Перфорований дивертикул

дивертикульоз являє собою присутність дивертикулів на рівні стінки товстої кишки, сигмоподібне є основним їх розташуванням. 80-85% пацієнтів протікають безсимптомно протягом усього життя, і в 5% випадків це відбувається дивертикуліт (запалення дивертикулів), найпоширеніша форма прояву. Існує кілька теорій про стосунки дивертикуліт - перфорований дивертикул. (1), (2)

перфорації може коливатися від дуже малих розмірів (мікроперфорацій) до великих уражень, пов’язаних з нестабільністю гемодинаміки та високим ризиком для пацієнта. Дивертикуліт класифікується за 4 ступенями, причому перші два - це локалізовані перфорації, а останні два - вільні. Лікування включає антибіотики, хірургічне видалення ураженого сегмента, а також інші хірургічні процедури, залежно від форми прояву. (1), (2)

Причини, фактори ризику та патогенез

Фактори ризику перфорованого дивертикулу:

Низьке споживання харчових волокон
Вік
ожиріння
Відсутність фізичної активності
Куріння
запор
Дієта, багата червоним м’ясом та молочними продуктами з високим вмістом жиру
Споживання нестероїдних протизапальних препаратів
Генетичні фактори (1), (3)

Дієта з низьким вмістом клітковини призводить до уповільнення шлунково-кишкового транзиту, що спричинює зміни моторики кишечника. Тиск підвищується на цьому рівні, викликаючи появу грижі відділів кишкової стінки. Дивертикули в товстій кишці - це інстинктивні або помилкові дивертикули, оскільки вони включають не всі шари стінки, а лише слизову, м’язову слизову і очеревину. (1)

Механізм появи перфорованих дивертикулів не з’ясований до кінця, але вважається, що він може бути пов’язаний із змінами моторики кишечника, аномальними скороченнями, гіперконтиктиляцією та поганою релаксацією, порушеннями мікросередовища товстої кишки. Споживання нестероїдних протизапальних препаратів пов'язане із ускладненим дивертикулітом, а опіоїдних наркотиків - з високим ризиком перфоративного дивертикуліту. (2)

Теорії щодо взаємозв'язку перфоративного дивертикулу - дивертикуліту:

Дивертикуліт виникає після перфорації дивертикулу
Дивертикуліт виникає внаслідок закупорки дивертикулу, викликаючи його розпирання і, нарешті, перфорацію (1)

Дивертикуліт класифікується (за Хінчі) на:

1 ступінь - неускладнений, дивертикуліт з небезпечною флегмоною або небезпечним дрібним абсцесом
2 ступінь - ускладнений, дивертикуліт з абсцесом таза, черевної порожнини або заочеревинно
3 ступінь - дивертикуліт із генералізованим гнійним перитонітом
4 ступінь - дивертикуліт із генералізованим фекальним перитонітом (1)

Хінчі 1 та 2 ступеня є локалізованими дивертикулярними перфораціями, як правило, мікроперфораціями, тоді як ступінь 3 та 4 ступеня - вільними дивертикулярними перфораціями. (1)

У молодих пацієнтів чоловічої статі спостерігаються більш важкі форми перфоративного дивертикулу. Факторами ризику рецидивів є: сімейний анамнез дивертикуліту, довжина ураженої товстої кишки, наявність заочеревинного абсцесу. Імунодепресія є фактором ризику появи вільної перфорації та необхідності екстреної операції. (1)

Ознаки та симптоми

Перфоративний дивертикул, як правило, починається, є гострим або підгострим, а предлежання в лікарні відбувається в середньому через 2 дні після початку клінічних проявів. У пацієнтів болить лівий нижній відділ живота, але це місце може відрізнятися. Біль постійний і посилюється при русі. (1), (3)

Запор або діарея
Лихоманка
тремтіння
Симптоми сечовипускання через запалення поблизу сечового міхура або коловезикального свища
Рідко - ректальна кровотеча
Нудота (1), (3)

У важких випадках перфорованого дивертикулу пацієнт є гемодинамічно нестійким. Про наявність свищів може сигналізувати фекалурія (кал в сечі), пневматурія (повітря в сечі), піурія (гній в сечі) або екстерналізація калу через піхву. Здуття живота і запор можуть свідчити про непрохідність товстої кишки. (3)

Клінічний та параклінічний діагноз

Клінічне обстеження може виявити

Запальна черевна маса, скутість у лівому нижньому квадранті живота
Ознаки дифузного подразнення очеревини
Коли у пацієнта кишкова непрохідність, живіт може бути розслабленим (1)

Лабораторні дослідження вказують на наявність лейкоцитозу та підвищення С-реактивного білка. Діагноз встановлюється за допомогою комп’ютерної томографії (КТ), яка також визначає місце розташування та оцінює тяжкість, а також ускладнення. (1), (2)

Диференціальний діагноз проводиться за допомогою:

Апендицит
Запальні захворювання кишечника
Синдром подразненого кишечника
Ішемічний коліт
цистит
ендометріоз
Позаматкова вагітність
Перекрут яєчника
Розбита кіста яєчника
Запальна хвороба кишечника
Будь-який коліт
Рак товстої кишки
Жовчні коліки
Непрохідність кишечника
Гострий панкреатит
Камені в нирках
Інфекції сечовивідних шляхів (1), (3)

Лікування

Лікування пацієнтів з перфорованим дивертикулом включає антибіотикотерапію та, в більшості випадків, хірургічне втручання. Неускладнений дивертикуліт (Хінчі 1 ступеня) можна лікувати консервативно (антибіотики, дієта). На II стадії Хінчі абсцес можна дренувати через шкіру. Коли ризик рецидиву ускладненого дивертикуліту високий, переважна операція. За наявності свищів розпочате лікування проводять антибіотиками та кишковим спокоєм, а потім відбувається хірургічне лікування. 3 і 4 стадії Хінчі необхідно терміново лікувати хірургічно. Уражений сегмент видаляється, але дивертикули, присутні в інших регіонах товстої кишки, не видаляються, отже, епізоди дивертикуліту можуть виникати в наступні роки. (1)