Пацієнт із хронічними захворюваннями нирок; корекція дози препаратів відповідно до стадії захворювання
Визначенням хронічної хвороби нирок, за даними Національного фонду нирок, є наявність пошкодження нирок або знижена швидкість клубочкової фільтрації принаймні протягом 3 місяців. Стадія хронічної хвороби нирок базується на значеннях швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Застосування невідповідних доз ліків у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок може мати токсичний ефект. Пацієнти літнього віку мають підвищений ризик токсичного впливу наркотиків через зниження функції нирок через вік та використання численних ліків для лікування різних супутніх захворювань. Хронічна хвороба нирок може впливати на гломерулярний кровотік та фільтрацію, канальцеву секрецію та реабсорбцію та нирковий метаболізм. У цієї категорії пацієнтів також можуть бути порушені всмоктування ліків, біодоступність, зв’язування з білками, розподіл та ненирковий кліренс (метаболізм).
Ключові слова: нирка, швидкість клубочкової фільтрації, дози.
Визначенням хронічної хвороби нирок, за даними Національного фонду нирок, є наявність ниркової недостатності або зниження швидкості клубочкової фільтрації щонайменше на 3 місяці. Стадія хронічної хвороби нирок базується на значеннях швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Застосування неадекватних доз препаратів у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок може мати токсичний ефект. Пацієнти літнього віку мають високий ризик токсичного впливу через вік та зниження функції нирок та використання багатьох препаратів для лікування різних супутніх захворювань. Хронічна хвороба нирок може впливати на кровотік і клубочкову фільтрацію, канальцеву секрецію та реабсорбцію та нирковий метаболізм. У цієї категорії пацієнтів також можуть бути змінені всмоктування ліків, біодоступність, зв’язування з білками, розподіл та ненирковий кліренс (метаболізм).
Ключові слова: нирка, швидкість клубочкової фільтрації, дози.
Визначенням хронічної хвороби нирок, за даними Національного фонду нирок, є наявність пошкодження нирок або знижена швидкість клубочкової фільтрації принаймні протягом 3 місяців. Стадія хронічної хвороби нирок базується на значеннях швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) .
Застосування невідповідних доз ліків у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок може мати токсичний ефект. Пацієнти літнього віку мають підвищений ризик токсичного впливу наркотиків через зниження функції нирок через вік та використання численних ліків для лікування різних супутніх захворювань. Хронічна хвороба нирок може впливати на гломерулярний кровотік та фільтрацію, канальцеву секрецію та реабсорбцію та нирковий метаболізм. У цієї категорії пацієнтів також можуть бути порушені всмоктування ліків, біодоступність, зв’язування з білками, розподіл та ненирковий кліренс (метаболізм).
Зазвичай навантажувальні дози не слід коригувати у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Рекомендації пропонують різні методи корекції дози: зменшення дози, продовження прийому або обидва (2). Зниження дози означає зменшення кожної дози, підтримуючи нормальний інтервал між введеннями. Цей підхід підтримує більш постійну концентрацію лікарського засобу, але асоціюється з вищим ризиком токсичності, якщо інтервал доз не дозволяє вивести препарат. Збільшення інтервалу між введеннями дозволяє підтримувати нормальні дози, більш тривалий проміжок часу між ними дозволяє елімінацію препарату перед введенням наступної дози; такий підхід асоціюється з меншим ризиком токсичності, але з вищим ризиком терапевтичного недодозування, особливо до кінця інтервалу дозування.
Велика кількість антигіпертензивних препаратів потребує корекції дози у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (табл. 2) (2,3). Тіазидні діуретики є препаратами першої лінії при лікуванні неускладненої гіпертензії, але не рекомендуються, якщо рівень креатиніну в сироватці крові перевищує 2,5 мг/дл або кліренс креатиніну менше 30 мл/хв (4,5) . Петльові діуретики найчастіше застосовуються при лікуванні неускладненої гіпертензії у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (6). Хоча було показано, що додавання блокаторів рецепторів альдостерону (спіронолактон, еплеренон) знижує смертність у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю (7,8), рекомендується уникати застосування калійзберігаючих діуретиків та блокаторів альдостерону у пацієнтів із хронічними важкими захворюваннями нирок., через гіперкаліємію, що супроводжує порушення функції нирок (9,10).
Інгібітори конверсійних ферментів (МЕК) та блокатори рецепторів ангіотензину (АРБ) є гіпертоніками першої лінії для пацієнтів з діабетом 1 або 2 типу та ранніми протеїнурією або захворюваннями нирок (6). Ці засоби знижують артеріальний тиск і протеїнурію, уповільнюють прогресування хвороби нирок та забезпечують тривалий серцево-судинний захист. IEC та BRA інгібують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок та у пацієнтів із нормальним вмістом креатиніну в сироватці крові, викликаючи еферентне розширення артеріоли. Це може спричинити зниження ШКФ більш ніж на 15% із збільшенням рівня креатиніну в сироватці крові протягом першого тижня після початку лікування (11,12). Це найчастіше спостерігається у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, пацієнтів, які одночасно приймають діуретики або нестероїдні протизапальні препарати, а також тих, хто отримує високі дози IEC або BRA. У більшості пацієнтів лікування IEC та ARB можна безпечно продовжувати, якщо рівень креатиніну в сироватці збільшується менш ніж на 30%.
Креатинін в сироватці крові зазвичай нормалізується через 4-6 тижнів.
На практиці лікування IEC та BRA припиняється, якщо рівень креатиніну в сироватці збільшується більш ніж на 30% або якщо калій у сироватці крові перевищує 5,6 ммоль/л (11.12). Через довгострокові кардіо- та ренопротекторні ефекти IEC та BRA припинення лікування має бути обґрунтоване чіткими та об'єктивними даними.
Гідрофільні бета-адреноблокатори (атенолол, бісопролол, надолол) усуваються нирками і потребують корекції дози у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (4). Метопролол тартрат, метопролол сукцинат, пропранолол та лабеталол метаболізуються в печінці і не потребують корекції дози. Інші антигіпертензивні засоби, які не потребують корекції дози, - це блокатори кальцієвих каналів, клонідин та альфа-адреноблокатори (13).
Багато протиінфекційних препаратів виводяться нирками і потребують корекції дози у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (2,14). Надмірний рівень ін’єкційного пеніциліну G у сироватці може виявляти нервово-м’язову токсичність, судоми, навіть кому (15). Тетрацикліни, за винятком доксицикліну, мають антианаболічну дію, яка може підвищувати уремічний статус у пацієнтів з важкими захворюваннями. Нітрофурантоїн має токсичний метаболіт, який може накопичуватися у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, викликаючи периферичний неврит (16). Слід уникати прийому аміноглікозидів у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Якщо вкрай необхідно вводити їх, початкові дози слід коригувати відповідно до правильної оцінки MER та контролювати функцію нирок.
У пацієнтів із захворюваннями нирок 5 стадії підвищений ризик розвитку побічних ефектів від опіоїдної терапії. Метаболіти трамадолу, меперидину, морфіну, кодеїну можуть накопичуватися у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, викликаючи побічні ефекти на центральну нервову систему та дихальну систему (17,18). Ці препарати не рекомендуються пацієнтам на 4 або 5 стадії захворювання. Пацієнтам з кліренсом креатиніну менше 50 мл/хв рекомендується зменшення дози морфіну та кодеїну на 50-75% (19). Слід уникати уповільнення вивільнення трамадолу пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок. Інтервал доз (для тих, хто має нормальне вивільнення) слід збільшити до 12 годин у пацієнтів з кліренсом креатиніну менше 30 мл/хв (20). Ацетамінофен, навпаки, можна безпечно використовувати пацієнтам із порушеннями функції нирок.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)
Побічні ефекти НПЗЗ включають гостру ниркову недостатність, нефротичний синдром з інтерстиціальним нефритом, хронічну ниркову недостатність із гломерулопатією або без неї, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз (21). Ризик гострої ниркової недостатності в 3 рази вищий у споживачів НПЗЗ, ніж у тих, хто не вживає ці препарати (22). Іншими побічними ефектами НПЗЗ є зниження екскреції калію, що може призвести до гіперкаліємії, зниження екскреції натрію, що може спричинити периферичний набряк, підвищення артеріального тиску та декомпенсацію серцевої недостатності. НПЗЗ можуть послабити ефекти антигіпертензивної терапії, особливо за допомогою бета-блокаторів, інгібіторів конверсійних ферментів або блокаторів рецепторів альдостерону.
Що стосується селективних інгібіторів циклооксигенази-2, хоча побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту нижчі, ниркові - подібні до традиційних НПЗЗ (23).
Наступна таблиця підсумовує коригування дози статинів.
підвищення рівня креатиніну в сироватці крові: чи це викликає занепокоєння? Arch Intern Med. 2000; 160: 685-93.
Допомагати. ун-т. UMF Керол Давіла, доктор медицини
Лікар первинної ланки внутрішньої медицини, лікарня швидкої клінічної допомоги Флореаска