Остеопороз у жінок у постменопаузі від 40 до 65 років Алгоритм для гінеколога - Огляд

резюме

Вступ

Показання до відшкодування денситометрії кістки згідно OPAS

алгоритм

Гінекологи щодня бачать жінок у постменопаузі у віці від 40 до 65 років, і тому вони мають привілейоване становище зміцнювати здоров’я у всіх аспектах. Вони також часто є єдиними лікарями-направниками для жінок цієї вікової групи. У Швейцарії є рекомендації щодо лікування остеопорозу, видані Швейцарською асоціацією проти остеопорозу (www.svgo.ch). Однак скринінг мало обговорюється через відсутність компенсації за денситометрію. Цей алгоритм (рис. 1) спочатку був розроблений в CHUV для уваги лікарів, які навчаються у гінекологічному відділенні, щоб у них була «листівка», яка поміщається в кишені. Його метою є керівництво гінекологом у виявленні, профілактиці та лікуванні остеопорозу у жінок у постменопаузі у віці від 40 до 65 років. Цю вікову групу було обрано, оскільки саме в цей час зазвичай ставлять діагноз менопаузи і коли можна розглядати менопаузальну гормональну терапію (ТГМ). Користь ТГМ для профілактики остеопорозу ніколи не ставилася під сумнів. Отже, ця перевага залишається важливим елементом при прийнятті рішення про ініціювання ТГМ.

Алгоритм прийняття рішень для скринінгу та лікування остеопорозу у жінок у постменопаузі у віці від 40 до 65 років

Цей алгоритм навмисно спрощений і, отже, недосконалий. Він розробляється у п’ять етапів, з метою керівництва клініцистом, поваги його інтуїції, клінічних міркувань та навичок, через логічний та прогресивний курс.

Вислухайте пацієнта

Будь-який діагностичний та терапевтичний курс починається з ретельного анамнезу та клінічного обстеження з метою виділення основних факторів ризику розвитку остеопорозу.

Слід особливо врахувати: 3

спосіб життя: недостатня вага (ІМТ 2), активне куріння, вживання алкоголю> 3 одиниці на день, сидячий спосіб життя;

позитивна сімейна історія переломів крихкості (особливо переломів стегна у батьків) або особиста історія переломів крихкості;

ендокринні причини: менопауза до 45 років, діабет, гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, синдром Кушинга;

різні причини: ревматоїдний артрит, ВІЛ, порушення всмоктування, тривала іммобілізація;

застосування деяких лікарських засобів: системні кортикостероїди (преднізон ≥ 2,5 мг/добу ≥ 3 місяці), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори протонної помпи, інгібітори ароматази, протиепілептичні засоби, тенофовір (антиретровірусні).

Наявність цих факторів ризику дозволяє ідентифікувати популяцію з ризиком розвитку остеопорозу і, отже, великого остеопоротичного перелому. Цей ризик можна визначити кількісно протягом наступних десяти років за допомогою програмного забезпечення FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=fr). Важливо зазначити, що FRAX можна розрахувати за відсутності вимірювання щільності кісткової тканини. Результат, наданий FRAX, повинен завжди кваліфікуватися за клінічним судженням, оскільки відповіді на запитання є роздвоєними без можливості зважування фактору ризику (наприклад, активне куріння так/ні). 4

Інтерпретуйте фракс і завершіть розслідування

Ризик серйозних остеопоротичних переломів протягом десяти років 5 та морфометрією хребців (VFA, Оцінка переломів хребців) з метою виявлення можливих переломів хребців, які в більшості випадків невідомі. 6 Зверніть увагу, що сума DXA не може бути повернена (орієнтовна ціна становить близько 100 швейцарських франків; таблиця 1). Поріг ризику 10% протягом десяти років є довільним, але був обраний на основі критеріїв витрат/ефективності. З одного боку, жодне економічне дослідження не показало користі від лікування остеопорозу, коли ризик переломів менше 20% (або навіть 15%, якщо ціна лікування нижча); 7 З іншого боку, 10% відповідає середньому ризику європейської жінки у віці 60–65 років з переломами вразливості в анамнезі. 8 Результати цих додаткових досліджень DXA можуть бути включені до розрахунку ризику згідно з FRAX.

Терапевтичне прийняття рішення

Фармакологічне лікування остеопорозу слід розпочинати за наявності переломів ламкості в анамнезі або коли ризик серйозного остеопоротичного перелому протягом десяти років розрахований за FRAX ≥ 20%. Поріг 20% було прийнято з метою спрощення для цього документа та на основі критеріїв витрат/ефективності, свідомо відмовляючись від прийняття порогового значення, що змінюється залежно від віку, оскільки було показано, що поріг економічної ефективності для початку лікування не залежить від віку. 7 Цей 20% ризик відповідає ризику для 75-річної європейської жінки з переломами вразливості в анамнезі. 8

Якщо ризик, розрахований FRAX, становить від 10 до 20%, лікування слід обговорювати в кожному конкретному випадку, беручи до уваги вік пацієнта, наявність та вагу різних клінічних факторів ризику, результат пацієнта біологічна оцінка (див. нижче) та побажання пацієнта. Сама по собі наявність T-показника ≤ - 2,5 SD (стандартне відхилення) недостатня для початку лікування, але завжди повинна бути включена в розрахунок ризику згідно з FRAX. 9 Також слід враховувати критерії відшкодування витрат на лікарські засоби, оскільки лікування не відшкодовується у Швейцарії на основі FRAX, а згідно з T-оцінкою або при наявності перелому крихкості.

Перед початком лікування необхідно провести базову біологічну оцінку, щоб виключити причини вторинного остеопорозу та дозволити контролювати лікування: 8

простий аналіз крові, фосфатемія, кальцемія, альбумінемія, сироватковий креатинін, лужна фосфатаза, ТТГ, маркери резорбції кісткової крові (CTX - зшивки карбокси-кінцевих колагенів - або β-CrossLaps, або P1NP - пептид розширення N-кінця проколагену). CTX необхідно дозувати натщесерце до 10:00 ранку.

Систематична доза 25OH-вітаміну D в даний час є предметом дискусій. Це слід зарезервувати для конкретних ситуацій (підозра на остеомаляцію, початок лікування деносумабом (Prolia) або теріпаратидом (Forsteo), невдале лікування).

Профілактика та лікування

Загальна профілактика

Кожному пацієнту слід пропонувати адекватну профілактику остеопорозу. Особливий акцент слід зробити на способі життя, 10 рекомендуючи:

регулярні фізичні навантаження (не менше 30 хвилин 3 рази на тиждень);

достатнє споживання кальцію (1 г на добу) та вітаміну D (800 МО на добу);

щоб уникнути недостатньої ваги;

відмова від куріння і не перевищувати 2 одиниць алкоголю на день.

Дієтичне споживання кальцію переважніше заміщення. Основна безмолочна дієта забезпечує від 250 до 300 мг кальцію на день. Для досягнення цільового споживання 1 г на день кальцію слід додавати 3 порції молочних продуктів на день (одна порція еквівалентна: 200 мл молока або 180 г йогурту, 30 г твердого сиру, 50 г м’якого -паста сир). Мінеральна вода, багата кальцієм (близько 500 мг/л), може замінити кальцій у 2 порціях молочних продуктів. У разі недостатнього споживання їжі їх можна доповнити заміною у вигляді таблеток:

500 мг кальцію при вживанні 2 порцій молочних продуктів щодня;

1000 мг кальцію, якщо щоденне споживання ≤ 1 порції.

Заміна вітаміну D завжди пов’язана із заміною кальцію, але може бути дана окремо у разі достатнього споживання кальцію в їжі.

Специфічна профілактика

За певних обставин проміжного ризику розвитку остеопорозу також може бути запропонована профілактика наркотиків. THM рекомендується особливо при наявності клімактеричних симптомів протягом десяти років після менопаузи (і до 60 років). SERM (селективні модулятори естрогенних рецепторів) є альтернативою. Ралоксифен (Евіста) та базедоксифен (Конбріза) - це дві молекули, доступні у Швейцарії. Ралоксифен має перевагу зменшення ризику раку молочної залози на 50%. Обидва препарати відшкодовуються за наявності остеопенії (T-бал 11 Клімактеричні симптоми, тромбоемболія в анамнезі або наявність високого ризику серцево-судинних захворювань є протипоказанням для призначення СЕРМ. 12

Лікування остеопорозу

Коли направляти пацієнтів ?

Пацієнтів слід направляти до спеціалістів із захворювань кісток у разі невдалого лікування, непереносимості лікування або бажаючих припинити лікування деносумабом (для запобігання та лікування ефекту відскоку). Невдача лікування визначається як виникнення нового перелому крихкості, втрата на денситометрії 17 або зниження в крові маркерів обміну кісток, що не досягає щонайменше 30%. 18

Висновок

Остеопороз залишається основною проблемою охорони здоров’я, яка недооцінюється та недооцінюється. Крім того, існує ризик перелікування, якщо враховувати лише щільність кісткової тканини без урахування клінічних факторів ризику, особливо у жінок у віці від 40 до 65 років. Гінеколог повинен усвідомлювати вплив остеопорозу на стан здоров'я своїх пацієнтів і тому повинен відігравати провідну роль у виявленні, профілактиці та лікуванні остеопорозу у жінок в постменопаузі, особливо у віці від 40 до 65 років. Цей посібник призначений як спрощена допомога для прийняття клінічних рішень.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Ризик перелому ламкості у жінок у постменопаузі у віці від 40 до 65 років слід оцінювати за допомогою FRAX, навіть за відсутності денситометрії кісток

▪ Проводити денситометрію рекомендується, якщо ризик великого остеопоротичного перелому, розрахований FRAX, становить ≥ 10% протягом десяти років

▪ Спеціальне лікування для запобігання переломів крихкості слід розпочинати у разі переломів крихкості в анамнезі або коли ризик серйозного остеопоротичного перелому ≥ 20%, і обговорювати з пацієнтом, коли воно становить від 10 до 20%

▪ Одного значення DXA, не пов’язуючи його з клінічними факторами ризику, врахованими FRAX, недостатньо для початку конкретного лікування остеопорозу