Пацієнт із цирозом печінки - профілактика та лікування варикозного розширення стравоходу • Інтернет-терапевт загальної практики
Цироз печінки є поширеним захворюванням у Німеччині, щорічна захворюваність становить 25/100 000. Порушена гемодинаміка печінки призводить до портальної гіпертензії, і в кінцевому підсумку можуть розвинутися судинні колатералі, такі як варикозне розширення стравоходу. Кровотеча з варикозу стравоходу є потенційно смертельним ускладненням цирозу. У яких пацієнтів і як слід шукати варикоз? Як можна запобігти кровотечі та які стратегії існують для запобігання черговій кровотечі після кровотечі?
Цироз печінки - це серйозне захворювання, яке може призвести до різноманітних ускладнень. На додаток до різних інших захворювань, пов’язаних із цирозом, гемодинамічні ускладнення внаслідок порушення кровообігу є в центрі проблем, з якими стикаються хворі на цироз. Внаслідок перебудови сполучної тканини печінки відбувається підвищення тиску в системі ворітної вени. Ця портальна гіпертензія призводить до підвищення гідростатичного тиску у венозних судинах, розташованих вище за течією - топографічно та клінічно тут мають значення насамперед вени стравоходу та шлунка, які є пасивними за тиском і через своє підслизове розташування потрапляють у просвіт стравоходу або шлунка. опуклість шлунка. Варикозні розширення стравоходу або, рідше (шлункові) фундичні варикозні розширення, яких побоюються через ризик кровотечі, утворюються.
Оцініть ризик кровотечі ендоскопічно
Класифікація за ризиком кровотечі проводиться ендоскопічно. Ступінь варикозного розширення над рівнем слизової оболонки стравоходу (з максимальною інсуфляцією повітря) та наявність таких показників ризику, як червоні смуги («червоні кольорові знаки»), підняті вишнево-червоні плями (див. Рис. 2) або Пухирці крові (рис. 3). Чим вищий ступінь варикозного розширення та чим більше попереджувальних ознак, тим більший ризик кровотечі. Приблизно 25-40% пацієнтів страждають від варикозної кровотечі стравоходу протягом двох років після встановлення діагнозу.
Скринінг варикозу при цирозі печінки?
Кожного пацієнта з початковим діагнозом «цироз печінки» слід обстежити на наявність варикозного розширення стравоходу. Зрештою, достовірна оцінка стану можлива за допомогою ендоскопії. Крім того, пацієнта можна негайно лікувати у разі варикозу, що стосується терапії. Клінічна оцінка на основі видимих ознак портальної гіпертензії, таких як: Б. колатералей на черевній стінці (так звані caput medusae) або асциту недостатньо. Навіть оцінка на основі лабораторних показників не дозволяє зробити достатньо висновків щодо статусу варикозу. Якщо знахідки варикозу негативні, зазвичай достатньо ендоскопічної перевірки кожні два роки.
Запобігання варикозного розширення за допомогою бета-блокаторів?
Питання про те, чи може конкретна медикаментозна терапія запобігти появі варикозу стравоходу, було предметом наукових досліджень, і, відповідно до сучасного стану літератури, на нього слід відповісти негативно. В одному з Groszmann et al. У плацебо-контрольованому дослідженні, опублікованому в New England Journal of Medicine у 2005 р., Не вдалося виявити захисного ефекту від профілактичного використання неселективних бета-блокаторів. В даний час не існує попередньої первинної профілактики на основі наркотиків.
Варицеальне кровотеча: як запобігти?
У випадку ендоскопічно виявлених варикозних розширень стравоходу завжди слід проводити більш пильний контроль, а у випадку варикозного розширення з ризиком кровотечі - цілеспрямовану терапію. Варикоз першого ступеня зазвичай можна контролювати, якщо вони не мають жодних показників ризику (див. Вище) і, отже, потребують терапії. Варици більш високого ступеня (II ° та III °) обробляються для запобігання кровотечі. Терапевтичні варіанти складаються з медикаментозної терапії та ендоскопічного втручання.
Профілактика наркотиків
Ендоскопічне втручання
Другий варіант терапії - ендоскопічне лікування варикозу. Після численних досліджень, починаючи з 1990-х років, лігування гумкою (GBL) зарекомендувало себе як метод вибору варикозу стравоходу. Варикоз всмоктується, а потім гумова стрічка насувається на основу варикозного розширення за допомогою лігатурного набору, прикріпленого до ендоскопа. Перевага цього методу полягає в тому, що пацієнт не отримує жодної терапії поза призначенням.
Залежно від тяжкості виявлення варикозу, як правило, необхідно кілька сеансів з інтервалом від чотирьох до шести тижнів. Після досягнення результату лігатури без варикозу контрольний інтервал можна продовжити до шести-дванадцяти місяців. Як і будь-яка ендоскопічна процедура, GBL є ризикованою, особливо тут слід зазначити (ятрогенний) ризик кровотечі. Однак на рівні 2,6% останні можна віднести до категорії низьких.
Застосування неселективних бета-блокаторів проти GBL для профілактики кровотеч у варикозному розширенні стравоходу досліджувалося в різних дослідженнях. У мета-аналізі Tripathi et al. [9] не продемонстрував статистично значущої переваги для жодного з методів. У разі поганого дотримання, побічних ефектів від бета-блокаторів або протипоказань, GBL є кращим, ніж бета-блокатори. У будь-якому випадку, інтервал контролю не повинен бути довшим дванадцяти місяців, навіть якщо варикозні розлади повністю регресували під час бета-блокаторів або GBL.
Уникайте повторних кровотеч
Процедура відрізняється після того, як вже відбулася кровотеча з варикозної хвороби. Після лікування ситуації з гострою кровотечею ендоскопічні контролі з близькою сіткою з метою викорінення варикозного розширення є основним напрямком терапії. Це вимагає регулярних ендоскопічних презентацій пацієнта в готовності до лігатури. Тому пацієнт повинен бути проінформований про будь-яке необхідне лікування лігатури та ризики, пов'язані з методом. У багатьох центрах пацієнти також спостерігаються в стаціонарі принаймні одну ніч після GBL.
Лігатура як метод вибору
GBL виникла як ендоскопічний метод вибору варикозу стравоходу. Порівняльні дослідження з такими методами ін'єкцій, як склеротерапія з використанням полідоканолу, показали перевагу GBL. Інша картина складається для менш поширених (шлункових) фундальних варикозів, які тут не обговорюються.
Мета-аналіз, опублікований в "Annals of Internal Medicine" у 2008 р., Досліджував питання про те, чи поєднання ендоскопічної терапії (GBL) та зниження портальної гіпертензії на основі ліків (бета-блокатори) призводять до більш ефективного зниження ризику повторного кровотечі, ніж лише лікування лігуванням. Було включено вісімнадцять досліджень протягом приблизно 20 років. Основний результат полягає в тому, що комбінована терапія лікування лігатури та бета-блокаторів призводить до значного зниження ризику повторного кровотечі. Мета-аналіз, в якому поєднання перев'язки гумової стрічки та терапії бета-адреноблокаторами порівнювали лише з терапією бета-блокаторами, привело до порівнянного результату: тут також був статистично значно нижчий ризик відновлення кровотечі під час комбінованої терапії.
Однак спільне між обома мета-аналізами полягає в тому, що хоча комбінована терапія значно знижує ризик подальших кровотеч, вона не впливає на смертність. Вищої смертності не спостерігалося навіть при одночасному лікуванні лігуванням або лише при застосуванні бета-блокаторів.
Тому комбінована терапія суперечливо обговорюється в сучасній літературі; загальних рекомендацій немає.
Резюме
Кожному пацієнту з діагнозом «цироз печінки» під час діагностики необхідно проводити ендоскопічне обстеження на наявність варикозного розширення стравоходу. Якщо є варикозні розширення, лікування варикозних розширень буде вказано як первинна профілактика за деякими винятками. Це можна зробити за допомогою неселективних бета-адреноблокаторів у пацієнтів з відповідною відповідністю та відсутністю протипоказань. В іншому випадку лігування на гумці є обраним методом терапії.
Після того, як відбулася кровотеча, подальше лікування лігатури - можливо, в поєднанні з ліками, що блокують бета-блокатори - може ефективно зменшити ризик відновлення кровотечі. 4 схематично ілюструє диференціальну терапевтичну процедуру. Через різноманітні ускладнення органів, пов’язані з наявним цирозом печінки, особливо важливо доглядати за цими пацієнтами в центрі.