Парацентез живота - швейцарський медичний огляд
резюме
Парацентез живота - це процедура, яка часто проводиться в клінічній практиці. Важливо виконати цю процедуру з діагностичною метою у разі нововиявленого асциту. У пацієнта з відомим асцитом кожне клінічне погіршення або біологічні параметри потребують нового парацентезу. Цей жест також може виконуватися в терапевтичних цілях у разі рефрактерного асциту, дискомфорту в животі або задишки. Як і при будь-якій інвазивній процедурі, важливо знати показання та протипоказання, необхідне обладнання, а також ускладнення та лікування.
Вступ
Захворювання печінки - часта причина госпіталізації. Тому нерідкі випадки, коли лікар-терапевт стикається з пацієнтами з новим або хронічним асцитом. Отже, парацентез є важливим етапом у виявленні походження цього асциту, а потім розпочинає адекватне лікування. Ця стаття призначена для короткого викладу основ, необхідних для проведення парацентезу, а також основних показань, потенційних ускладнень та протипоказань до цього типу процедур.
Визначення
Парацентез живота - це виведення рідини з порожнини очеревини.
Показання
Діагностика
Будь-який вперше діагностований асцит повинен пройти діагностичну пункцію. Близько 15% пацієнтів мають інші причини, крім захворювання печінки (табл. 1). 1.2
Етіологія асциту
Будь-яке погіршення клінічного або біологічного стану пацієнта з відомим асцитом (Таблиця 2).
Показання до парацентезу при відомому асциті
Терапевтична
Протипоказання
Відносна
Пацієнт, що не співпрацює.
Інфекція в місці проколу.
Роздутий сечовий міхур: у разі затримки сечі пацієнта слід попередньо проаналізувати. 3
Операція живота/таза шляхом лапаротомії або ускладнена суперинфекцією. 4
Порушення кразу та тромбоцитопенія не є протипоказанням 2,5-8 (див. Розділ "Ускладнення"). Однак ми пропонуємо, щоб показання до переливання концентратів тромбоцитів або свіжозамороженої плазми (FFP) оцінювались у кожному конкретному випадку з досвідченим лікарем у разі важких та/або поєднаних порушень гемостазу (тромбоцити 2.5).
Абсолютно
Деякі автори пропонують відмовитися від парацентезу за наявності клінічних ознак активного фібринолізу або дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції (ДВЗ). 2.5.6
Обладнання
У таблиці 3 наведено перелік необхідного обладнання.
Матеріал для черевного парентентезу
Метод
Підготовка
Перш ніж почати, слід перевірити:
Відсутність протипоказань до процедури.
Необхідність ультразвукового відстеження (США), див. Розділ "Загалом".
Відсутність лікарської алергії (включаючи місцевий анестетик).
Потім поясніть пацієнту корисність процедури, її хід та можливі ускладнення та отримайте усну або письмову згоду.
Вибір місця проколу (рисунок 1) 3,7,9
Вибір ідеального місця проколу залишається суперечливим через відсутність чітких відповідей у наявній в даний час літературі. 6
Загалом
У разі ожиріння, невеликої кількості асциту, вагітності, 2 розтягування черевних петель, 2 значного колатерального кровообігу (розширені вени живота) або органомегалії необхідна ідентифікація ультразвуком. За відсутності цих обмежень прокол сліпий є безпечним.
Ліва клубова ямка (ФІГ)
Це найкраще місце проколу для сліпих проколів через більш сприятливу товщину черевної стінки та більшу глибину асциту, а також теоретично менший ризик перфорації кишечника з опусканням товстої кишки в ретро-очеревину.
Для визначення точки проколу: проведіть лінію між пупком і передньо-верхнім клубовим відділом хребта. Точка проколу знаходиться між зовнішньою третиною і середньою третиною цієї лінії. Хіт, шукаючи тупості. Переконайтесь, що поруч з місцем проколу немає шрамів, шкірних інфекцій та колатерального кровообігу.
Права клубова ямка
Додатковий ризик ускладнень (можлива перфорація слізої кишки через часте розширення цього сегмента травного тракту). Рекомендована допомога США.
Суббібільна пункція
Точка проколу знаходиться на 2-3 см нижче пупка на білій лінії. Льох: пупкова вена часто реканалізується у разі портальної гіпертензії. 4
Вибір голки
Одне рандомізоване дослідження 6 порівняло використання спеціалізованих голок (голка Колдуелла 15G, 3,25 дюйма (8,2 см)) з ангіокатотом (14G, 3,25 дюйма) у 40 пацієнтів із симптоматичним асцитом. Пацієнти, у яких була використана голка Колдуелла, мали швидшу пункцію (17,0 ± 0,8 проти 34,1 ± 1,5 хв) і вимагали повторної пункції рідше (1 проти 6; с. 3 Обслуговування системи відбувається шляхом встановлення круглої пробки та краватку, прикріплену до стіни.
3. Якщо потік асцитичної рідини перерваний, спробуйте змінити положення пацієнта. Якщо це не вдається, закрийте кран і дуже злегка видаліть Венфлон, натискаючи на місце введення.
Підвал: ніколи не вводьте металеву напрямну в пристрій для проколу (ризик розколювання катетера та залишення його частини в черевній порожнині).
4. В кінці проколу витягніть катетер та продезінфікуйте місце.
5. Перев'язка стерильними марлями та Мефіксом.
6. Перевірте життєво важливі параметри. Обережно піднімайте пацієнта, переконуючись у відсутності ортостатичної гіпотензії.
Особливі ситуації
Тільки діагностична пункція
Кількість асцитичної рідини, необхідне для зразків, можна відсмоктувати безпосередньо жовтою голкою (20G) у шприц об’ємом 50 мл.
Значна жирова тканина
Венфлони іноді бувають занадто короткими. Тоді можна використовувати голку Veress або інший пристрій.
Розширювачі плазми в терапевтичному парацентезі
На даний момент тема дуже обговорюється. До цього часу рекомендації рекомендували замінити експандери плазми (бажано альбумін) у випадках дренажу> 4-5 літрів асциту. 7,10-13 У нашому закладі через кожні два літри з четвертого літра переливають флакон із 20% альбуміном (20%) (20 г), щоб уникнути дисфункції кровообігу, спричиненої великим об'ємом парацентезу (див. Розділ "Ускладнення"). Однак нещодавній систематичний огляд 6 проаналізував дев'ять рандомізованих досліджень ускладнень великого обсягу парацентезу щодо чотирьох результатів: виникнення гіпонатріємії, ниркової недостатності, початку енцефалопатії та смерті. Заміщення обсягу (або плазмовими розширювачами, або альбуміном) не виявилося вищим за заміну. Ми також відзначаємо відсутність різниці щодо ефективності між альбуміном та іншими формами збільшення обсягу (декстран 40, декстран 70, полігенін тощо). На даний момент у бібліотеці Кокрана працює протокол, який, можливо, надасть трохи більше ясності з цього питання.
Ускладнення
Індукована парацентезом дисфункція кровообігу (DCIP) 11-13
Парацентез великого об’єму (більше п’яти літрів) може супроводжуватися збільшенням серцевого викиду, зниженням артеріального тиску; тиск у правому передсерді різко знижується після початку парацентезу, в другу чергу до зниження внутрішньогрудного тиску. Також спостерігається збільшення концентрації реніну та альдостерону в плазмі.
PIDD асоціюється з порушенням функції нирок, швидким рецидивом асциту та коротшим виживанням. Важкі випадки можуть призвести до розвитку гепато-ниркового синдрому або навіть смерті. 3 Як уже зазначалося, користь збільшення обсягу у запобіганні цьому ускладненню наразі є предметом дискусій.
Крововилив
Важкі кровотечі після парацентезу надзвичайно рідкісні (0,1-0,2%), але потенційно летальні (0,02% летальність). 4,14 Кілька досліджень показали, що не існує взаємозв'язку між ризиком кровотечі та ступенем розладів розладів. 5,7,14 Сильна кровотеча виявляється головним чином у пацієнтів з важкими порушеннями функції печінки, але часто також асоціюється з наявною нирковою дисфункцією. 14.15
Симптомами є біль у животі, розтягнення живота та ознаки нестабільності гемодинаміки, що з’являються з перших 6 до 48 годин після процедури.
Ускладнення кровотечі після парацентезу можна пояснити:
пункція поверхневої вени в черевній стінці або брижових варикозних розширень;
розрив варикозного розширення вен брижі після швидкого зменшення напруги черевної стінки, незважаючи на стійкість венозної гіпертензії.
Діагностичний
При підозрі на кровотечу слід провести другий парацентез, щоб перевірити наявність гематоперитонеуму. 14
Лікування
Велику частину часу достатньо реанімації рідиною та корекції маразму. Якщо нестабільність гемодинаміки зберігається, розгляньте можливість лапароскопічного перев’язування варикозу. 16
Настінні гематоми
Вони виявляються частіше (1%) 5, ніж крововиливи, але вони часто не потребують лікування.
Перфорація кишечника
Частота 5 Якщо під час процедури ускладнення очевидні (фекалії або виснажений газ), залиште катетер на місці та зателефонуйте хірургу.
Перфорація сечового міхура
Анекдотичне. Підвищений ризик при пункції субмібікалу та розтягуванні сечового міхура.
Суперінфекція
Швидше теоретичний ризик, якщо застосовуються стандартні стандарти асептики. 4 У разі попередньої інфекції шкіри виберіть інше місце проколу.
Постійне витікання рідини в місці проколу
Частота: менше 1%. Більший ризик у разі виникнення асциту, що перенапружується. Техніка проколу «Z» або 45 ° мінімізує цей ризик.
Пункція внутрішньочеревних органів
Можливо у разі органомегалії. Ризик можна мінімізувати, виконавши пункцію під керівництвом УЗД.
Пункція епігастральних артерій
Можливе у випадку недотримання контрольних показників.
Практичні наслідки
> Парацентез - це процедура, яка часто проводиться в клінічній практиці з діагностичною та терапевтичною метою. Рівень ускладнень, вторинних для цієї процедури, є низьким у разі належної практики
> Сляпа пункція лівої клубової ямки (ФІГ) безпечна за відсутності рясного колатерального кровообігу, розтягування живота, органомегалії та вагітності
> Порушення кразу та тромбоцитопенія не є протипоказанням до парацентезу
> Перевага розширення об’єму плазмовими розширювачами у профілактиці дисфункції кровообігу, спричиненої великим об’ємним парацентезом, наразі є предметом дискусій
Бібліографія
Анотація
Парацентез черевної порожнини часто проводиться в клінічних умовах. Кожен нещодавно розроблений асцит потрібно досліджувати за допомогою парацентезу живота. Будь-яке клінічне або біологічне погіршення стану пацієнтів з хронічним асцитом також вимагає нового парацентезу. Терапевтично абдомінальний парацентез проводять при рефрактерному або симптоматичному асциті. Як і іншим інвазивним процедурам, критично важливо опанувати їх показання, протипоказання та ускладнення. Метою цієї статті є огляд основ парацентезу черевної порожнини, щоб допомогти лікарям здійснити цю технічну майстерність.