Парентеральні поживні речовини на форумі PTA Vein

Егід Штрель

21.01.2020 9:00

Поживні розчини для парентерального харчування зазвичай виготовляються індивідуально для кожного пацієнта. Такий виробничий процес називається компаундування./Фото: Picture Alliance

Головною метою штучного харчування є профілактика або лікування специфічного недоїдання. Іншою метою може бути позитивний вплив на патологічно змінений обмін речовин та особливі функції органів або тканин.

Пацієнтів з недостатнім харчуванням - наприклад, через лихоманку, інфекції або захворювання, що споживають - слід розпізнавати якомога раніше. Клінічними наслідками недоїдання можуть бути підвищений ризик зараження, затримка загоєння ран і, як наслідок, підвищений ризик виникнення виразки під тиском, втрата білка із зменшенням м’язової маси та утворенням набряків та підвищений ризик смертності.

Дієтологічна терапія показана, якщо серед іншого є такі критерії:

Індекс маси тіла (ІМТ) 2
ненавмисна втрата ваги> 10 відсотків за останні три-шість місяців
ІМТ 2 та попередня незрозуміла втрата ваги> 5 відсотків
очікуваного утримання від їжі більше семи днів
Концентрація альбуміну в сироватці нижче 30 г/л.

Енергія та білки

Потреба у енергії пацієнта залежить від його енергетичних витрат у спокої, також відомих як базальна швидкість метаболізму (Resting Energy Expenditure, REE), від факторів активності, стану харчування та типу хвороби.

Білки не можна зберігати; тому втрати чи недоліки повинні бути компенсовані якомога швидше. При стабільному метаболізмі здоровій дорослій людині віком до 65 років потрібно не менше 0,8 г/кг маси тіла. У віці старше 65 років дещо вища потреба - 1 г/кг маси тіла або більше.

Потреба в рідині також залежить від віку та критеріїв захворювання. Він повинен брати до уваги окислювальну воду, що утворюється в процесі обміну речовин, і вміст води у твердих харчових компонентах або парентерально подаваних поживних розчинах. Під час годування настоями також слід враховувати споживання рідини в рамках парентеральної медикаментозної терапії (наприклад, антибіотиками). Орієнтовними значеннями для потреб у рідині є: 35 мл/кг маси тіла/добу для здорових людей від 19 до 50 років та 30 мл/кг маси тіла/добу для здорових людей старше 50 років.

При виборі штучного харчування слід враховувати клінічні аспекти, ситуацію, пов’язану з хворобою, переносимість, очікувану тривалість дієтичної терапії та можливі ускладнення. Ускладнення стосуються головним чином функціональних розладів шлунково-кишкового тракту та погіршення використання субстратів, що постачаються. Особливу увагу слід приділити порушенням обміну речовин у діабетиків.

вуглеводи

Найважливішими субстратами парентерального харчування є вуглеводи як постачальники енергії (приблизно 4 ккал/г). У контексті парентерального харчування вуглеводи забезпечують 50 і більше відсотків енергії. Сьогодні розчини глюкози в концентраціях від 5 до 50 відсотків використовуються майже виключно. Глюкоза може метаболізуватися усіма органами, але існує обмежена здатність до утилізації. Від споживання більше 3 до 4 мг/кг маси тіла/хвилину, лише близько 50 відсотків введеної глюкози може бути використано в результаті окислення.

амінокислоти

Амінокислоти необхідні для синтезу власних білків організму. З приблизно 4 ккал/г вони також є джерелом енергії. Мінімальна функціональна норма споживання білка становить 0,8-1,0 г/кг маси тіла, але вона може бути збільшена або зменшена при різних захворюваннях. Важливо забезпечити збалансоване співвідношення незамінних та незамінних амінокислот. Синтез білка - це енергоємний процес; тому слід подбати про те, щоб забезпечити достатнє надходження енергії з вуглеводів та жирів одночасно.

Ліпіди

Ліпідні склади для парентерального харчування - це емульсії O/W з розміром крапель від 0,3 до 0,4 мкм. Це приблизно відповідає розміру хіломікронів (частинок ліпопротеїнів, що виробляються організмом) у крові. В основному це змішані емульсії довголанцюгових тригліцеридів (LCT) із сої та оливкової олії з тригліцеридами із середньою ланцюгом (MCT), які також можуть поєднуватися з жирними кислотами омега-3. Нові ліпідні склади засновані на сумішах оливкової олії в поєднанні з МСТ та риб'ячим жиром.

Сьогодні переважно використання розчинів, що містять LCT/MCT. Фракція MCT розщеплюється швидше, ніж LCT, і окислюється більш повно, ніж LCT. Однак довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти необхідні, наприклад, для побудови мембран та вихідних матеріалів для біосинтезу простагландинів, тромбоксанів та лейкотрієнів. Вони регулюють численні функції клітин, такі як агрегація тромбоцитів, запальні реакції та імунні функції.

Ліпідні склади також містять фосфоліпіди (лецитини), які служать тут емульгаторами. Однак фосфоліпіди також є частиною клітинних мембран і тому є важливим компонентом харчової терапії. Ліпідні емульсії характеризуються високою щільністю енергії (9,3 ккал/г) у поєднанні з низькою осмолярністю та майже нейтральним значенням рН. Їх можна вводити як у периферичну, так і в центральну вену.

Вітаміни та мікроелементи

Такі мікроелементи, як вітаміни та мікроелементи, незамінні для організму, оскільки вони є компонентами ферментів та інших функціональних білків. У разі повноцінного парентерального харчування, всі жиро- та водорозчинні вітаміни, в принципі, повинні надходити парентерально. При штучному харчуванні електроліти вводяться під суворим контролем сироваткових електролітів натрію, калію, кальцію, магнію та фосфату. Багато харчових і чистих розчинів амінокислот вже містять електроліти. Якщо електролітний баланс порушується, наприклад, через ниркову недостатність, блювоту або діарею, подачу електролітів необхідно регулювати.

Харчова терапія повинна визначатися індивідуально для кожного пацієнта. Серед іншого, слід враховувати тривалість дієтичного втручання та волю пацієнта, варіанти доступу (периферичний, центральний, підшкірний, якщо це необхідно), метаболічну ситуацію, стан здоров’я та харчування пацієнта та прогноз захворювання.

На сьогоднішній день годування трубкою часто вводять під контролем насоса. Насос може точно визначити швидкість потоку та подати сигнал тривоги у разі появи бульбашок повітря або інших проблем./Фото: картинний союз

Периферична венозна канюля

Внутрішньовенні канюлі (наприклад, Браунулен) - це менші канюлі для проколу периферичних вен. Зазвичай вони можуть залишатися на місці проколу кілька днів. Найчастіше ці канюлі розміщують на тильній стороні кисті, на передпліччі або в кривій руці. Вони підходять для дієтичної терапії, що триває максимум десять днів, та для харчових розчинів з осмолярністю менше 800 мосмоль/л. Більш високі осмолярності призводять до подразнення венозної стінки. Наприклад, розчини вуглеводів із вмістом 10 і більше відсотків не підходять для цього способу введення. Периферичні венозні постійні канюлі доступні різних розмірів. Розмір дається в калібрі, з канюлями з меншими значеннями калібру, що дозволяють вищу швидкість потоку. Розмір канюль позначений кольором.

Катетер центральної вени

Катетери центральних вен вводяться хірургічним шляхом у більшу центральну вену тіла. Вони використовуються для постачання вищих осмолярних парентералів та вимірювання центрального венозного тиску. Катетери центральних вен можуть бути введені в різні вени тіла; найпоширенішими проколами є яремні або ключичні вени. Кінчик катетера просувається в порожнисту вену перед правим передсердям серця, як правило, у верхню порожнисту вену (верхня порожниста вена).

Катетери можуть бути одно- або багатопросвітні. Перевага мультилюменного катетера полягає у можливості одночасного, але просторово розділеного застосування різних парентеральних речовин. Показаннями для створення центрального венозного доступу є інфузія більших обсягів, введення поживних розчинів та препаратів, що подразнюють стінку вен, або моніторинг центрального венозного тиску. Абсолютного протипоказання не існує, проте пацієнтам із порушеннями згортання рекомендується обережність.

Повноцінне парентеральне харчування більше тижня завжди вимагає центрального венозного доступу. Найважливішим ускладненням тривалого парентерального харчування є катетерна інфекція, яка в гіршому випадку може призвести до небезпечного для життя катетерного сепсису. Тому будь-які необхідні маніпуляції на катетері повинні проводитися в найсуворіших асептичних умовах.

Портова система

Для парентерального харчування довше трьох тижнів більше підходять інші системи, переважно портові. Портова система - це центральний венозний доступ, який зазвичай імплантується і фіксується підшкірно в області грудної стінки. Система складається з резервуарної камери та підключеного внутрішньосудинного катетера, який, як і CVC, розміщений у порожнистій вені перед правим передсердям серця. Камера вгорі закрита мембраною (перегородкою), яку при необхідності можна пробити крізь шкіру спеціальною канюлею. При регулярному догляді шляхом регулярного промивання ізотонічним сольовим розчином час перебування може становити до п’яти років. Портові системи мають менший ризик зараження, ніж CVC, вони не видно зовні, а також дозволяють займатися такими видами спорту, як плавання.

Інфузійні набори та методи

Гравітаційна інфузія - найпоширеніший застосовуваний метод інфузії. Для цього використовуються інфузійні набори з регулятором (роликовим затискачем) і краплинною камерою. Набори для інфузій містять стандартний фільтр для частинок розміром 15 мкм. Інфузійні набори для гравітаційного вливання позначаються літерою "G" (Гравітація). Швидкість вливання контролюється кількістю крапель за хвилину за допомогою контролера. Різницю у висоті між інфузійним розчином та пацієнтом слід підтримувати постійною, оскільки кожна зміна впливає на кількість крапель і, отже, на час вливання інфузії. Однак цей метод не може гарантувати точну швидкість інфузії. З цієї причини зараз все частіше вводять інфузії під контролем насоса. Перевага полягає в більш точній швидкості подачі та виявленні бульбашок повітря за допомогою вбудованого датчика. Для інфузій, керованих насосом, можна використовувати лише столові прилади з позначкою "Р".

уникати помилок

Харчова терапія інфузіями, що вводяться внутрішньовенно, зазвичай проводиться безперервно протягом 18 - 24 годин, як гравітаційна інфузія, так і під контролем насоса. Це, крім усього іншого, запобігає оклюзії голки та надто концентрованому подаванню субстрату. РН харчових розчинів повинен бути від 5,5 до 7. Для розчинених препаратів, рН яких часто значно відхиляється, тому, як правило, рекомендується окреме введення, щоб уникнути несумісності, наприклад за допомогою багатопросвітного катетера .

Крім того, слід уникати надходження розчинів електролітів одночасно з жировими розчинами для парентерального харчування, оскільки інакше зміна поверхневого потенціалу емульгованих крапель жиру призведе до дестабілізації емульсії. Це спочатку не видно, але це може порушити емульсію і призвести до відокремлення жирової фази (сметана).