієнти з РС можуть мати безпроблемні пологи. (32, 33)

  1. Я зможу продовжувати приймати ліки, якщо буду годувати грудьми?

Якщо матері не хочуть годувати грудьми, прийом ДМТ можна негайно відновити. Якщо матері хочуть годувати грудьми, зазвичай рекомендується робити це протягом шести місяців (відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо виключного грудного вигодовування). Потім ДМТ відновлюють протягом шести місяців після припинення грудного вигодовування. З обережністю рекомендується застосовувати глатирамер ацетат або IFN-β1a годуючій матері. Необхідно враховувати відносний ризик та переваги для матері та дитини. (10)

  1. Хіміопрепарати, такі як циклофосфамід, можуть впливати на фертильність чоловіків?

У разі лікування теріфлуномідом може виникнути ризик тератогенності сперми чоловіків, який може тривати два роки після припинення лікування, якщо пацієнт не отримує хелатори. Рекомендація Американської академії неврології з цього приводу полягає в тому, що: клініцисти повинні консультувати чоловіків із РС у своїх репродуктивних планах щодо наслідків лікування перед початком лікування теріфлуномідом або циклофосфамідом (рівень В). (34)

  1. Існують семінари або освітні програми для жінок з РС?

У Румунії існують дві організації, які займаються проблемами хворих на розсіяний склероз, дуже активні: APAN - Асоціація пацієнтів з нейродегенеративними захворюваннями, ASMR - Асоціація розсіяного склерозу в Румунії або Центр посмішок для консультування та підтримки, що базується в Клужі. (35, 36, 37)

особливості
Полковник лікар конф. д-р Кармен-Аделла Сірбу, первинний невролог, доктор медичних наук, доктор медичних наук, доктор медицини, завідувач неврологічної клініки
Контакт: 021/319.30.51 - 60, інтер'єр 299.

24. Кавіт Боз, Мурат Терзі та ін. Безпека внутрішньовенної імпульсної терапії метилпреднізолоном під час годування груддю у пацієнтів з розсіяним склерозом. Журнал розсіяного склерозу, 2017, том 24, випуск 9, 1205–11