Перименопауза у жінок Порушення кровотечі під час менопаузи

У перименопаузі під час менопаузи жінкам часто доводиться відвідувати гінеколога через порушення кровотечі.

Чергування порушень кровотечі під час перименопаузи - одна з найпоширеніших причин того, що жінки відвідують гінеколога під час менопаузи.

Суть полягає в тому, що під час менопаузи порушення перименопаузальної кровотечі є однією з найпоширеніших причин, за якими жінки звертаються за консультацією до гінеколога. (Термін перименопауза більш відомий як зміна і насправді стосується одного-двох років до і після менопаузи, але період змін суперечливий, перименопаус також може тривати значно довше).

Порушення кровотечі можуть мати як ендокринні (функціональні), так і органічні причини. Порушення кровотечі, спричинені ендокринними порушеннями (дисфункціональна кровотеча), більш детально розглядаються нижче. Однак перед цим слід виключити органічні та запальні причини.

Обов’язковою умовою точного визначення порушень кровотечі в перименопаузі є використання стандартизованої термінології. Класифікація, розроблена Робертом Шредером у 1940-х роках, вперше дає змогу описати розлади кровотечі незалежно від їх причини та стадії життя, в якій трапляються жінки.

Різні порушення кровотечі під час менопаузи

Вирішальними критеріями є інтервал кровотечі, тривалість та тяжкість. Це також призводить до різниці між циклічними та ациклічними порушеннями та додатковими кровотечами після та перед менструацією (таблиці 1 та 2).

На практиці кількість кровотеч найкраще оцінювати, виходячи з кількості та всмоктуючої здатності використовуваних тампонів або гігієнічних рушників (табл. 3). Це описове визначення розладів кровотечі, принаймні в німецькомовних країнах, загальновизнане, але термін перименопауза трактується у жінок по-різному.

Наприклад, у визначенні ВООЗ, з одного боку, зазначено "час безпосередньо перед 1 роком після менопаузи", а з іншого боку, "коли починаються ендокринологічні, біологічні та клінічні ознаки наближення менопаузи". Однак ці ознаки починаються за кілька років до менопаузи у більшості жінок. В середньому за 5 (2–8) років до менопаузи спостерігається характерне збільшення ановуляторних циклів з різними наслідками, наприклад порушеннями кровотечі. Тому перименопаузу часто визначають як період від 5 років до 1 року після менопаузи (див. Графік початку).

Порушення кровотечі під час менопаузи: діагностика при перименопаузі

Анамнез, гінекологічне обстеження та вагінальна сонографія становлять основу для ефективної діагностики. Перед складанням диференційованого плану лікування часто необхідні специфічні аналізи гормонів, а іноді й інші лабораторні дослідження.

Порушення кровотечі в анамнезі під час менопаузи

Як частина анамнезу, дані про інтервал кровотечі, тривалість, інтенсивність та додаткову кровотечу представляють головний інтерес (історія циклу). Крім того, такі симптоми, як тазовий біль (залежний від циклу, наприклад, при аденоміозі, або незалежний від циклу, наприклад, при запаленні), передменструальні скарги (наприклад, депресивний настрій, мастодинія) та клімактеричні скарги (наприклад, припливи, розлади сну) дають цінну інформацію.

Не повинні бути відсутніми питання щодо використання ліків, в першу чергу гормонів в оральних контрацептивах та препаратів, що замінюють гормони, а також, наприклад, антикоагулянтів та інгібіторів агрегації тромбоцитів, а також щодо деяких загальних захворювань (гіпертонія, геморагічні діатези, лейкемія, апластична анемія).

Гінекологічне обстеження на порушення кровотечі під час менопаузи

Гінекологічне обстеження може виключити низку органічних та запальних причин кровотечі. Огляд спекуля виявляє вразливі ерітроплакії порції (посткоїтальна кровотеча), запалення, поліпи та карциноми вульви, піхви та шийки матки (цитологія/гістологія, кольпоскопія).

При пальпації маси та біль при тиску або русі вказують на міоматоз матки, аденоміоз або ендометріоз, ендометрит/аднексит або вагітність/позаматкова вагітність, що все може бути пов’язано з порушеннями кровотечі.

Вагінальна сонографія

Вагінальна сонографія може підтвердити або виключити більшість ознак органічних/запальних причин кровотечі з історії хвороби та гінекологічного огляду. Поліпи та карциноми ендометрію можна відрізнити від підслизової міоми, і корисна може бути контрастна гістеросонографія. У будь-якому випадку, достоїнство процесів ендометрія повинно бути з'ясовано, в ідеалі за допомогою гістероскопічної біопсії/висічення зразка та гістологічного дослідження, а також необхідно отримати необхідні терапевтичні наслідки.

Вказівки на ендокринні причини розладів кровотечі також можна перевірити за допомогою вагінального УЗД. Кісти яєчників з фолікулярною персистенцією та високим ендометрієм (гіперплазія) - це, наприклад, часті морфологічні прояви перименопаузальних змін у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій петлі контролю.

Гормональний аналіз

Гормональні зміни в перименопаузі засновані на кількісному та якісному зменшенні фолікулів, що залишилися в яєчниках. Починаючи з 46 років, вони втрачають свою компетентність адекватно реагувати на стимуляцію гонадотропінів і виробляти все менше і менше інгібіну в своїх клітинах гранульози. Гіпоталамус реагує на недостатній негативний відгук підвищеним вивільненням гонадотропін-рилізинг-гормону і, як результат, гіпофіза підвищеною секрецією фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Яєчники реагують на надлишок ФСГ фолікулярною персистенцією (фолікулярні кісти) та ановуляцією.

У фолікулах продовжується вироблення естрогену, а вироблення прогестерону затримується, коли лютеїнізуюча здатність сильно обмежена. Відповідно, виявляються сироваткові концентрації підвищеного ФСГ, високого рівня естрадіолу (Е2) та низького рівня прогестерону, які є характерними для перименопаузи. Визначення цих та ряду інших показників гормонів та їх правильна інтерпретація можуть мати вирішальне значення для диференціації дисфункціональних кровотеч та наслідків терапевтичних наслідків (табл. 4).

На цьому етапі життя частота порушення функції щитовидної залози, головним чином гіпотиреозу, починає зростати. Вони часто пов’язані з порушеннями кровотечі, тому при підозрі на порушення функції слід вимірювати сироватковий рівень тиреотропного гормону (ТТГ) та вільного тироксину (fT4).

Порушення гіперандрогенемічної кровотечі зазвичай з’ясовуються в підлітковому або молодому віці, якщо існують відповідні клінічні симптоми. Однак не рідко вони беруть курс під масками і виявляються лише в перименопаузі. Через високу спорідненість тестостерону (Т) до його транспортного білка, глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГСГГ), рекомендується спільне визначення Т і ГСГ. Інші лабораторні дослідження можуть знадобитися, якщо, наприклад, є підозра на запальні процеси, серйозні крововтрати або порушення згортання крові (табл. 5).

Терапія порушень кровотечі в перименопаузі

Після виключення органічних та запальних причин (табл. 6), порушення кровотечі, яке зараз оголошено функціональним, зазвичай можна класифікувати без будь-яких проблем за описаними схемами (табл. 1 і 2) на основі даних та результатів анамнезу, гінекологічного огляду, вагінального ультразвукового дослідження та аналізу гормонів.

Суть в тому, що всі перелічені дисфункціональні кровотечі можуть виникати під час перименопаузи. Однак ті, які виникають внаслідок стійкості фолікулів та супроводжуються підвищеною крововтратою, найчастіше лікуються, наприклад, гіперменорея та метрорагія, а також перед- та післяменструальна кровотеча. Терапія дисфункціональної кровотечі логічно є гормональною терапією, лише у випадку дуже серйозної крововтрати, що вимагає гострого втручання, або потрібно проводити кюретаж, або застосовувати антифібринолітики (транексамова кислота). Гормональна терапія (ГТ) - це або заміщення гормонів (ЗГТ), терапія системними - переважно пероральними (OC) - контрацептивами, з аналогами гонадотропіну, що вивільняє гормон (GnRH) - з додатковою ЗГТ або без неї ("додайте назад") - або проводиться з внутрішньоматковою системою левоноргестрелу (LNG-IUS) (табл. 7).

Заміна гормону дотримується принципу заміщення гормону, якого не вистачає у відповідній фазі циклу. Три класичні форми послідовної заміни доступні насамперед у перименопаузі (1–3); але інші форми терапії естрогеном/гестагеном (прогестероном) (4–10) також можуть бути спеціально використані:

1. I. Якщо ендогенного ефекту естрогену достатньо, прогестаген або прогестерон (Р *) заміщають, як правило, на 12 (або 10) днів з 14-го (або 16-го) до 25-го дня циклу (ЗТ);
2. II. Циклічний естроген (E *) - заміна на 21 день з 5-го по 25-й день плюс циклічна P-заміщення на 10 днів з 16-го по 25-й день з наступною 7-денною перервою з 26-го по 4-й день при якому відбувається абстинентна кровотеча;
3. III. безперервна заміна Е протягом 28 днів плюс циклічна заміна Р протягом 12 (або 10) днів з 14-го (або 16-го) по 25-й день з подальшою абстинентною кровотечею;
4. IV. Е/П комбінації протягом 21 дня з 5-го по 25-й день;
5. V. Комбінації E/P протягом 10-14 днів («зупинка кровотечі»)
6. VI. P протягом 10-14 днів («зупинка кровотечі»)
7. VII. Е-заміна на 05 день з 3 по 7 день;
8. VIII. E/P комбінації через 5-й день з 21-го по 25-й день;
9. IX. Е-заміна на 05 день з 21 по 25 ZT;
10. X. безперервно комбіноване заміщення E/P.

Оскільки окремі розлади кровотечі не завжди ґрунтуються на одних і тих же ендокринних причинах, наступні приклади не слід розуміти як загальні рекомендації.

Гіперменорея

Гіперменорея часто є вираженням ановуляторного циклу з достатньою або надмірною проліферацією та недостатньою секреторною трансформацією ендометрію. Відповідно, послідовне заміщення Р протягом 12 (або 10) днів, як правило, є першим варіантом лікування (I). Якщо ви хочете пригнічити проліферацію ендометрію, комбінації Е/Р корисні протягом 21 дня (IV).

Метрорагія

При метрорагії, розладі кровотечі, який також називають «постійною кровотечею» без впізнаваного циклу, першочерговим завданням є зупинка кровотечі («зупинка кровотечі»). Це найкраще працює з комбінаціями E/P протягом 10-14 днів (V). "Зупинка кровотечі" також можлива лише за допомогою Р протягом 10-14 днів (VI). Однак Р може бути ефективним лише за наявності достатньої кількості рецепторів прогестерону.

Оскільки експресія цих рецепторів індукується Е, Р-заміщення має сенс лише тоді, коли можна припустити достатній ендогенний ефект естрогену на ендометрій. В якості альтернативи можлива також послідовна Е/Р терапія (II, III) або послідовна Р терапія (I). Останнє також слід проводити після «зупинки кровотечі» протягом 2–3 циклів.

Додаткові постменструальні та передменструальні кровотечі

Після- та передменструальна додаткова кровотеча (вторинна та передменструальна) також часто виникає під час перименопаузи. Як правило, пацієнти вважають їх дуже незручними, але не завжди розпізнають як порушення кровотечі під час менопаузи.

Повторне кровотеча здебільшого пов’язано із занадто повільним збільшенням секреції естрогену на початку циклу і, отже, затримкою проліферації ендометрію. Відповідно до цієї причини, його слід лікувати Е-заміною на початку циклу, наприклад, протягом 05 днів з 3-го по 7-й день (VII). Іноді занадто повільне падіння прогестерону через стійкість жовтого тіла та неповне відторгнення ендометрію відповідає за кровотечу в наступному циклі. У цьому випадку комбінацію Е/П слід використовувати в кінці циклу, наприклад, протягом 05 днів з 21-го по 25-й день (VIII).

Для Попередня кровотеча Зазвичай відповідає недостатність жовтого тіла. Через дефіцит прогестерону та порушену секреторну трансформацію слизова оболонка підтримуватися не може. Терапія складається з P-заміщення у 2-й половині циклу, наприклад, протягом 12 днів з 14-го по 25-й день (I).

Менша кількість електронної секреції в кінці циклу є причиною попередньої кровотечі. Відповідно, його слід потім обробляти Е, наприклад, через 05 днів з 21-го по 25-й ZT (IX). Дисфункціональна кровотеча під час ЗГТ чи гормональна контрацепція тут не обговорюватимуться. Здебільшого вони мають ятрогенні причини (наприклад, занадто високі або низькі дози Е або/і Р, незбалансований баланс Е/П тощо) або спричинені помилками в застосуванні жінками.

Слід зазначити, що як при ЗГТ, так і при гормональній контрацепції частота порушень кровотечі у постраждалих жінок значно вища у перші 3 місяці застосування, ніж у наступний період.

(Вивільняючий гормон гонадотропіну) Аналоги ГнРГ

У разі серйозної крововтрати та/або дисменореї, а також органічних причин, таких як міоматоз матки, ендометріоз або аденоміоз, може бути корисним втручання на рівні центральної нервової системи з використанням аналогів GnRH. За допомогою цих речовин - деякі також доступні у вигляді депо-препаратів - можна вимкнути функцію яєчників. Цей підхід до причинно-наслідкової терапії надзвичайно ефективний, але спричиняє симптоми клімаксу у деяких жінок. Тому цим пацієнтам також слід пропонувати ЗГТ у низьких дозах. Ця форма заміщення, також відома як "додаткова терапія", може здійснюватися послідовно (b, c) або постійно поєднуватися, як класична ЗГТ під час постменопаузи (X).

Системні контрацептиви можуть допомогти жінкам керувати розладами кровотечі під час менопаузи!

Під час перименопаузи багато жінок хотіли б захиститися від вагітності на додаток до терапії розладів кровотечі. Звичайно, в цій ситуації введення оральних контрацептивів (ОК) очевидно. Більшість дисфункціональних кровотеч можна добре вилікувати за допомогою ОК, і якщо немає протипоказань (наприклад, тромбоемболічні явища, ожиріння, куріння тощо), використання сьогоднішніх препаратів із низькими дозами також можливо без проблем у цій віковій групі.

В недалекому минулому відбувся ренесанс тривалого безперервного використання однофазних препаратів; Наприклад, безперервне використання протягом 9 або 12 тижневих циклів з наступною 1-тижневою перервою («довгий цикл»). Ця форма прийому особливо приваблива для жінок, які тривалий час страждають розладом кровотечі та/або дисменореєю. Альтернативами ОК у хворих на перименопаузу є трансдермальна («контрацептивний пластир») та вагінальна система («вагінальне кільце») системної гормональної контрацепції, які в основному використовуються молодими жінками.

(Левоноргестрел внутрішньоматкова система) LNG-IUS

Іншою альтернативою OC є LNG-IUS ("гормональна спіраль"), який діє локально на ендометрій - практично без системного впливу на ендокринні механізми. Навіть без контрацепції LNG-IUS є корисним методом для терапії порушень перименопаузальної кровотечі.Антиестрогенні властивості LNG призводять до стійкості рецепторів естрадіолу (E2) до E2 і пригнічення утворення спіральних артерій і залозистих труб, завдяки чому ендометрій стає переходить у неактивний, псевдоатрофічний стан.

Резюме

Дані та результати анамнезу, гінекологічного обстеження, вагінальної сонографії та аналізів гормонів дозволяють розрізнити ендокринні та органічно спричинені порушення кровотечі в перименопаузі. Лікування ендокринних розладів є логічно гормональною терапією (ГТ): або у формі заміщення гормону (ЗГТ), терапії системними контрацептивами, аналогами гонадотропіну, що вивільняє гормон (GnRH), або внутрішньоматкової системи левоноргестрелу (LNG-IUS).

Перименопауза: порушення кровотечі під час менопаузи. Доктор д-р Евальд Босчіч. MEDMIX 11/2005

---