остеомієліт
Існує дві основні категорії остеомієліту: гематогенний або шляхом прямого або суміжного щеплення.
Гематогенний остеомієліт - це інфекція, спричинена бактеріальним заплідненням через кров. Мікроби походять з іншого джерела інфекції організму: панарицію, абсцесу зуба, глоткової інфекції, бронхіального, сечового, отиту тощо. Це трапляється особливо у дітей, і частим місцем розташування є метафізарна область.
Фактори ризику гематогенного остеомієліту:
-введення судинних катетерів
-діаліз, зниження імунітету, підтримка сечовивідних шляхів протягом тривалого часу
-похилий вік, виснажливий статус, недавня історія інфекцій сечовивідних шляхів або пневмонії, шкірні інфекції.
-гострий або хронічний отит
-абсцеси зубів
-синусит
Також слід згадати хронічний остеомієліт, який зберігається або з’являється знову, коливаючи гострі періоди з періодами ремісії.
Рівень смертності низький, якщо не пов'язаний сепсис або інший основний патологічний стан.
Гострий гематогенний остеомієліт можна запобігти, уникаючи бактеріального запліднення кістки за допомогою належної діагностики та лікування первинної інфекції. Остеомієліт шляхом прямого щеплення можна попередити за допомогою належного очищення ран та профілактичної антибіотикотерапії.
Гострий остеомієліт Залежно від шляху зараження гострий остеомієліт можна поділити на гематогенний та екзогенний (прямий). Гематогенний остеомієліт переважно спостерігається у дітей і охоплює довгі кістки, особливо кістки нижньої кінцівки. У дорослих гематогенне розгинання частіше зустрічається в тілах поперекових хребців.
До статевого дозрівання зараження починається в області метафіза. Оскільки кістки є жорсткою структурою, місцевий набряк значно підвищує тиск і призводить до місцевого некрозу тканин, руйнування кісткової тканини та видалення кісткового матриксу та кальцію. Інфекція поширюється вздовж кістки через медулярну порожнину і досягає окістя кістки. Вторинна судинна деструкція спричинює ішемічну загибель та секвестрацію кісток (неваскуляризована кісткова тканина). Над припадком утворюється нова кісткова тканина, яка має тенденцію ізолювати інфекційний процес.
Клінічна картина у дітей з гострим остеомієлітом включає:
-біль у кістці, розташована на рівні метафізи (нижня частина стегна або гомілка)
-історія інфекційної історії
-змінений загальний стан: сонливість, дратівливість, відсутність апетиту
-висока температура, озноб
-виражена чутливість до дотику до ураженої ділянки
-шкіра червона, тепла, область набрякла і дуже болюча
-дитина уникає використання ураженої кінцівки
Через кілька днів, у яких стан дитини погіршується, інфекція екстерналізується свищем, а симптоми захворювання зменшуються протягом різного періоду часу.
Клінічна картина дорослих з гострим остеомієлітом:
-помірний/виражений біль в ураженій кінцівці
-лихоманка 38 градусів
-озноб
-шкіра тепла, червона, біль при пальпації, порушення чутливості
-симптоми не такі важкі, як у дітей
Кривдними мікробами можуть бути:
-новонароджені: S. aureus, стрептококи групи A та B.
-діти до 4 років: S. aureus, види Streptococcus групи A, Hemophilus influenzae
-діти, підлітки: S. aureus, Streptococcus species, Hemophilus influenzae, Enterobacter species
-дорослі: S. aureus, Enterobacter та Streptococcus.
Захворювання може бути наслідком:
-неадекватне лікування гострого остеомієліту
-важка травма з безпосереднім щепленням дуже агресивного та стійкого мікроба
-ятрогенні причини, такі як ендопротезування та внутрішня фіксація переломів остеосинтетичними матеріалами, що підтримують інфекцію
-в організмі існують інші інфекції, такі як: Mycobacterium tuberculosis та Treponema
-суміжне збільшення м’яких тканин при діабетичних виразках або тих, що пов’язані із захворюваннями периферичних судин.
Специфічні форми хронічного остеомієліту:
Абсцес Броді: це форма хронічного остеомієліту, що виникає за відсутності попереднього епізоду гострого остеомієліту. Поразка викликає гнійники, розташовані в кістці, близько до метафізу.
Туберкульозний остеомієліт: це вторинне поширення інфекції з первинного джерела в легенях або шлунково-кишковому тракті. Це частіше трапляється в хребцях і довгих кістках. Після встановлення бацили викликають хронічну запальну реакцію. Виникає невеликий казеозний некроз, який зливається і утворює великий абсцес. Інфекція поширюється вздовж епіфізів в суглобі.
Сифілітичний остеомієліт: збільшення плаценти спірохет від матері до плоду викликає вроджений сифіліс. В основному уражаються довгі кістки. Вроджений сифіліс має 2 форми: періостеїт і метафізит. При періоститі періостиум видаляється з діафізу довгих кісток з новим утворенням кісток. Метафізис юкстапіпіфіза бере участь у метафізиті з посиленою резорбцією кісток. Відсутність остеобластичної активності визначає відділення епіфізу від метафізу.
Лабораторні дослідження
-посів бактерій піску, кісткової тканини, аспірація суглобів. Потім проводиться антибіограма і починається антибіотикотерапія.
-гемолейкограма, що свідчить про збільшення кількості лейкоцитів.
-запальні зразки: ШОЕ, ПЛР, підвищений фібриноген
- рентгенографія: показує зміни кісток через 5-7 днів після зараження, спостерігаючи зони остеолізу (деструкція/резорбція кістки), а потім через 3 тижні виникнення судом та їх ізоляцію шляхом утворення нової кісткової тканини.
- сцинтиграфія: чутлива для діагностики остеомієліту. Тегнецій 99 використовується для визначення місць зараження та ремоделювання кісток. Допомагає точно виявити та поширити інфекцію.
- комп’ютерна томографія: дозволяє тривимірне дослідження ураженої кісткової тканини, візуалізацію руйнування кістки, поширення інфекції, ремоделювання та формування нової кісткової тканини.
- МРТ: цей метод оцінює розширення ураженої ділянки з чутливістю 90%. Але він не може виявити інфекцію. Це метод вибору при обстеженні хребта, тазу, а іноді і кінцівок.
-аспіраційна біопсія: проводиться троакаром або голкою під рентгенологічним або ультразвуковим наглядом для отримання зразків інфікованої тканини з метою встановлення діагнозу.
Лікування. Важливими при лікуванні остеомієліту є: швидка діагностика захворювання, оптимізація антибіотикотерапії, правильне дозування ліків та підтримка терапії протягом тривалого часу. Лікування антибіотиками слід розпочинати негайно, бажано після отримання зразків крові та аспірації тканин для посіву бактерій. Буде обрано кілька антимікробних засобів, які охоплюють якомога ширший спектр мікробів. Згодом, згідно з антибіограмою, починається відповідна антибіотикотерапія. Препарати вводять внутрішньовенно і призначають принаймні 4-6 тижнів, потім антибіотикотерапію можна продовжувати перорально залежно від типу та локалізації інфекції.
У разі агресивних уражень показаний відкритий біоз, який спрямований на видалення кісткових тканин та девіталізованих м’яких частин, судоми, практикуючи ретельний місцевий хірургічний туалет. На рівні інфікованих суглобів показані артротомія (розкриття суглоба), синовектомія, рясне промивання суглобів (промивання суглоба), кюретаж.
прогноз. Еволюція цього стану часто є серйозною, до хронічної форми з болем та інвалідністю, ампутаціями уражених кінцівок, генералізованими інфекціями, сепсисом.
У 10-15% пацієнтів з остеомієлітом хребців розвиваються неврологічні наслідки або компресія спинного мозку.
У 30% дітей з остеомієлітом довгих кісток розвинеться тромбоз глибоких вен.
Рівень смертності низький, якщо він не пов'язаний з сепсисом (генералізованою інфекцією) або іншим основним патологічним станом.