Пептичні захворювання - Swiss Medical Journal
резюме
Реальних терапевтичних досягнень у 2007 році немає. Ми все ще очікуємо появи нового покоління інгібіторів протонної помпи (ІПП). Класичні ІПП залишаються препаратами вибору при лікуванні пептичної хвороби, а хірургічне лікування рефлюкс-езофагіту залишається лікуванням другого вибору.
Потрійна терапія залишається методом вибору для знищення бактерій хелікобактер пілорі. Якщо це не вдається, послідовне лікування повинно стати лікуванням першої лінії.
ІПП ефективні як для профілактики, так і для лікування диспепсії, пов’язаної з лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Їх слід враховувати у пацієнтів, у яких виникають диспептичні симптоми під час лікування НПЗЗ або селективними інгібіторами ЦОГ-2.
Пептичний езофагіт
Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Інгібітори протонної помпи
При лікуванні гострої фази
Наявність кислотного рефлюксу та розлад моторики шлунково-кишкового тракту відіграють головну роль у розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, особливо за наявності важкого езофагіту. 1 За відсутності нової молекули для нормалізації цієї моторики найбільш ефективним терапевтичним варіантом залишається використання препаратів, що блокують секрецію кислоти. Завдяки своїй високій ефективності та низькій токсичності, інгібітори протонної помпи (ІПП), таким чином, є наріжним каменем лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. 2-5
Незважаючи на велику ефективність ІПП, більше третини пацієнтів, які лікуються від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, залишаються незадоволеними. 6,7 Зазвичай це пацієнти з рефлюксною хворобою без пептичної хвороби стравоходу. Окрім неадекватного придушення шлункової кислоти, факторами, що спричиняють недостатність ІПП при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі, часто є некислий дуодено-гастроезофагеальний рефлюкс, наявність вісцеральної гіперчутливості, затримка спорожнення шлунка та проблеми дотримання. 1.6.8
При підтримуючій терапії або тривалій терапії
Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це хронічне, рецидивуюче захворювання, яке часто вимагає багаторазових курсів ІПП. Після початкового лікування інгібіторами протонної помпи протягом шести-восьми тижнів майже 70% пацієнтів матимуть рецидив протягом шести місяців. Призначена половина дози ІПП (омепразол 20 мг, лансопразол 15 мг, пантопразол 20 мг, рабепразол 10 мг або езомепразол 20 мг) буде контролювати симптоми у більшості випадків. 9,10 У когортному дослідженні понад 6200 пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою понад 70% пацієнтів продовжували приймати ІПП протягом чотирьох років, дві третини з них щодня, а третина - за потребою. 11
Прокінетика
Хоча рефлюксна хвороба є наслідком розладу моторики шлунково-кишкового тракту, корисність прокінетиків при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі ще слід довести. Як і антагоністи рецепторів Н2, вони можуть мати місце у лікуванні симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби без езофагіту. 12
Очікуючи клінічних досліджень, що оцінюють ефективність, побічні ефекти (гіпотонія, слабкість, занепокоєння, нудота тощо) та довгострокову безпеку нових прокінетиків (баклофен, ітоприд), ми рекомендуємо використовувати домперидон або метоклопрамід для лікування рефлюксу, стійкого до ІПП. захворювання.
Хелікобактер пілорі та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Клінічні дослідження не показали зв'язку між хелікобактер пілорі та шлунково-стравохідною рефлюксною хворобою. У носіїв HP, які страждають на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, ми пропонуємо такий підхід: відсутність систематичної ерадикації, за винятком наявності інших показань для визнаної ерадикації: виразка, лімфома MALT або інша визнана індикація.
Рекомендації
Лікування гострої фази
Інгібітори протонної помпи (ІПП) є методом вибору. При еквівалентних дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг та рабепразол 20 мг) ІПП мають подібну ефективність. Тривалість лікування становить шість тижнів для легкої рефлюксної хвороби та вісім тижнів для важких випадків (стадії С та D класифікації Лос-Анджелеса (таблиця 1)).
Лос-Анджелеська класифікація пептичного езофагіту
Тривале лікування
Підтримуюче лікування показано у разі швидкого повторення симптомів. Дозування зазвичай адаптується до симптомів. При важкій формі рефлюксної хвороби показано безперервне лікування у стандартній дозі.
Хірургічне лікування рефлюксної хвороби
Хірургічне лікування може бути запропоноване пацієнтам, особливо молодим людям, які не переносять ІПП або страждають важкою регургітацією. Пацієнти з поганою або відсутністю реакції на ІПП та пацієнти з респіраторними симптомами також можуть отримати користь від фундоплікації, якщо ретельне обстеження виявить докази рефлюксної хвороби. 13,14 За відсутності рефлюкс-езофагіту під час гастроскопії слід проводити вимірювання рН протягом 24 або 48 годин та/або вимірювання рН імпедансу. Манометрія стравоходу залишається необхідною для виключення порушень моторики стравоходу, які обмежують можливість повної фундоплікації.
Адекватне лікування має усунути типові симптоми та мінімізувати коротко- та довгострокові післяопераційні ускладнення. Під час вивчення анкети якості життя у пацієнтів, які перенесли лапароскопічну фундоплікацію, ми виявили, що це втручання ефективно контролює типові симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Однак протягом перших післяопераційних місяців такі симптоми, як дисфагія (76% через місяць, 3% через півроку) та синдром газового роздуття (70% через місяць, 43% через півроку), турбують. 15
Кілька рандомізованих досліджень, проведених на сьогоднішній день, не показали суттєвої різниці між повною або частковою фундоплікацією щодо початку післяопераційної дисфагії або рецидивів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. 13 На відміну від цього, симптоми, пов’язані з синдромом здуття газу, рідше зустрічаються після (часткової) фундоплікації Тупе. 16
Проспективне рандомізоване дослідження з одинадцятирічним спостереженням показує, що віддалені результати щодо симптомів пацієнта подібні для лапароскопічної та звичайної фундоплікації. Однак швидкість вивільнення "плікації" (40% для класичної операції та 13,1% для лапароскопічної операції) свідчить про те, що пацієнтам не можна гарантувати відсутність рефлюксної хвороби пізніше. 17
Сальмінен проаналізував результати після Ніссена у 40 пацієнтів з рефлюкс-ларингітом, які протягом шести місяців відповідали на лікування ІПП. ЛОР-статус покращився через 12 місяців у 92,3% пацієнтів, але лише 38,3% з них повідомили про покращення якості свого голосу. Через 42 місяці 15% пацієнтів знову мали симптоматику, а 27,5% відновили антисекреторне лікування. 18
В останні роки повідомляється про можливу роль антирефлюксної хірургії у регресії/профілактиці прогресування стравоходу Барретта (EBO). У чотирьох публікаціях повідомляється, що EBO регресує після операції у 35-60% пацієнтів із коротким Барреттом, але цей ефект малоймовірний для довгого Баррета (> 3 см). 19 Дослідження в невеликих групах повідомляли, що хірургічне лікування є більш ефективним, ніж медикаментозне лікування, викликаючи регрес дисплазії низького ступеня: у дослідженні Россі та співавт., Регресія у 15/16 пацієнтів (93%) проти 12/19 ( 63,2%), с 20 Найбільш вірогідним поясненням є зникнення рефлюксу жовчі після хірургічного лікування. Далі випливає логічний висновок, що за відсутності рефлюксу в стравохід EBO більше не стимулює прогресувати до дисплазії та карциноми. Однак кілька досліджень, проведених під час тривалого спостереження після фундоплікації, показують, що у деяких пацієнтів все ще розвивається аденокарцинома стравоходу. Можливі викликані причини - це або генетична схильність до нестабільності клітин у метапластичній тканині, або подальший збій хірургічної установки з переустановкою ГЕРХ. 21
Рекомендації
Хірургічне лікування рефлюксної хвороби є можливою альтернативою у обмеженої категорії пацієнтів після ретельного скринінгу.
Ендоскопічне лікування рефлюксної хвороби
Незважаючи на складні технології та перспективні короткострокові результати, усі ендоскопічні методи пов'язані з непослідовними, суперечливими довгостроковими результатами та значними побічними ефектами. В даний час таке лікування може бути виправдане лише в клінічних дослідженнях. 22
В оглядовій статті Торкваті проводить науково обґрунтований медичний аналіз доступних ендоскопічних методів. Щодо процедур EndoCinch та Stretta, є дані 1b та 2b щодо поліпшення симптомів ГЕРХ у короткостроковій перспективі (і середньостроковій для радіочастот), але в більшості досліджень не спостерігається зменшення експозиції кислоти стравоходу. Невтішні довгострокові результати з EndoCinch зумовлені звільненням швів. Дослідження, проведені для повної товщини плікатора, показують докази 1b щодо зменшення симптомів ГЕРХ, впливу кислоти в дистальному відділі стравоходу та споживання ІЦП через три місяці у добре відібраних пацієнтів. Є дані 3b з одного дослідження з трирічним спостереженням, яке свідчить про те, що поліпшення симптомів та зменшення ІПП зберігаються. 24
Використання двох швів замість одного може додатково покращити результати.
Два препарати, які можна вводити в стінку стравоходу (Gatekeeper та Enteryx), були вилучені з ринку.
Рекомендації
Ендоскопічне лікування повинні проводити лише досвідчені ендоскопісти в контрольованих дослідженнях.
Виразкова хвороба та хелікобактер пілорі (Hp)
НР-інфекція та використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) є основними причинами виразкової хвороби. Викорінення Нр може вилікувати гастрит, пришвидшити загоєння виразки та запобігти ризику рецидиву. Ліквідація 25-28 Нр є проблемою для громадського здоров’я, оскільки показання розширюються, а стійкість до лікування антибіотиками зростає.
Для діагностики інфекції Hp доступно кілька неінвазивних тестів. Тест на дихання трохи ефективніший, ніж виявлення фекального антигену з чутливістю та специфічністю 94 та 95% порівняно з 91 та 93%. Для цих двох тестів ІПП слід припинити принаймні за два тижні до цього. Серологія не є корисною для перевірки ефективності лікування, оскільки вона може залишатися позитивною протягом чотирьох років після ерадикації. 29.49-52
Рекомендації
Потрійна терапія залишається методом вибору. Якщо це не вдається, ми рекомендуємо послідовне лікування, яке незабаром має стати першим лінією лікування. У разі виразки дванадцятипалої кишки Hp + викорінення лікування протягом тижня достатньо для досягнення загоєння. Ми рекомендуємо перевірити успішність лікування за допомогою тесту на дихання 13С вуглецевої сечовини або тесту на стілець на Hp, який слід робити принаймні через місяць після припинення лікування (ІПП та антибіотики). У разі виразки шлунка ми рекомендуємо продовжувати лікування ІПП до загоєння виразки та перевірити її загоєння, доброякісність та успішність ерадикації за допомогою гастроскопії після восьми тижнів лікування. Запропоновані методи ерадикації наведені в таблиці 2.
Лікування хелікобактер пілорі