Переваги моніторингу пероральної антикоагуляції за допомогою капілярного INR - Swiss Medical Journal
резюме
Все більше і більше пацієнтів отримують користь від довгострокової пероральної антикоагуляції. Багато факторів спричиняють різницю INR, і час, проведений в інтервалі лікування, часто обмежений. Занадто високий або занадто низький рівень INR збільшує ризик крововиливу або тромбоемболії. Контроль капілярного МНВ за допомогою самовимірювального приладу, здійснюваний або самостійно певними вибраними пацієнтами (самоконтроль), або спільно з лікуючим лікарем (самоконтроль), дозволяє збільшити час, проведений у терапевтичному інтервал. Контроль INR за допомогою капілярної пункції також можна проводити в кабінеті лікаря: він менш інвазивний і дає швидший результат, ніж контроль, проведений за допомогою венепункції.
Вступ
Старіння населення збільшує показання до пероральної антикоагуляції, а отже, і кількість пацієнтів, які отримують антивітамін К (VKA). Добре продемонстровано, що геморагічний ризик зростає при INR більше 3, а тромбоемболічний ризик збільшується при INR менше 2. 1 Багато факторів впливають на INR і час, проведений в терапевтичному інтервалі, становить у кращому випадку 60%. 2 Протягом останніх років було розроблено кілька невеликих приладів типу POCT (тестування точки догляду), що дозволяють контролювати INR шляхом капілярної пункції. Перевагами цієї методики є, з одного боку, більш швидкий та менш інвазивний контроль, ніж венозний ІНП, а з іншого боку, можливість безпосереднього використання пацієнтами як автономно (самокерування), так і за допомогою лікаря (самоконтроль), залежно від побажань та можливостей пацієнта.
Елементи, що впливають на мінливість INR
На контроль INR впливають різні фактори (прихильність до лікування, харчування, різноманітність зацікавлених сторін, занадто далекі засоби контролю, взаємодія препаратів). По-перше, дуже важливо, щоб пацієнти дотримувались лікування, оскільки терапевтичне вікно кумаринів вузьке, а період напіввиведення деяких VKA короткий (наприклад, аценокумаролу). З огляду на високий ризик серйозних ускладнень (приблизно 3% основних кровотеч на рік у хворих із згортанням крові), необхідна терапевтична освіта.
Другим фактором, який змінить INR у пацієнта, який в іншому випадку добре приймає VKA, є дієта. Дійсно, вміст вітаміну К у дієті суттєво впливає на МНО. 3 Наприклад, INR може зростати вже після додаткового прийому: 4
150 мкг/день вітаміну К у пацієнта, який має дієту, багату вітаміном К;
лише 25 мкг/день вітаміну К у пацієнта, який має дієту, бідну вітаміном К (що часто буває у пацієнтів літнього віку).
Як показання, порція капусти або шпинату містить 540 мкг вітаміну К. 5 Однак нинішні рекомендації передбачають пропонування пацієнту збалансованого харчування та не виключати зі свого раціону всі продукти, багаті вітаміном К.
Для того, щоб мінімізувати час перебування поза терапевтичним інтервалом, бажано, щоб результатами INR керував один лікар, який знайомий з цією проблемою. Дійсно, збільшення кількості втручаються в призначення антикоагулянтів (наприклад, під час госпіталізації) зменшує час перебування в терапевтичному інтервалі. 6
Загалом, важливо регулярно та часто перевіряти INR. Дійсно, було доведено, що часті перевірки (щотижневі або двомісячні) дають можливість отримувати INR частіше в терапевтичному інтервалі, ніж щомісячні або навіть щоквартальні перевірки, як це зазвичай передбачається. 7 Однак, коли INR становить від 1,7 до 3,3 (для цільового INR між 2,0-3,0), здається бажаним не змінювати дозування VKA занадто сильно, оскільки це призводить до коливань INR. Нарешті, існує безліч лікарських взаємодій (через цитохроми CYP1A2, 2C9, 2C19 для аценокумаролу та 2C9, 3A4 для фенпрокумону), які не завжди визнаються лікарями та не підозрюються пацієнтами (самолікування) і які можуть суттєво змінити INR . 9
Переваги вимірювання капілярного INR
До затвердження нових пероральних антикоагулянтів із більш широким терапевтичним запасом і меншою мінливістю, ми повинні продовжувати призначати кумарини за множинними показаннями (венозна тромбоемболічна хвороба, фібриляція передсердь, механічні клапани серця тощо). Капілярні вимірювальні прилади INR покращують та спрощують регулярні перевірки, необхідні для моніторингу INR. Існує три можливі типи використання цих пристроїв: самоконтроль, самоконтроль або просто моніторинг, який проводить лікар:
1. Самокерування передбачає проведення пацієнтом його INR та самостійно коригування дозування VKA. Дозвіл деяким пацієнтам управляти антикоагулянтами може надати їм можливості для лікування та покращити якість життя. Було відмічено, що пацієнти частіше перевіряють рівень INR, не потребуючи відвідування лабораторії або лікаря. Це дуже велика перевага, оскільки: 1) як раніше обговорювалось, частота перевірок МНВ, як правило, недостатня і 2) вона дозволяє швидко адаптуватися у разі МНО поза терапевтичною зоною. Цей тип пристроїв також дозволяє легше перевіряти INR у разі подорожі, періодичних проблем зі здоров’ям або змін у харчуванні. Ці пристрої для самоконтролю слід пропонувати лише ретельно відібраним пацієнтам (які потребують тривалої антикоагуляції, мотивованим тощо). Важливо, щоб призначення приладу для самоконтролю супроводжувалося навчанням навчених лікарів та медсестер (поводження з приладом, розуміння управління антикоагуляцією тощо). 10
2. Самоконтроль передбачає виконання пацієнтом внутрішньовенного всмоктування вдома та звернення до лікаря для корекції дозування VKA. Переваги, які також справедливі у випадку самоменеджменту, полягають у можливості зблизити засоби контролю, уникнути поїздок до кабінету лікаря (наприклад, для пацієнтів, які проживають в ізольованому місці або з обмеженою рухливістю) та зменшити прогули на роботі.
3. Капілярний контроль INR в кабінеті лікаря дозволяє швидше та менш інвазивно керувати антикоагуляцією. Дійсно, результат та модифікацію дози кумаринів можна негайно обговорити з пацієнтом, і лікар може скористатися цим моментом для покращення знань пацієнта. Пацієнтам часто надають перевагу капілярній пункції, зокрема у разі важкої пункції вени, але також іноді з особистих чи культурних причин (деякі пацієнти побоюються повторних зразків крові).
Порівняння капілярного або венозного МНО: результати досліджень
У кількох дослідженнях оцінювали відсоток INR у терапевтичному діапазоні відповідно до методу контролю INR. Мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань, що включав понад 50 000 пацієнтів, показав, що цей відсоток становив 72% у випадку самоконтролю, 66% у разі спостереження в клініках антикоагуляції (мало розвинених у Швейцарії) та 57% у випадку контроль лікуючим лікарем. 2
Інші дослідження порівнювали виникнення тромботичних або геморагічних ускладнень згідно із застосованим методом контролю INR. Мета-аналіз чотирнадцяти рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, що включали 3049 пацієнтів, що спостерігалися протягом двох-двадцяти чотирьох місяців, показав зниження тромбоемболічних подій (АБО: 0,45; 95% ДІ: 0,30-0,68) від загальної смертності (АБО: 0,61; 95 % ДІ: 0,38-0,98) та великі кровотечі (АБО: 0,65; 95% ДІ: 0,42-0,99) у групі пацієнтів, які самі контролювали свій МНВ шляхом проколювання капілярів (самоконтроль або самоконтроль) порівняно із звичайним моніторингом венозний INR. 7 Час, проведений в інтервалі лікування, був більшим у капілярній групі, контрольованій INR, оскільки ці пацієнти частіше перевірялись. Однак важливо зазначити, що в цих дослідженнях понад 60% пацієнтів, особливо людей похилого віку, були виключені або відмовились брати участь. У групі самоконтролю 22% пацієнтів згодом були оцінені як нездатні проводити вимірювання після належного навчання. 7 Це підсилює той факт, що ці методи (самоконтроль та самокерування) зарезервовані для добре відібраних пацієнтів.
Дослідження також оцінювали економічну ефективність з точки зору QALYS (з урахуванням якості життя років життя), який вимірює роки життя, отримані в доброму здоров’ї, та з урахуванням їх якості. Результати цих досліджень різняться залежно від системи охорони здоров’я, частиною якої вони є. 11-13
Капілярні вимірювальні прилади INR
У Швейцарії доступно кілька пристроїв для капілярного моніторингу INR (Таблиця 1), найбільш вивченим з яких є CoaguChek. 14 Дійсно, його точність хороша (коефіцієнт кореляції r
0,95). Різниця між капілярним та венозним ІНП іноді може досягати 20%. 15 Такі відхилення є прийнятними для низьких INR або в межах терапевтичного діапазону. З іншого боку, у разі високого капілярного INR це іноді може призвести до особливо значних відмінностей між венозним та капілярним контролями, саме тому кожне значення INR капіляра> 4,0 має контролюватися венопункцією (веноз INR є контрольне значення).
Характеристики різних капілярних вимірювальних приладів INR
1,0 TP/INR CHF 1259.– або 1620 CHF. - 94% (2556/2723) CoaguChek S Roche • Оптичне виявлення • Тромбопластин кролика • ISI
1,4 TP/INR Вилучено з продажу 96% (12281/12847) Система ProTime ITC • Оптичне виявлення • Кролячий тромбопластин • ISI
1,0 TP/INR CHF 1360.– 86% (83/96) гемокронний підпис плюс ITC • Оптичне виявлення • Тромбопластин кролика • ISI
1,0 • капілярний INR • цитратний INR • капілярний aPTT • aPTT цитрат • ACT-LR • ACT CHF 4480.– 84% (115/137) i-stat Abbott • Електрохімічне виявлення • Рекомбінантний тромбопластин людини • ISI
1,0 • TP/INR • АКТ • Na, K, креатинін, глюкоза • Hb-Ht • Газ крові • Тропонін I • CK-MB, BNP CHF 13 200. - 100% (23/23) CoaLine DiaLine • Виявлення за стійкістю • Рекомбінант тромбопластин людини • ISI
1,0 TP/INR CHF 1603. - Дані відсутні CSCQ: Швейцарський центр контролю якості; ISI: міжнародний індекс чутливості, прийнятий ВООЗ; ПТ: тромбопластиновий час; АКТ: час активованої коагуляції; ACT-LR: низький діапазон часу згортання. Фотографії надходять з веб-сайтів компаній-виробників цих пристроїв.
Якщо вони використовуються в кабінеті лікаря, обов’язково проводити регулярні зовнішні перевірки якості цих так званих приладів POCT. Швейцарський центр контролю якості (CSCQ) організовує цей тип контролю чотири-шість разів на рік, надсилаючи зразки для тестування професіоналами, що використовують цей тип пристроїв.
Деякі рекомендації щодо оптимального використання цих пристроїв наведені в таблиці 2.
Посібник з найкращих практик використання капілярного INR в університетських лікарнях Женеви (CoaguChek XS)
Відповідні ролі пацієнтів та лікарів
У випадку самоконтролю чи самоконтролю, важливо підтримувати чудові партнерські відносини між пацієнтом та лікуючим лікарем:
1. Перш за все важливо, щоб лікар ретельно відбирав пацієнтів, яким він запропонує самостійне управління або самоконтроль їх антикоагуляції за допомогою капілярного МНВ. Потім він повинен зареєструвати свого пацієнта на навчальний курс, який дозволить 1) перевірити, чи здатний пацієнт робити ці перевірки, та 2) перевірити відповідність між венозним та капілярним INR.
2. Тоді пацієнт несе відповідальність за ретельне та регулярне виконання проколів (інтервал між перевірками повинен бути обговорений з лікуючим лікарем). Під час самолікування пацієнт повинен зателефонувати своєму лікарю, якщо у нього виникають труднощі з підтриманням МНО в межах терапевтичного діапазону. У разі самостійної перевірки лікар повинен бути готовим сплатити INR телефоном або іншими способами (факсом, електронною поштою, смс тощо).
3. Дуже важливо, щоб лікар регулярно проводив загальну перевірку антикоагулянтності свого пацієнта, навіть якщо він перебуває у системі самоуправління. Консультація в кабінеті лікаря бажана принаймні два рази на рік, щоб перевірити якість антикоагулянта та стійкість належної згоди між венозним та капілярним МНВ. Ці візити також дозволяють переглянути ознаки антикоагуляції та будь-які проблеми або побічні ефекти, пов’язані з лікуванням.
Висновок
Коливання INR поза межами терапевтичного діапазону збільшують ризик кровотечі та тромбоемболії. Існує кілька капілярних приладів для самоконтролю INR з різними режимами використання: самоконтроль/самоконтроль добре підібраними пацієнтами та використання в кабінеті лікаря для швидкого та спрощеного ведення, що зменшує ускладнення. Самовимірювання капілярного INR належним чином підготовленим пацієнтом справді перевершує звичайний моніторинг венозного INR і може бути більш поширеним. Одним з основних обмежень використання капілярного приладу для самовиміру INR є відсутність відшкодування основного страхування у Швейцарії, що важко зрозуміти, коли ми знаємо вартість пов'язаного з цим ускладнення. Для AVK і коли ми знаємо, що ці пристрої є покривається страхуванням у сусідніх країнах.
Практичні наслідки
> Контроль МНО часто важкий і дуже варіативний у клінічній практиці
> Капілярні прилади для вимірювання INR надійні і дозволяють самостійно управляти або самостійно контролювати добре підібраних пацієнтів
> Самовимірювання може покращити час, проведений в інтервалі лікування, і зменшити кількість кровотеч та тромбоемболічних ускладнень
> Капілярне вимірювання INR вихователями є менш інвазивним і дозволяє негайно керувати антикоагуляцією
Бібліографія
Анотація
Все більше і більше пацієнтів отримують тривалу пероральну антикоагуляцію. Час, проведений у терапевтичному діапазоні, часто обмежений, оскільки багато факторів впливають на МНО. Занадто високі або занадто низькі INR збільшують, відповідно, геморагічний або тромбоемболічний ризик. Моніторинг INR за допомогою капілярного пристрою або в автономному режимі (самоконтроль) деякими вибраними пацієнтами, або у взаємодії з лікуючим лікарем (самоконтроль) дозволяє збільшити час перебування в терапевтичному діапазоні. Капілярний моніторинг INR також можна проводити в медичному кабінеті: він менш інвазивний і забезпечує швидшу відповідь, ніж венозний INR.