Ожиріння та розлади харчової поведінки, як це зробити Swiss Medical Review

резюме

Розлад переїдання часто зустрічається у людей із ожирінням, і скринінг на ці розлади слід проводити, посилаючись на критерії DSM-IV. У разі порушення харчової поведінки необхідно враховувати це під час лікування, щоб мінімізувати ризик рецидиву та явище йойо. Навіть якщо розлади харчової поведінки переважно лікуються психотерапією, догляд лікаря первинної ланки може бути на декількох рівнях: вивчити очікування пацієнтів, цілі втрати ваги (максимум від 1 до 3 кг на місяць), їх мотивацію до змін, спонукати їх до поступової структуризації їжу, або допомогти їм знайти тригери примусу до їжі та знайти власні стратегії.

Ожиріння - це хронічне захворювання, лікування якого може призвести до розладів через часті збої. Лікар первинної ланки має відігравати роль на кількох рівнях. Підвищення обізнаності про його функціонування у пацієнта є кроком у напрямку змін. Ця допомога може передувати психотерапії, якщо пацієнт готовий інвестувати в такий підхід.

Поширені та важкі для діагностики

Розлад харчової поведінки (НП) - це порушення харчової поведінки, яке спостерігається у значної кількості пацієнтів із ожирінням. 1 Це найпоширеніший розлад харчування у цих пацієнтів. HB є нещодавно виявленим розладом, діагностичні критерії якого вивчаються і перераховані в додатках DSM-IV (табл. 1). 2 Люди, які страждають нею, страждають від харчових криз, але не мають компенсаторної поведінки, спрямованої на запобігання набору ваги, на відміну від булімії. Тому люди, які переїдають, часто страждають від надмірної ваги або ожиріння.

Це захворювання часто зустрічається серед жінок із зайвою вагою, які прагнуть схуднути. Близько 30% тих, хто бере участь у програмі схуднення, та 70% осіб, які беруть участь у групах анонімних споживачів, мають НВ. 3 На відміну від булімії та анорексії, HB також виявляється у чоловіків; на 65% переїдаючих булімічних жінок припадає 35% чоловіків. 4 Ця патологія також присутня у дітей та підлітків, які страждають ожирінням. Крім того, більшість пацієнтів із ожирінням відповідають деяким діагностичним критеріям HB, навіть якщо вони не відповідають повній клінічній картині.

Як оцінити розлади харчової поведінки в клініці

Для лікаря важливо оцінити розлади харчової поведінки у людей із ожирінням, враховуючи важливість цього діагнозу для подальшого лікування. Для скринінгу на розлад харчової поведінки, будь то НВ, примус чи перекус, слід взяти до уваги кілька моментів:

насамперед, еволюція збільшення ваги пацієнта може свідчити про механізми, що походять від його ожиріння. Звичайна еволюція буде скоріше генетичною, тоді як еволюція з точного моменту буде говорити на користь модифікації гігієни життя (зменшення фізичної активності та/або змін у харчуванні), але це може також бути початком розладу харчування в якийсь момент. Еволюція йойо вказувала б на ймовірні розлади харчової поведінки.

Слід ретельно продумати харчову поведінку пацієнта з ожирінням. Підхід, розроблений в нашій терапевтичній освітній службі, складається із напівструктурованого інтерв’ю, докладно описаного в попередньому номері цього журналу 6, який перетинає різні питання пункти, викладені в діагностичних критеріях DSM-IV. Це інтерв'ю складається з кількох частин, узагальнених у таблиці 2, що досліджують:

голод, апетит, ситість: три поняття, які пацієнт часто плутає. Це також питання пошуку можливих дієтичних обмежень;
перекуси, примуси, запої, синдром нічного харчування;
харчові реакції та їхні тригери: для того, щоб дослідити зв’язок між негативними ефектами (розлад) чи позитивними (хороші новини) та можливими примусами та шукати інші можливі тригери;
компенсаторна поведінка, така як: блювота або використання діуретиків, проносних препаратів, що дало б змогу поставити діагноз булімія.

Протягом анамнезу ми також будемо шукати попередні методи лікування пацієнтом, а також бажану вагу. Ця бажана вага, рідко реалістична, а також сподівання на швидкий результат свідчить про розрив, який існує між очікуваннями пацієнтів та доглядачів.

Йойо, невдачі та запої

Існує позитивна кореляція між тяжкістю НВ та ступенем ожиріння. 7 Дослідження показують, що у людей з ожирінням, що страждають ожирінням, ожиріння почалося раніше, ніж у пацієнтів без НВ, дієти починають молодшими, швидше турбуються про свою вагу, мають більші коливання ваги у минулому і проводять більше часу, як дорослі, намагаючись схуднути. 8,9 Крім того, чим більше дієт ви зробили, тим вище ІМТ і тим більша ймовірність розладів харчування. 10

У багатьох дослідженнях відзначається позитивний зв’язок між НВ та симптомами депресії. 11 Це клінічно означає, що симптоми депресії можуть зробити пацієнтів більш вразливими до рецидивів після лікування. Тому важливо лікувати НВ при лікуванні людей, що страждають ожирінням, тим більше, що кілька досліджень показують, що особи, які страждають на НВ, частіше кидають або не виконують програми лікування. 12

Яке лікування ?

На фармакологічному рівні не існує справжніх препаратів, які б лікували харчові кризи. Антидепресанти (флуоксетин) можуть допомогти зменшити частоту судом у короткостроковій перспективі. Але медикаментозне лікування менш ефективне, ніж психотерапія. Вони пропонуються в комбінації або для людей, які не піддаються психотерапії. 15

Як зробити ?

У разі порушення харчової поведінки рекомендується психотерапевтичне лікування. Лікар первинної ланки може відігравати важливу роль на декількох етапах, зведених у таблиці 3:

Домовтеся про реалістичні цілі

Хворі на ожиріння зазвичай хочуть швидко схуднути. Вони воліють сидіти на жорсткій дієті протягом певного періоду, щоб побачити конкретні результати. Вони припускають, що після закінчення дієти вони зможуть їсти знову, як і раніше, не набираючи вагу. Однак втрата ваги не може бути швидкою (максимум 1-3 кг на місяць), оскільки введення обмежувальної дієти - найкращий спосіб призвести до розладів харчування. Примус та перекуси часто є відповіддю на розчарування, обмеження та надмірно важкі дієти. Тривале голодування під час обмежувальних дієт призводить до великої кількості гіпоглікемії і, отже, до нападів запою. Не виключено, що гормони голоду, такі як грелін, підтверджують ці гіпотези. Коли пацієнт замислюється над зміною поведінки, він повинен уявити, що це відбудеться довгостроково. За цих умов можливі якісь зміни ?

Мотивуйте зміни

Пацієнти хочуть схуднути. Впровадження невеликих поступових змін, які час від часу оцінюються з вихователем, збільшить шанси на довгострокові зміни. Очікування як пацієнта, так і вихователя повинні бути реалістичними, тобто досяжними пацієнтом. Слід зазначити, що втрати ваги від 5 до 10% вже достатньо для зменшення ризиків та супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Чи можемо ми виявити фактори резистентності в оточенні пацієнта, такі як умови життя (сімейні звички, професійний стрес тощо) або певну життєву подію (розлучення, втрата та ін.), Які піддаються ризику? Рано чи пізно стати проблемою? Чи зараз настав час внести зміни? Оцінка мотивації має вирішальне значення і залежить від багатьох факторів, які важливо дослідити протягом повної історії. Пошук потенційних опор допомагає запобігти рецидивам. Цікаво шукати причини попередніх невдач, щоб не відтворювати їх, і особливо досягнутих успіхів, щоб підвищити впевненість пацієнта у своїй здатності досягти успіху.

Структура харчування

Раніше ми вже бачили, що важливим моментом є не призначення обмежувальних дієт; швидше йдеться про допомогу хворому поступово структурувати свій раціон. Люди, які хочуть схуднути, як правило, мають "когнітивні обмеження", тобто вони мають багато вірувань щодо того, що добре робити або їсти для схуднення чи ні. Не приймайте жодного. Ці переконання штовхають людину переважно покладатися на зовнішні правила, а не на свої внутрішні відчуття для управління своїм харчуванням. Людині з ожирінням з когнітивними обмеженнями доведеться навчитися їсти все, але не весь час, і довіряти своїм почуттям голоду та повноти. Між прийомами їжі та перекусами встановлюються регулярні інтервали, щоб час між прийомами їжі не був занадто довгим. Часи, коли ми їмо, повинні бути присвячені лише цьому. Рекомендується їсти сидячи, повільно, зосереджуючись на своїх відчуттях, не роблячи нічого іншого. Ми уникаємо закінчувати залишки, ми вчимось викидати, якщо збереження неможливе. Час покупок також важливий: ми плануємо покупки (по можливості після їжі), купуємо менше і обробляємо продукти, що знаходяться в зоні ризику.

Визначте причину закусочних або продовольчих криз

Тригерів може бути декілька, і для їх ідентифікації потрібен час. Для початку пацієнту можна запропонувати вибрати один або кілька тригерів зі списку (табл. 4), коли він пережив харчову кризу, а потім заповнити цей список, як і коли у нього є власні тригери. Дезорганізація раціону та «заборонених» продуктів може спричинити кризи, які будуть спричинені голодом та тягою. Але примус може бути також через звичку (примус наприкінці дня) або емоції, як правило, негативні, але іноді також позитивні. Усвідомлення пацієнтом ролі емоцій як збудників певних харчових криз повинно відбуватися поступово. Їжа відіграє анестезуючу роль в короткостроковій перспективі. Пацієнту можна допомогти чітко визначити і висловити те, що спровокувало його примус, шляхом детального аналізу конкретних ситуацій. Поглиблення цього розуміння часто буде необхідним у психотерапії.

Допоможіть пацієнту знайти власні стратегії

Залежно від виявлених тригерів, пацієнт повинен знайти “стратегії”, які допомагають йому відступити або уникнути кризисів закусок та продуктів. Їм рекомендується перевірити власні стратегії, які можуть бути двох типів: у короткостроковій перспективі, що застосовуються негайно, щоб замінити або відстрочити акт прийому їжі, і в довгостроковій перспективі, щоб запобігти появі позивів до їжі (таблиця 5 ). Його специфічні для нього стратегії можуть бути спрямовані, наприклад, на управління часом перед наступним прийомом їжі (бажано бути активним, наприклад, виходити на прогулянку, а не пасивним, як читання книги) або емоцією (дзвінок друг поговорити про емоційну ситуацію). Навіть якщо стратегії не спрацьовують щоразу, мова йде про розрядження зв’язку, який був створений між тригерами та їжею, та підвищення самооцінки шляхом відновлення контролю над їжею.

Висновок

Зіткнувшись із пацієнтом, що страждає ожирінням, вихователь повинен, як і його пацієнт, сумувати за швидкими рішеннями і приймати часто нерегулярний розвиток подій. Важливо змусити пацієнта витратити час на виявлення факторів, що призвели до ожиріння. Це дає змогу краще зорієнтуватися в управлінні та визначити більш реалістичні цілі зниження ваги. До всіх етапів мотивації, фактичних змін поведінки, а також усвідомлення тригерів та застосування особистих стратегій потрібно підходити дуже поступово. Негативні емоції, такі як гнів, розчарування або смуток, можуть бути викликані самим лікуванням, занадто обмеженою дієтою або занадто сильним тиском з боку опікунів. Бажано, щоб пацієнт став актором у своєму лікуванні, перестав сподіватися, що його змусять схуднути і більше не шукатимуть диво-рішення.