Педіатрія - Швейцарський медичний журнал
резюме
І. Клінічні випробування на недоношених немовлятах свідчать про значне зниження ризику некротизуючого ентероколіту при профілактичному лікуванні пробіотиками. Кілька університетських відділень для новонароджених вже використовують пробіотики для новонароджених, що перебувають у групі ризику, під суворим контролем. Грудне вигодовування залишається найважливішим заходом у профілактиці некротичного ентероколіту.
II. Пероральний пропанолол, відомий своєю ефективністю при лікуванні шкірних гемангіом, також змінює наше ставлення до субглотичних або вісцеральних гемангіом.
III. Оскільки зменшення поширеності важких бактеріальних інфекцій завдяки щепленням, клінічний показник Мак-Карті знову став цікавим для прогнозування ризику серйозної бактеріальної інфекції у дитини з фебрильним станом без спалаху. Він простий у використанні, економічний та має діагностичне значення, порівнянне з лабораторними дослідженнями.
IV. Нові графіки зростання ВООЗ, що використовуються у Швейцарії з 2011 року, краще враховують регіональну та етнічну мінливість. Однак будь-яке неадекватне уповільнення або прискорення темпів зростання повинно дати підстави думати про необхідність подальшої оцінки.
Застосування пробіотиків у недоношених дітей. C.-J. Фішер, Е. Джанноні, А. С. Труттманн та Ж.-Ф. Толса
ВООЗ визначає пробіотики як "живі мікроорганізми, які, потрапляючи в організм у достатній кількості, роблять благотворний вплив на здоров'я тих, хто їх споживає". Кишкова флора недоношених новонароджених містить менше пробіотичних штамів (біфідобактерії, лактобактерії) та більше потенційно патогенних мікробів, ніж у новонароджених. Цей дисбаланс, частково через лікарняну обстановку, високий рівень кесаревих розроджень або застосування антибіотиків широкого спектру дії, може сприяти патогенезу виразково-некротичного ентероколіту (NECN) недоношених дітей. 1 NECS є серйозним ускладненням з високою смертністю та захворюваністю. На сьогоднішній день введення антенатальних кортикостероїдів та годування грудним молоком були єдиними ефективними профілактичними заходами. 2
Пробіотики у недоношених новонароджених: користь та ризики
Кілька рандомізованих клінічних випробувань оцінили ефект профілактичного введення пробіотиків у недоношених дітей. Синтез їх результатів за допомогою мета-аналізів показує зниження ризику НЕКЕ приблизно на дві третини та загальну смертність удвічі в групах, які отримували лікування (Таблиця 1). 3-6 Кількість пацієнтів, яких слід лікувати, щоб уникнути НЕКС, становила б від 18 до 29, а для уникнення смерті - від 15 до 36. 5
Основні результати чотирьох мета-аналізів
На сьогоднішній день у нас немає єдиних рекомендацій щодо рутинного використання пробіотиків у новонароджених. Таким чином, рішення про введення пробіотиків у відділення новонароджених включає критичну оцінку переваг та ризиків для зацікавленого населення, вибір визначеного протоколу та відповідної системи моніторингу. Наприкінці цього роздуму протокол введення пробіотиків застосовується в CHUV з січня 2011 р. У недоношених дітей, які найбільш схильні до розвитку НЕКН (Таблиця 2).
Протокол використання пробіотиків у неонатології, CHUV, 2011
Більшість гемангіом з’являються незабаром після народження. Тоді це еритематозні макули, хоча внутрішньошкірні гемангіоми мають синій колір. Фаза розповсюдження, що не перевищує першого року життя, розпочнеться з максимальним зростанням, набутим через шість місяців життя. За цією фазою настає період стабільності в кілька місяців. Фаза спонтанного регресу відбуватиметься з вісімнадцяти місяців до приблизно семи років. 12 Ця інволюція ураження може бути повною або частковою із залишковою шкірою, яка іноді є надлишковою. Лікування ураження визначається головним чином його локалізацією. 16 Гемангіоми обличчя, анального відділу, вульви та молочної залози можуть спричинити функціональні порушення. Більш конкретні, субглотичні або трахеальні гемангіоми є небезпечними для життя пухлинами. 17,18 Для шкірних та поодиноких гемангіом лікування імпульсним барвником дуже ефективно для зупинки фази проліферації. 19 Іноді може бути рекомендована хірургічна операція, наприклад у разі виразки.
Практичні наслідки
> Застосування β-адреноблокаторів повністю змінило підхід до лікування множинних гемангіом, інфільтруючих або вісцеральних
> Використання β-адреноблокаторів вимагає контролю рівня цукру в крові, роботи серця та життєво важливих показників
> Лазерне лікування залишається показаним при шкірних гемангіомах з можливими функціональними порушеннями
При множинних гемангіомах, вісцеральних або трахеальних, системне лікування повинно бути ефективним і викликати мінімум побічних ефектів. Довго використовувані оральні стероїди викликають синдроми Кушинга. 16 Інтерферон, що застосовується для субглотичних гемангіом, викликає ризик розвитку диплегії, нездужання та нейтропенії. 20 СО2-лазер викликає стенозуючі рубці. Ефективність β-блокаторів, ймовірно, внаслідок їх взаємодії з рецепторами ендотеліальних клітин, ілюструється тут на прикладі одномісячної дитини, яку направили на шість шкірних гемангіом. У дитини з’явиться задишка. КТ-сканування покаже гемангіому гортані та задню середостінну масу, що виявляє гемангіому після біопсії. З другого дня лікування пропранолол спричинить зменшення стридору та регресію гемангіоми (фіг.1), підтверджене ендоскопіями та контрольною МРТ (фіг.2).
Цукор у крові та УЗД серця проводять перед початком лікування пропранололом та перевіркою життєвих показників після початку лікування. Ми починаємо з 1 мг/кг/день у два-три прийоми, потім 2 мг/кг/день на другий день. Тривалість лікування та ризик рецидиву гемангіом є спірними. Ефективність лікування швидка. 21-23 Побічними ефектами є брадикардія, гіпотонія та погана адаптація до гіпоглікемії. Тому клінічне спостереження є важливим для вимірювання цієї ефективності, і відсутність реакції повинна припускати або стійкість до лікування, або діагностичну помилку.
Оцінка Мак-Карті: діагностичний інтерес виявляється у лікуванні дитини з фебрильним станом без дому. Дж. - Й. Пошард та М. Гері
Оцінка Мак Карті, 24 або шкала спостереження за Єлем, - це клінічна оцінка, яка використовується для прогнозування ризику важкої бактеріальної інфекції у дитини з гарячковим станом. Ця шкала (табл. 3) має шість пунктів з оцінкою від одного до трьох. Цей масштаб є суто спостережливим, простим і швидким для виконання помічниками лікарів, старшими лікарями або медсестрами. Цей показник, який спочатку використовувався при лікуванні бездомного фебрильного стану (EFSF), вдруге втратив інтерес завдяки наявності лабораторних досліджень (загальний аналіз крові - FSC, C-реактивний білок - CRP) для виявлення суб’єктів, яким загрожує серйозна бактеріальна хвороба інфекція. Генералізована протигемофільна та пневмококова вакцинація призвела до зменшення поширеності важких бактеріальних інфекцій у FFSF та зміни причинних організмів. Зараз ІМП є першою серйозною бактеріальною інфекцією у дитини. 25 Біологічні маркери бактеріальної інфекції, які були «специфічними» маркерами для пневмококів та гемофіліїв, виявляються менш ефективними маркерами для раннього виявлення інших збудників цієї вікової групи. 25
Оцінка Мак Карті
Діагностична користь при серйозних бактеріальних інфекціях
Mc Carthy 24 встановив свою оцінку, вивчивши 206 фебрильних дітей до 24 місяців. Він виділив шість незалежних предметів, що передбачають важку інфекцію. Чутливість балу становила 77%, його специфічність 88%, негативне прогнозне значення 97% та позитивне 56%. Відповідність балів між лікарями та між лікарями та медсестрами була задовільною (> 80%). В недавньому дослідженні 26 авторів показали, що оцінка> 10 для прогнозування важкої бактеріальної інфекції у популяції фебрильних дітей у віці від 3 до 36 місяців мала чутливість 96% та специфічність 65%. У цьому дослідженні оцінка ≤ 10 у 98% випадків усуває серйозну бактеріальну інфекцію. В недавньому огляді літератури з досліджень, проведених у розвинутих країнах, сам бал має дуже різну діагностичну цінність залежно від дослідження. Вісім перелічених досліджень дуже неоднорідні. Позитивні коефіцієнти вірогідності варіюються від 1,1 до 6,7, а негативні - від 0,16 до 0,97. 27 Zorc 28 вивчав оцінку діагностики інфекцій сечовивідних шляхів у дітей до 24 місяців порівняно з іншими факторами ризику. У цьому дослідженні бал> 10 є фактором ризику інфекції сечовивідних шляхів (скориговане співвідношення шансів = 1,48).
Діагностичне значення при серйозних бактеріальних інфекціях порівняно з лабораторними дослідженнями
В англійському дослідженні Thayil 29 внесок клінічного балу у ранню діагностику важких бактеріальних інфекцій у дітей віком від 1 до 36 місяців було порівняно зі стандартними біомаркерами. У цьому дослідженні оцінка має позитивний діагностичний внесок, порівнянний із звичайними біологічними маркерами (прокальцитонін - PCT, CRP, FSC), і навіть вищий, щоб виключити серйозну бактеріальну інфекцію. Оцінка ліквідує серйозну бактеріальну інфекцію на початку 97,7% випадків.
Висновок
Оцінка Мак-Карті проста, легка у встановленні, відтворювана, неінвазивна, економічна. Цей показник передбачає ризик важкої бактеріальної інфекції у фебрильної дитини до 36 місяців. Його висока негативна прогнозована цінність усуває важку бактеріальну інфекцію. Високий бал вимагає пильного моніторингу та подальших досліджень (Рисунок 3).
Для інформованого використання графіків нового зростання. Містер Хашильд
Як і будь-яка біологічна система, люди прагнуть досягти стану дозрівання, що дозволяє їм функціонувати автономно. Щодо зростання у зрості та вазі, генетичний потенціал буде використовуватися відповідно до метаболізму тіла та навколишнього середовища. Сюди входять адаптації або модуляції залежно від харчового складу, соціальних та психологічних змін, а також гормонального впливу статевого дозрівання, відповідального за кінець періоду росту. Отже, зростання у вазі та вазі відображає індивідуальне біологічне благополуччя в контексті його сім’ї та навколишнього середовища.
Обґрунтування діаграм зростання
За допомогою ретельного контролю за ростом слід виявити вроджені або набуті порушення. В останні десятиліття були розроблені референтні криві для відстеження динаміки зростання та окремих пропорцій тіла шляхом порівняння їх із “нормою”. Довідкові критерії для цих кривих різноманітні: походження, національність, етнічна приналежність, соціальне середовище досліджуваних осіб, стан харчування або навіть певні захворювання (криві зростання, синдром Тернера, трисомія 21 тощо). Отже, кожна “опорна крива” матиме недоліки та якості. Однак, і з цих самих причин, здається неможливим знайти адекватну референтну криву для кожної людини, яку слід оцінити.
Причина адаптації кривих
Беручи до уваги кілька обмежень - в іншому випадку чудових і повних - еталонних кривих поздовжнього дослідження в Цюріху (таблиця 4), Швейцарське педіатричне товариство вирішило використовувати криві Світової організації охорони здоров’я (ВООЗ) як еталон для ваги, зріст та індекс маси тіла в Швейцарії. 30 Це рішення відповідає тенденції до гармонізації кривих зростання та полегшує інтерпретацію результатів між різними регіонами. 31 Найбільш суттєві зміни виявляються в більш адекватному відображенні зросту та ваги дітей, що перебувають на грудному вигодовуванні, а також в пізньому пубертатному піку порівняно з Цюріхською кривою. 32 За відсутності даних ВООЗ, показник темпу зростання залишається незмінним (Цюріх).
Порівняння довідкових досліджень, що використовуються у Швейцарії
Виміряна зайнятість
Чи вдасться визначити, чи потрібна дитині глибша оцінка свого фізичного та психологічного здоров’я, використовуючи ці нові криві? Очевидно, оскільки оцінка будь-якої дитини та підлітка включає інтерпретацію зростання в контексті сім'ї, етнічної приналежності, середовища, а також стадії їх статевого дозрівання. Будь-яке неадекватне уповільнення або прискорення темпів росту або зміна пропорцій тіла спонукає врахувати необхідність подальшої оцінки. Залежно від випадку, фахівець може і повинен використовувати рекомендації спеціаліста для кожного окремого питання.
Бібліографія
Анотація
Кілька попередніх досліджень свідчать про те, що профілактичне введення пробіотиків зменшує частоту некротизуючого ентероколіту (НЕК) у недоношених дітей, і кілька відділень неонатології запровадили це лікування під суворим наглядом. Тим не менше, годування грудним молоком залишається головною опорою профілактики НЕК.
Β-блокатор пропранолол, відомий своєю ефективністю щодо шкірних гемангіом, також виявляється корисним для лікування субглотичних або вісцеральних гемангіом.
Після зменшення тяжких бактеріальних інфекцій завдяки широко розповсюдженим щепленням клінічна оцінка Мак-Карті відновила значення для прогнозування ризику бактеріальної інфекції у фебрильних немовлят. Він простий у використанні, економічний та має діагностичне значення, порівнянне з лабораторними дослідженнями.
Нові графіки зростання ВООЗ були введені в Швейцарію в 2011 році, щоб врахувати зростаючі регіональні та етнічні відмінності в нашій країні. Будь-яка суттєва зміна швидкості росту повинна спонукати оцінити необхідність подальших досліджень.