Печінкова кома (гостра печінкова недостатність - i

Визначення. Печінкова кома, тобто важка печінкова недостатність, гострого початку, є наслідком масового руйнування паренхіми печінки (некроз печінки Герксгеймера, гостра жовта дистрофія). Однак іноді кома може прогресувати, закінчуючись тривалою печінковою недостатністю.

кома

Зміст:

етіологія

Клінічна картина

Диференціальна діагностика

Гіпоглікемічна кома від гострого гепатиту

Чого слід уникати

етіологія

а) ендогенні токсини печінки: токсикоз вагітних, опіки, пошкодження тканин, тиреотоксикоз та надниркова недостатність;
б) екзогенні токсини печінки прямої дії: миш’як. фосфор, барбіт-рис, хлороформ, тирахлорид вуглецю, отруєння грибками, ларгактил, атофан, філікс, бактеріальні токсини (черевний тиф і паратиф. дизентерія, сепсис та ін.);

Клінічна картина

- кармінний язик і слизові оболонки, «губи, що замикаються на замок» (Kalk);
- гіпотонія, тахікардія, глухі серцеві тони з ритмом маятника;
- переохолодження (Ханот) з постійною гіперпірексією в прагматичній стадії (Ліхтман);
- Глибоке дихання типу Куссмауля або Чейна-Стокса;
- мідріатичні зіниці, місцеві;
- печінка при гострому некрозі. на початку хвороби, як правило, море дуже болюче, щоб потім зменшуватися, більш-менш швидко;
- наявність спленомегалії, а також асциту: дорогоцінні ознаки на користь печінкової коми;
- олігурія; іноді ралеолярний або генералізований набряк та ранні асцити (Калк).
Час прийому їжі: 24-48 годин; іноді 7-10 днів. Лабораторні ознаки I. в крові:
- збільшення аміаку (зазвичай 40-70 гамма%); збільшення понад 200 гамма вважається ознакою незворотності;

Диференціальна діагностика

Галея виділяє три стадії печінкової енцефалопатії:
I стадія: порушення пам’яті та ідей. Об'єктивно, у 80% випадків виникає тремор або плескання астерикса (Адамс і Фолі); згинально-розгинальні рухи верхніх кінцівок, особливо в п'ястно-фаланговому суглобі, з появою нападів, 6-10 сек., що імітують плескання крил птахів (це також можна виявити при дихальній або нирковій недостатності та при гіпокаліємії).
II стадія: домінує психічні розлади з маренням, сплутаністю свідомості, сонливістю, збудженням; у 30-40% ознака «шестерні»: передпліччя згинається на руці і при гіпертонії повертається у вихідне положення лише ривками.
III стадія: скорочення м’язів може набувати не тільки екс-трапірамідного вигляду, але також і псевдотетанічного або псевдоменінгіанського; сонливість і підвищена сплутаність свідомості, після чого пацієнт переходить у кому.
Пацієнти можуть зупинятися на різних стадіях, але навіть у комі, вона є оборотною, на відміну від печінкової коми. Рівень інтелектуального дефіциту може зберігатися.

Уайлдхірт вважає, що не всі випадки епізодичного ступора після помаранчевого анастомозу зумовлені отруєнням мозку аміаком. Також бере участь гіперальдостеронізм зі схильністю до затримки води та набряком мозку. Він заявляє, що прийом альдактону 200 мг/добу може призвести до зникнення застарілості.
Лікування епізодичного ступору полягає у: загальному придушенні білків, інфузіях в/в. із сироваткою глюкози, щоденна клізма, неоміцин 2-4 г щодня, для стерилізації травного тракту. Лікування кортизоном протипоказано (сприяє комі). Паркес та ін. надзвичайно успішно застосовував леводопу на шлунковому зонді, в загальних дозах від 1,75-12 г. Очікували також промивання травної системи манітолом.
2. Помилкова "печінкова кома" (Kalk) обумовлена ​​дефіцитом калію, і печінкова недостатність і печінкова кома можуть виникнути: проявляється:
- нудота, блювота, метеоризм, аж до паралітичного кишечника; -м’язова та загальна астенія, поколювання: у важких випадках.
спалах паралічу зі скасуванням рефлексів;

- відсутність печінкового плоду, «агонізуюче» або «риб’яче» дихання;
- оніміння, іноді марення, потім сонливість, ліаргія, кома;
- тахікардія, тахіаритмічна, гіпотонія;
- ЕКГ: прогресуюча депресія простору ST з негативним T і поява все більш широкого зубця U (не плутати з зубцем T!), Злиття з зубцем T ("хвиля злиття TU"; це спостерігається також у стані сп'яніння з дигіталісом у поєднанні з хінідином);
I - рівень калію в сироватці низький (нижче 3,8 мекв/1). Лікування гіпокаліємічної коми: 3-5 г хлористого калію щодня. 3. Гіпонатрієвий синдром: може виникати після надмірно тривалої гіпонатрієвої дієти, під час цирозу печінки, але іноді після прийому діуретиків, рідше після парацентезу або епізодів втрати рідини (блювота та діарея). Клінічні ознаки: адинамізм, апатія, сонливість, сильний біль у животі, розширення шлунково-кишкового тракту, субоклюзія, тремтіння м’язів. Сироватка Na-1 низька.

Гіпоглікемічна кома від гострого гепатиту

г) Гідрокортизон гемісукцинат у піву, 300 мг у перший день, 200 мг на наступний день, потім 150, 100, 50, 25 мг у наступні дні: доза 20-25 мг буде підтримуватися протягом 3-4 тижнів преднізон, всередину; однак деякі автори рекомендують набагато вищі дози кортизону (500-1000 мг/добу), але результати не є значними (за винятком підгострого гепатиту з печінковою комою).
В даний час ефективність терапії кортикостероїдами ставиться під сумнів, принаймні як максимальна доза та тривалість застосування. Його дія може бути певною при печінковій недостатності внаслідок алкогольної інтоксикації
гострий.
д) антибіотики широкого спектру дії: 6-8 г неоміцину на шлункову зонд; ви також можете спробувати гентаміцин, канаміцин (він бореться з кишковим аммоніогенезом), пов’язаний з неоміцином, але слідуючи функції нирок.

f) В I.H.A. від гепатиту В нещодавно застосовується гіперімунна сироватка проти В, ефективність якої зростає з її раннім застосуванням.
g) Інші методи лікування з недосконало продемонстрованою ефективністю: кофермент А, дифосфо-піридин-нуклеотид, кокарбоксилаза, альфаліпонацид.
h) Для лікування кишкового аммоніогенезу, крім згаданих антибіотиків, також рекомендували лактулозу та ацето-гідроксиамінову кислоту (хімічний інгібітор аміаку).
i) Боротьба з гіперамонемією:
- мультиглютин. 5-10 ампул у настої, з сумнівним ефектом;
- аргініну гідрохлорид, інфузія 25-30 г, особливо у поєднанні з іквулозою;
- аспарагінова кислота (аспатофорт., що містить 0,250 г аспартату натрію і 0,125 г вітаміну В6) 8-16 ампул через перорально/24 години;
- орнітин глутарат. 20 г, шляхом інфузії;
- оротату лізину, 300 мл ґрунту. 3% у ґрунті глюкози 250 мДж:
- протаміну сульфат 200 мл/24 години в розчині глюкози;

- L-Dopa (дигідроксифенілаланін) нещодавно застосовується у поєднанні із сумішшю амінокислот (невелика кількість метіоніну, фенілланіну та надлишку валіну, лейцину та ізолейцину) з швидким поліпшенням свідомості в деяких випадках; L-Dopa інгібує так звані передавачі помилкових нервів, які викликані кишковими бактеріальними ферментами, накопичуються у великих кількостях і обмежують швидкість синтезу нормальних катехоламінів (норадреналін, дофамін), що призводить до неврологічних ознак.
h) Кровотеча буде боротися з:
- вітамін К, 2-4 ампули/добу, кальцій, веностат, дицинон, клауден, сангостоп; Рекомендувалося також положення Лоранта: пацієнт, сидячи на руках, з піднятим тазом; може негайно зупинити кровотечу;
- вазопресин, 20 ОД у 100 мл 5% сироватки глюкози, вводиться протягом 10-30 хв, при повторній інфузії 4 рази протягом 24 годин (знижує портальний тиск); зовсім недавно терліпресин;

- при травленні крововиливах: промивання кишечника 10% манітолом, 4-5 літрів за 2 години, вводиться через шлунковий зонд;
- підтримання шлункового рН вище 5 за допомогою антагоністів Н;
- У разі важкої анемії проводяться невеликі повторні переливання свіжої крові для забезпечення необхідного надходження лабільних факторів згортання крові:
- згадана антибіотикотерапія та високі кліше борються з кишковим аммоніогенезом, спричиненим розкладанням крові при варикозному розширенні стравоходу;
- очевидно, протягом тижня дієта буде суворо рідкою; будуть вводити інфузії 5-10% левулози та плазми;
- у разі крововиливів через варикозне розширення стравоходу: • термінове застосування еопресивного балона (тип Вестфа! або Сенга-
stakcn-Blakemore);