Пацієнт із ХОЗЛ в геріатрії - перевіряйте функцію легенів навіть у літньому віці • лікар загальної практики в Інтернеті
Пацієнти літнього віку, як правило, багато в чому обмежені щодо здоров’я. Сімейний лікар повинен мати тут багато діагностичного інстинкту: чи виникає задишка від наявної вікової серцевої недостатності чи це свідчить про хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ)? Тут завжди слід проводити значущий аналіз функції легенів.
Гостро, артеріальний тиск 110/65 мм рт.ст., пульс 120/хв., Частота дихання 32/хв., Насиченість киснем 87% (пальцевий пульсоксиметр) і температура 36,8 °. У пацієнта з’являються зморшки на шкірі та сухість язика. Огляд дихання виявляє значно подовжений видих і ознаку Гувера (парадоксальний рух всередину нижньої частини грудної клітки при вдиху). Лікар організовує стаціонарний прийом із підозрою на діагноз загострення ХОЗЛ із десикозом. У лікарні проводять аналіз газів крові, який показує гіперкапнію та гіпоксію (PCO2 49 мм рт.ст., PO2 41 мм рт.ст., pH 7,33). Сечовина становить 115 мг/дл, а креатинін у сироватці - 2,1 мг/дл (РКШ 30 мл/хв). Немає даних про пневмонію в лабораторії та на рентгенівських знімках.
Гостра терапія складається з введення кисню, неінвазивної вентиляції протягом п’яти днів, введення внутрішньовенних рідин, системного введення кортизону протягом п’яти днів та інгаляцій із султанолом та іпратропієм. Після клінічного поліпшення виконується функція легенів: ОФВ1/ФВК 43% та ОФВ1 34%. Таким чином, існує COPD GOLD 3 D. Складається план харчування, попередня інгаляційна терапія стандартизована на комбінованому препараті. Пацієнт проходить широку підготовку. Також призначається тривала киснева терапія. Сімейний лікар відвідує його через три дні після виписки з лікарні. Пацієнт та медперсонал добре справляються з новим регулюванням кисню. Насичення киснем менше 2 л/хв 92%.
Геріатричні пацієнти характеризуються поліморбідністю, віковими обмеженнями та слабкістю [1].
Характерні недоїдання, депресія, нетримання сечі, деменція, втрата слуху та зору, порушення ходи та нерухомість. Всі ці фактори часто призводять до поліфармації.
Геронтопневмологія охоплює три напрямки [2]:
1. Регулярні легеневі втрати функції (наприклад, зниження ОФВ1, дифузія та дихальний потяг)
2. Втрата функції, яка не відбувається регулярно, але є типовою (наприклад, дисфагія, слабкість)
3. Пневмологічні захворювання, частіші та серйозніші (наприклад, ХОЗЛ, пневмонія, апное сну, фіброз легенів)
ХОЗЛ представляє особливий інтерес. В даний час це третя причина смерті у світі - вона, як очікується, буде найпоширенішою за останні 15 років. Типовими супутніми захворюваннями хворих на ХОЗЛ є бронхіальна астма, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хвороби периферичних артерій, депресія та рак [3].
Амбулаторна діагностика та лікування старих хворих на ХОЗЛ
ХОЗЛ характеризується трьома факторами (рис. 1): бронхіальна обструкція (ОФВ1, див. Таблицю 1), симптоми (опитувальник mMRC та/або CAT, див. Таблицю 2 та рис. 2) та загострення (див. Звіт про випадок). У пацієнтів літнього віку вимірювання легеневої функції може бути ускладненим через когнітивні порушення, недостатнє закриття рота, утруднення слуху та нестійке сидіння. Тим не менше, у старих пацієнтів, які можуть принаймні сидіти, спірометрія все ще може бути проведена в 50% умов дослідження [4]. Оскільки сприйняття симптомів і організму змінюється з віком, скарги пацієнтів літнього віку затримуються або трактуються неправильно (наприклад, як біль). Млява і повільна мова у старих пацієнтів призводить до нетерпіння з боку екзаменатора і, за певних обставин, до неповної історії хвороби.
Сьогодні під загостренням ХОЗЛ розуміють клінічне погіршення, яке вимагає прийому антибіотиків, системних стероїдів та/або госпіталізації. До цього часу загострення визначалися посиленою задишкою, скутістю грудної клітки, частішим кашлем та відхаркуванням, зміною кольору та консистенції мокротиння та лихоманки (антоніальні критерії) [5]. Ми також знаємо, що їх прогноз із однорічною смертністю понад 20% [6] до понад 40% [7] набагато гірший, ніж при інфаркті міокарда.
Примітка: Однорічна смертність від загострення ХОЗЛ набагато гірша, ніж при інфаркті міокарда.
У 20% пацієнтів на стадії GOLD 2 спостерігається загострення ХОЗЛ більше двох разів на рік [8]. Терапевтичний прорив був досягнутий у хворих на хронічно гіперкапнічну ХОЗЛ. Початок побутової неінвазивної вентиляції (NIV) знижує смертність на дві третини [9].
Найпоширеніша причина госпіталізації ХОЗЛ - гостра через хронічну задишку. Це також може стати помітним як ущільнення в грудному відділі, і його неможливо відрізнити від серцевих симптомів [10]. Причиною задишки є перенапруження легенів. Цей симптом виникає навіть при низькій тяжкості та легкому стресі [11, 12].
Частота супутніх захворювань типова для ХОЗЛ у людей похилого віку. Серцева недостатність, зокрема, спричиняє задишку як при збереженні функції насоса, так і при зниженні функції насоса. При дотриманні відповідних вказівок тяжкість NYHA IV буде призначена для важкої задишки та серцевої недостатності та, одночасно, тяжкості B (без загострення в стаціонарі) або D (з загостренням в стаціонарі) для ХОЗЛ. Тендітність є важливою ознакою геріатричних пацієнтів. Крихкість також надзвичайно важлива для ХОЗЛ. Слабкість виявляється вже на легких стадіях, дуже часто зустрічається на вищих стадіях і є важливим фактором смертності [13].
Задишка також може покращитися з віком - якщо рухливість зменшується: рухливість інвалідного візка або обмеження ліжка призводять до псевдополіпшення ХОЗЛ: якщо дотримуватися вказівок, зменшення перебігу з симптоматичного (В/Д) на ХОЗЛ із слабкими симптомами (К/Х) ) спостерігати. У цих пацієнтів ХОЗЛ зосереджується на терапії та профілактиці загострень.
Довготривалі ліки від ХОЗЛ включають бета-2-міметики тривалої дії (LABA) та/або мускаринові антагоністи тривалої дії (LAMA), які вводяться у вигляді дозованих аерозолів (DA), порошків (сухий порошковий інгалятор, коротко: DPI) або Respimat® (інгалятор м’яких туманів) може. У разі частих загострень або додаткової бронхіальної астми додають інгаляційні стероїди (ІКС).
Навчання старих пацієнтів вимагає значно більше часу у повсякденній практиці. На додаток до вищезазначених гериатричних проблем існують артроз суглобів пальців або ревматоїдний артрит, що значно ускладнює роботу з інгаляційними пристроями [14].
Структурований підхід у побутовій сфері
Діагноз вимагає ретельної реєстрації супутніх захворювань та прийому ліків. Лікар повинен ретельно проводити фізичний огляд (включаючи аускультацію легенів, частоту дихання, ціаноз губ, набряк ніг). На додаток до загального медичного базового діагнозу (лабораторний, артеріальний тиск, пульс, ЕКГ) необхідний базовий пневмодіагностичний (пульсоксиметрія, рентген грудної клітки).
Ми терміново рекомендуємо провести тест на спірометрію, навіть якщо це спочатку здається трудомістким у літніх пацієнтів. Це пов’язано з тим, що ХОЗЛ часто не діагностується, оскільки відсутні функції вимірювання функції легенів [15]. Ось чому ХОЗЛ надмірно діагностується, особливо при супутніх захворюваннях, таких як бронхіальна астма, ожиріння та серцева недостатність [16]. Особливо з пацієнтами геріатричного віку, лікар повинен розраховувати, що декілька з цих клінічних картин відбуватимуться паралельно у одного пацієнта. Якщо спірометрія насправді неможлива у нерухомих хворих на ХОЗЛ, існує ряд альтернатив, які можуть бути корисними при первинному діагнозі або клінічному погіршенні стану.
Примітка: Пневмонія, серцева недостатність, випоти плеври, пневмоторакс та емболія легеневої артерії - загальні супутні захворювання ХОЗЛ, що супроводжуються гострим загостренням.
Якщо пацієнт проявляє гостре погіршення стану, на додаток до загострення ХОЗЛ, слід також враховувати можливість емболії легеневої артерії. Якщо в лабораторії немає ознак зараження, ключовим фактором є підвищений D-димер.
У разі клінічного погіршення слід також враховувати можливість новоствореного раку легенів (рентген або КТ грудної клітки).
Інтерфейс між сімейним лікарем та пульмонологом
Важливість первинної медичної допомоги для хворих на ХОЗЛ полягає у лікуванні супутніх захворювань та в базовій пневмодіагностиці (пульсоксиметрія, спірометрія, рентген). Для точнішої оцінки клінічної картини використовується спеціалізована пневмологічна експертиза (аналіз газів крові, плетизмографія тіла, пульсова осцилометрія, тести працездатності, КТ грудної клітини).
Методи терапії включають ініціювання неінвазивної вентиляції при гіперкапнічній недостатності, тривалу кисневу терапію при хронічній гіпоксемічній недостатності та ендоскопічну або хірургічну резекцію об’єму легенів. Повторний прийом в стаціонар часто зустрічається при ХОЗЛ. Консультація лікаря протягом 30 днів після виписки є найважливішим фактором запобігання повторній госпіталізації [17].
Іншим терапевтичним варіантом для пацієнтів із задишкою через ХОЗЛ є початок терапії морфіном. Морфін не тільки призводить до зменшення відчуття задишки, але також причинно покращує перенапруження легень, зменшуючи частоту дихання [18]. Оскільки цей вплив на дихальний привід також впливає на вентиляцію і, отже, на елімінацію CO2, рекомендується стаціонарний початок такого паліативного заходу.
Вибір інгалятора
Немає фармацевтичних подвійних сліпих досліджень у геріатричних хворих на ХОЗЛ. Питання правильного аплікатора настільки ж важливий клінічно, як і правильних активних інгредієнтів. Помилки в застосуванні часто трапляються, і зараз вони визнані незалежним фактором ризику частих загострень [19]. Після такого погіршення епізоду бажано оновлене навчання поводженню з аплікатором.
Більшість хворих на геріатрію не можуть використовувати МДІ через необхідну для них координацію [20]. Розпірки як кріплення покращують цю проблему. Ці допоміжні засоби для інгаляцій також можуть застосовуватися помічником через маску. Respimat® займає особливе положення, оскільки його легше координувати, ніж звичайний DA.
DPI ідеально підходять для пацієнтів із важкою координацією. Однак для цього потрібна енергійна інгаляція, якої пацієнти-геріатри часто вже не можуть собі дозволити. Також важливо враховувати, що побічні ефекти препарату частіше виникають у літньому віці. Для LABA це тремор, тахікардія та серцебиття, для LAMA сухість у роті, головний біль, затримка сечі та загострення вузькокутової глаукоми.
Примітка: Медикаментозна терапія для пацієнтів літнього віку проводиться відповідно до рекомендацій. Інгаляційне навчання особливо важливо у пацієнтів похилого віку.
Найважливішим побічним ефектом інгаляційних стероїдів є молочниця через рот [21]. Теофілін не слід давати пацієнтам ХОЗЛ літнього віку через низьку ефективність та несприятливий профіль побічних ефектів.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2020; 42 (11) сторінки 22-26