Ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями
Терапевтично забута група пацієнтів
Ожиріння у дітей та підлітків-інвалідів: група пацієнтів, яка залишається поза увагою
Рейнер, Томас; Добе, Майкл; Вінкель, Катрін; Шефер, Анке; Гофманн, Дітер
Діти та підлітки з нервово-м'язовими та ЦНС частіше страждають від харчових розладів у зв'язку з недостатньою вагою та недоїданням, особливо коли вони пов'язані з розладами жування та ковтання (e1 - e3). Метою цієї роботи є перевірити, чи діти та підлітки з обмеженими можливостями також частіше мають надлишкову вагу (1). Тому автори провели пошук літератури в Medline, використовуючи такі пошукові терміни: "діти або підлітки" та "інвалідність" та "надмірна вага або ожиріння". Подальшими цілями досліджень літератури були опис наслідків надмірної ваги у дітей та представлення терапевтичних варіантів. З 140 звернень до літературного пошуку, 24 статті стосувались цієї теми (14 оглядів, 6 досліджень поширеності, 3 статті про вплив ожиріння на інвалідність та 1 стаття про лікування). Це дослідження було доповнено доступною літературою з педіатричних, неврологічних журналів та журналів ожиріння (1 огляд, 5 досліджень про поширеність, 4 про наслідки ожиріння у інвалідів, 4 про підходи до лікування).
Використані визначення
Згідно з Дев'ятим соціальним кодексом (SGB IX), люди вважаються інвалідами, якщо їх фізична функція, психічні здібності або психічне здоров'я відхиляються від типового стану життя більше шести місяців і, отже, погіршують їхню участь у житті суспільства. Відповідно до міжнародного консенсусу, ожиріння серед дітей визначається за допомогою процентилів населення для віку та статі з індексом маси тіла (ІМТ)> 90-го процентиля та ожирінням з ІМТ> 97-го процентиля (e4).
Діти та молоді люди з обмеженими можливостями частіше страждають від надмірної ваги та ожиріння
Багато досліджень у різних країнах та популяціях постійно показують, що діти та підлітки з обмеженими можливостями, а також хронічно хворі діти та підлітки частіше страждають надмірною вагою та ожирінням у порівнянні з дітьми та підлітками без інвалідності (Таблиця 1 gif ppt).
Різницю в поширеності надмірної ваги у дітей із затримкою розвитку та без неї вже можна продемонструвати з трьох років (співвідношення шансів [АБО] 1,3; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,01–1,67) для ожиріння у дітей із затримкою розвитку) і стала ще більш вираженою у віці п’яти років (АБО 1,8 [95% - ДІ 1,23–2,54]) (e5). Ця тенденція продовжується і у зрілому віці, так що дорослі з обмеженими можливостями також частіше мають надлишкову вагу (АБО до 4,3, залежно від захворювання, Таблиця 2 gif ppt) (e6 - e9). На основі репрезентативних даних дослідження KIGGS та припущення, що рівень надмірної ваги та ожиріння серед дітей-інвалідів майже вдвічі вищий, у Німеччині можна очікувати близько 28 000 надмірної ваги та ще 20 000 дітей та підлітків з інвалідністю, що страждають ожирінням.
Потенційні фактори ризику ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями
Для розробки ефективної профілактики та терапії ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями важливо знати фактори ризику харчових розладів. Цікаво, що одне дослідження показує, що відомі фактори ризику ожиріння дітей, які не мають інвалідності, такі як соціальний клас та міграція, не є визначальними для дітей-інвалідів (e5). Далі обговорюються чотири відповідні сфери для дітей-інвалідів:
• Переміщення
• Харчування
• Знання та увага до ожиріння
• соціальна участь.
Рухайся
Фізичний, сенсорний або когнітивний дефіцит часто ускладнює дітям-інвалідам участь у спеціальних видах спорту або масових видах спорту зі здоровими дітьми та підлітками. Ускладнення первинного захворювання також можуть призвести до того, що інваліди не зможуть активно займатися спортом. Наприклад, біль відомий у дітей зі спастичністю (наприклад, внаслідок церебрального паралічу) або у дітей із надмірним використанням певних груп м’язів (наприклад, плече для інвалідів-колясочників або користувачів засобів для ходьби) (1). Низька фізична підготовленість, дисбаланс та погана координація тіла ускладнюють активну участь у спортивних групах (1, e14).
Однак відсутність екологічних умов, сприятливих для інвалідів, заважає активному руху серед інвалідів. Тут слід згадати дефектні або вузькі тротуари або відсутні пандуси для інвалідів-колясочників (5). Відсутність можливостей для людей з обмеженими можливостями у фітнес-студіях, на дитячих майданчиках та у спортивних спорудах є додатковими прикладами перешкод для руху. Спортивні тренери та, наприклад, співробітники фітнес-студій, як правило, не навчені доглядати за дітьми-інвалідами (1). Інші важливі бар'єри для дітей-інвалідів для гри на вулиці можуть представляти надмірно захищених батьків, але також небезпечний район, в якому діти-інваліди перебувають у підвищеному ризику нещасних випадків, зневажають або навіть застосовують до них насильство (6). Обмеження руху (18%), фінансові витрати переважно на спеціальне обладнання (15%) та відсутність пропозицій щодо фізичної активності (10%) були описані як найпоширеніші перешкоди для доступу дітей та підлітків до активних фізичних навантажень (6).
З огляду на численні перешкоди для руху, не дивно, що діти з обмеженими можливостями споживають більше телевізійних та комп’ютерних ігор (1, e15, e16). Така поведінка також пов'язана з ожирінням у дітей, які не мають інвалідності (e17). Зв'язок між споживанням засобів масової інформації та ожирінням продемонстровано, зокрема, для дітей з дитячим церебральним паралічем (e18, e19), роздвоєнням хребта (e20), інтелектуальними вадами (e21), астмою (e22) або фізичними обмеженнями руху (e22).
Харчування
Особливі харчові звички у дітей та підлітків з обмеженими можливостями можуть значно збільшити ризик ожиріння.
Наприклад, деякі діти з аутизмом мають звичку вживати лише певні дуже калорійні продукти (e23). Діти з синдромом Прадера-Віллі, краніофарингіомою, синдромом Дауна або спиною біфіда схильні до переїдання, оскільки ділянки мозку, що відповідають за нашу регуляцію ваги (гіпоталамус), можуть бути пошкоджені (e24, e25). Деякі батьки, як правило, пропонують своїм дітям-інвалідам більше солодощів, будь то через підвищений стрес, щоб заспокоїти дитину або через страх не доставити дитині достатньо задоволення (1).
Часте вживання їжі в якості заспокійливого приходу у разі смутку, нудьги чи самотності може також призвести до ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями (1).
Знання та увага до ожиріння
Загалом низькі знання здорового способу життя схиляють людей з обмеженими можливостями до більшого ризику ожиріння. Наприклад, підлітки з когнітивними вадами менше знають про ризики для здоров’я, пов’язані з ожирінням (1, e26). Терапевти можуть допомогти цій нестачі уваги, уникаючи вирішення проблеми ожиріння або збільшення ваги у дітей та підлітків з обмеженими можливостями та їх сімей.
Соціальна участь
Психічні та фізичні вади, поведінкові та навчальні труднощі погіршують соціальні контакти дітей-інвалідів та молоді зі здоровими однолітками того ж віку. Навички руху, які часто знижуються у дітей та підлітків з обмеженими можливостями, також важливі для участі у житті громади (e21, e27).
Часта відсутність участі інвалідів часто призводить до відчуття ізоляції та включає ризик переїдання як механізм компенсації цього соціального дефіциту.
Стівенс та ін. повідомили, що молоді люди з обмеженою рухливістю відчувають труднощі у знайомстві, що призводить до зменшення соціальної інтеграції (e28). Діти з розумовою відсталістю рідше граються з іншими дітьми, ніж зі здоровими однолітками (e28). Дітей з дитячим церебральним паралічем часто не приймають однокласники, вони мають менше соціальних контактів і переживають більш високий рівень дразнення (e30, e31). Іншими соціально обмежуючими факторами є негативні упередження щодо інвалідів з боку оточення, а також незвична поведінка та мовні труднощі самих інвалідів.
Багато молодих інвалідів-колясочників також виключаються з громадських заходів, оскільки пандуси у будинках їхніх друзів, ресторанах та громадських закладах відсутні. Все це призводить до виключення з багатьох шкільних та громадських програм (1).
Низька впевненість у собі, негативний образ тіла або самопоняття, підвищений стрес і лише низькі навички соціалізації часто є наслідком багатьох інвалідностей та призводять до емоційних розладів та труднощів у навчанні, що, в свою чергу, обмежує соціальну участь (1).
Профілактика та втручання ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями
У SGB IX (Реабілітація та участь інвалідів) законодавчий орган передбачив, що інваліди або люди, яким загрожує інвалідність, повинні отримувати пільги за участь ("реабілітація") з метою сприяння їх самовизначенню та рівноправній участі в житті суспільства уникати або протидіяти їм.
У Німеччині SGB IX включав основні аспекти "Міжнародної класифікації функціонування, інвалідності та здоров'я" (ICF). У цій біо-психо-соціальній моделі (графічний gif ppt) метою є відновлення або принаймні суттєве поліпшення функціональних можливостей, особливо на рівнях активності (виконання завдання чи дії особою) та участі людини.
Тому важливими завданнями охорони здоров’я та соціальної політики, а також політики щодо інвалідності та прав людини є:
• Усунення перешкод у суспільстві та матеріальному середовищі, які ускладнюють або неможлива участь
• Розширення допоміжних факторів та засобів, що відновлюють або підтримують участь, незважаючи на значні проблеми зі здоров'ям.
Це ще раз наголошено підкреслив День німецьких лікарів 2009 року в Майнці (7).
Незважаючи на ці правові основи, профілактикою або лікуванням ожиріння у випадку інвалідності досі не займалися ні дослідники, ні провайдери охорони здоров’я, тому діти, що страждають ожирінням, інвалідами або хронічно хворими, становлять недостатньо забезпечену групу в нашій системі охорони здоров’я (Графа 1 gif ppt) (1). Можливо, це також пов’язано з тим, що ці заходи ще не були належним чином профінансовані суб’єктами витрат.
Наша система охорони здоров'я навіть підтримує бар'єри для здорового середовища проживання дітей та підлітків з обмеженими можливостями, а соціальна участь ускладнюється, оскільки інвалідність є критерієм виключення для участі у способі життя для дітей та підлітків із ожирінням (див. Консенсусний документ провідних асоціацій страхових компаній [ 8-го]). З іншого боку, складність основних захворювань у хворих із ожирінням із хронічними захворюваннями та інвалідністю, як правило, перешкоджає участі у попередніх амбулаторних або стаціонарних заходах лікування. Крім того, через рідкість окремих розладів, крім спеціалізованих закладів, не всі необхідні фахівці можуть бути зібрані в одному місці для координації лікування ожиріння з лікуванням хронічної хвороби або інвалідності.
Переваги раннього лікування
Втручання у дітей та підлітків з вадами ожиріння, мабуть, має багато переваг: якщо зменшити ожиріння, можна не тільки зменшити наслідки ожиріння, але і покращити багато вторинних наслідків при інвалідності, що позитивно впливає на лікування основного захворювання та якість життя впливає на цих дітей (Таблиця 3 gif ppt) (1).
Цілі втручання
Дітям та молоді з обмеженими можливостями слід дати можливість якомога більше визначати свою вагу за своєю поведінкою у стані здоров’я. Подальші цілі втручання в Графа 2 (gif ppt).
Однак через неоднорідність клінічних картин у дітей з обмеженими можливостями завжди слід зважувати, наскільки ожиріння має бути в центрі уваги лікування.
При цьому слід враховувати, чи можливо і як втручання можливе через обмежену дію дітей та підлітків-інвалідів, наскільки ожиріння сприяє погіршенню якості життя та чи може лікування покращити якість життя.
Слід також зазначити, чи є насправді надмірний відсоток жиру, оскільки, з одного боку, підлітки з нормальною вагою іноді вже відчувають себе як надмірна вага (e32), а з іншого боку, деякі діти з обмеженими можливостями демонструють інший склад тіла, так що ІМТ, що застосовується в іншому випадку, може не містити відсотка жиру в організмі відповідно точно розмножується. Одне дослідження показало, наприклад, що ІМТ та склад тіла - на відміну від здорових людей - лише у обмежених межах корелюють у дітей-інвалідів (e33).
Дизайн втручання
Ефективне зміцнення здоров'я дітей та підлітків з обмеженими можливостями повинно бути адаптоване до їхніх навичок та інтересів та враховувати їх фізичні, когнітивні та/або сенсорні порушення.
Поки що відомо про ефективні заходи профілактики та втручання для дітей та підлітків без інвалідності із надмірною вагою (9, e34, e35) мало, тому не дивно, що поки що дуже мало досліджень щодо профілактики та лікування ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями. були опубліковані (1): Міждисциплінарне втручання у спосіб життя протягом 16 тижнів з акцентом на фізичних вправах та харчуванні призвело до підвищення фізичної підготовленості дітей від 11 до 18 років із роздвоєнням хребта, але не до зменшення ожиріння (e36).
Такі самі результати були знайдені при короткочасних втручаннях у спосіб життя дітей з дитячим церебральним паралічем (e37, e38) або хворобою Дауна (e39). Довготривалих досліджень повністю не вистачає дітям та підліткам-інвалідам.
Прості заходи для профілактики та терапії ожиріння
Раніше незадовільний терапевтичний успіх у дітей та підлітків із ожирінням без інвалідності (9) свідчить про те, що ефективної терапії у дітей та підлітків з ожирінням, що страждають ожирінням, буде непросто. Однак це не повинно заважати терапевтам вирішувати проблему ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями. Прості заходи, які можуть приймати всі лікарі, які доглядають за дітьми та підлітками-інвалідами Графа 3 (gif ppt) узагальнено.
Якщо ці заходи не дають результатів, необхідне лікування у закладах, що спеціалізуються як на терапії ожиріння, так і на складності інвалідності у дітей та підлітків. Такі спеціалізовані установи не представляються можливими без спеціальної підтримки платників.
Конфлікт інтересів
Томас Рейнхер отримав фінансування від Федерального інституту досліджень (BMBF) в рамках мережі компетенцій з ожиріння в асоціації LARGE (грант № 01 GI0839). Майкл Добе, Катрін Вінке, Анке Шефе та Дітер Гофманн заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.
Дати рукопису
подано: 15 червня 2009 р., перероблена версія прийнята: 24 серпня 2009 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Томас Рейнер
Інститут дитячої дієтології
Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Університет Віттена/Гердеке
Dr.-F.-Steiner-Strasse 5, 5711 Datteln
Електронна адреса: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Ожиріння у дітей та підлітків-інвалідів: група пацієнтів, яка залишається поза увагою
Довідкова інформація: Триває суперечка щодо зв’язку між інвалідністю та ожирінням у дитячому та юнацькому віці.
Методи: У літературі, доступній у Medline, було здійснено вибірковий пошук за термінами: «(діти/АБО/підлітки)/І/інвалідність/І/(надмірна вага/АБО/ожиріння)». Цей пошук було доповнено оглядом журналів у галузі ожиріння, педіатрії та неврології.
Результати: Загалом було визначено 38 відповідних статей. Усі дослідження погодились з тим, що поширеність надмірної ваги та ожиріння серед дітей-інвалідів була майже вдвічі більшою, ніж серед однолітків, які не мають інвалідності. Жодних ефективних, тривалих втручань щодо ожиріння у дітей та підлітків з обмеженими можливостями не опубліковано.
Висновок: Оскільки значна частина дітей та підлітків з інвалідністю мають надлишкову вагу або страждають ожирінням, необхідно розробити ефективні стратегії запобігання та боротьби із зайвою вагою, щоб не загрожувати їхній соціальній участі. Більше того, слід визначити фактори ризику надмірної ваги у дітей та підлітків з обмеженими можливостями та ретельно контролювати стан їх ваги.
Як цитувати: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (15): 268-75
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0268