Періоди вже не популярні, питання контрацепції чи вибору Swiss Medical Review
резюме
Ми про це говоримо! Мова йде про придушення правил введенням естроген-гестагенових контрацептивів (таблетки, пластир або вагінальне кільце) тривалими циклами (тривалі цикли; розширені цикли; розширені цикли), що призводять до періодів аменореї, розділених вільними інтервалами сім дні без гормонального введення. Показанням до цього методу призначення майже одностайно визнано лікування патологій, що сприяють придушенню менструацій та гормональних коливань, властивих діяльності яєчників. Однак також існує зацікавленість у цьому лікуванні для вказівки способу життя. Методи лікування, переваги та недоліки розглядаються у світлі очікувань жінок та їх права на поінформований та вільний вибір.
Вступ
Мати або не мати менструації? Винахідники першої контрацептивної таблетки вже знали про довільність 28-денного менструального циклу за гормональної контрацепції. 1 Рішення про підтримку менструальної кровотечі наближається до спонтанного циклу було спрямоване на покращення прийняття цього революційного методу контрацепції.
З провокаційним питанням: "Чи менструація застаріла?", Тому доктор Коутінью запустив бруківку у ставку. 2 Придушення менструацій застосовувалось лише зрідка при анемічній гіперменореї або відключенні дисменореї. Зміщення або скасування правил під час канікул, спортивних змагань чи іспиту все ще часто робиться поволі, тоді як катаменіальна кровотеча є, наприклад, важливим фактором прогулів у школі у молодих дівчат. 3 Дівчата-підлітки, які консультуються з приводу патології циклу в нашому відділенні, роблять це в 49% випадків через гіперменорею або менорагію та в 17% випадків через дисменорею, тоді як порівняно 34% з них мають аменорею або оліго-аменорею (Рисунок 1) . 4
Питання про періоди зараз стає ще гострішим, оскільки були випробувані різні рецептурні схеми, а на міжнародний ринок виведені протизаплідні таблетки, призначені для встановлення тривалих циклів, спрямованих на придушення менструацій, відповідно зменшення кількості епізодів кровотеч на рік.
Для молодої жінки, яка не має жодних факторів ризику, пероральна гормональна контрацепція (СНО) в даний час все ще визнана методом вибору. У Швейцарії 65% жінок у віці від 20 до 24 років, які раніше мали статеві стосунки і не були вагітними, застосовували CHO за чотири тижні, що передували опитуванню Федерального відомства. Ці користувачі рано чи пізно можуть задуматись про перехід у безперервний режим тривалими циклами. Тому ставки високі як з точки зору охорони здоров'я, так і економіки.
Жіноча історія
У вісімнадцятому столітті молоді романди, "добре народжені", отримали в своєму трусові Універсальну дамську бібліотеку, а разом з нею і освіту, яка чітко пов'язує менструальні виділення, родючість і бажання, роблячи сильний акцент на взаємодії між емоційним і фізичним станом. 6 Лінгвістичні вислови, що використовуються щодня для виклику катаменіальної кровотечі, виражають не завжди простий зв’язок із біологічним явищем, якого до цього часу не можна було уникнути: жінки кажуть, що вони „схильні”, „запобігли”, „збентежені”, „збентежені” чи „ мати свої історії ». У Канаді вони навіть "у своєму гної". Це нагадує про часту відсутність відповідних гігієнічних приміщень у школах, а іноді навіть про заборону користуватися туалетом у відповідний час.
Менструальний досвід відрізняється від жінки до жінки, хоча близько 40% з них описують відчуття очищення. 4.7 Кожен п'ятий каже, що їх сильно турбують місячні. 8 Менструації вважаються важкими до дуже важкими 20% жінок. 7 Це порушення добробуту не обмежується періодами. Це також часто в передменструальний період. 9
Жіночі очікування
Дві третини американських жінок хотіли б придушити дисменорею та місячні. Це побажання особливо висловлюють жінки, які не приймають таблетки. Незважаючи на те, що лікарі усвідомлюють можливість індукування терапевтичної аменореї, інформація все ще рідко передається пацієнтам. 10,11 Коли їх попросили описати свої очікування щодо ідеальної контрацепції, від 65 до 70% голландських жінок хотіли кровоточити менше одного разу на місяць або ніколи. 12 Жінки, які мають хороші стосунки зі своїм тілом і позитивно ставляться до менструацій, проте, здається, виявляють менший інтерес. 13 Прийняття терапевтичної аменореї залежить від культурних та соціальних відмінностей; ці відмінності стираються з доступом до інформації та практичного досвіду 14
Визначення
Будь-яка нова терапевтична стратегія має свою термінологію: концепція контрацепції у тривалих циклах спочатку стосувалася комбінованих монофазних таблеток, які приймали безперервно протягом тривалого періоду, вирівнюючи вільні інтервали. Дуже швидко ці схеми також вивчали для вагінального кільця та контрацептивного пластиру, які підпорядковуються порівнянному механізму інгібування овуляції. З практичної точки зору пригнічення овуляції у тривалих циклах можна визначити як безперервне використання комбінованого препарату протягом 28 днів (таблетки з постійним рівнем естрогену-гестагену (монофазний), пластир або вагінальне кільце) (Рисунок 2 ). 15 Графіки введення визначають кількість днів безперервного введення або/і тривалість циклів (період, що включає тривалість введення та дні перерви).
Ефективність, безпека та якість життя
Ефективність протизаплідних засобів при тривалих циклах трохи краща за класичну дозу, коли прихильність до лікування є задовільною, але це не метод вибору, коли часте забуття. 16 Вплив контрацепції на статеве життя та лібідо, ймовірно, індивідуальний, і жодних негативних наслідків не спостерігалося. Можливість для жінок самостійно контролювати свій цикл може допомогти поліпшити якість їхнього життя та полегшити їх професійну та спортивну діяльність.
Наявні в даний час дані поки що не дозволяють нам визначити, до якої тривалості циклу ефекти (фертильність, метаболізм тощо) контрацепції в тривалих циклах можна вважати порівнянними із ефектами звичайних циклів. 17,18 Після щоденного та безперервного всмоктування протягом 84 днів біопсії виявляють неактивний або "атрофічний" ендометрій, який швидко повертається до свого початкового стану після припинення лікування (рис. 3). 19 Жодної гіперплазії або злоякісної трансформації ендометрію не спостерігалося під час біопсій, взятих протягом тривалих циклів 91 день. 20 Однак, епідеміологічних даних щодо ризику раку ендометрію чи молочної залози внаслідок постійного впливу етинілестрадіолу та синтетичного гестагену протягом періоду, що триває від 84 до 336 днів або менше, на сьогодні немає. 18 Короткі дослідження та невеликі групи не виявляють рідкісних випадків у цій віковій групі (тромбоемболічні або серцево-судинні катастрофи та гормонозалежний рак). 21.22
Показання та протипоказання
Медичними показаннями до естроген-гестагенової контрацепції, що приймаються протягом тривалих циклів, є порушення циклу та патології, які отримують користь від постійного придушення овуляції та/або терапевтичної аменореї (рисунок 3 та таблиця 1). 23,24 Вказівки щодо способу життя повинні підлягати індивідуальній оцінці ризику/вигоди. 15
Можливі показання до естроген-гестагенної контрацепції протягом тривалих циклів
Протипоказання, яких слід дотримуватися, такі ж, як і для всіх естроген-гестагенних контрацептивів, при цьому особливу увагу приділяючи таким ситуаціям: кровотечі в статеві органи невизначеного походження, дівчата-підлітки без доведеної патології циклу та наявність бажання дитини в найближчим часом, хоча, здається, час до зачаття не продовжується. 25-27.18
Рецепт першого ряду або перехід від класичної дієти до тривалих циклів
Рекомендовані препарати - це комбіновані монофазні таблетки, що містять 20-30 мкг етинілестрадіолу, контрацептивний пластир або кільце.
Як і всі естроген-гестагенні гормональні контрацепції, їх зазвичай починають у перший день менструації (негайна безпека) або в будь-який інший час циклу (швидкий старт) після виключення вагітності. Якщо ви вибрали швидкий старт, що збільшує ймовірність дотримання контрацепції, протягом перших семи днів необхідно використовувати бар’єрну контрацепцію (діафрагми та шийні ковпачки). 28,29 У післяпологовий період можна почати через три тижні після пологів, якщо жінка не годує грудьми. Після переривання вагітності в першому триместрі цю контрацепцію можна починати негайно.
Вступний період після класичного 28-денного циклу протягом перших трьох місяців допомагає зменшити подальші кровотечі, коли це перша гормональна контрацепція. 18 Користувачі гормональних контрацептивів зможуть перейти безпосередньо до тривалих циклів.
Наприклад, рецепт контрацепції протягом тривалих циклів буде таким:
3 × 21 день поспіль прийому таблеток або
3 × 4 контрацептивні пластири, приклеєні послідовно (1 пластир протягом 7 днів) або
3 × 1 контрацептивне кільце, розміщене послідовно (1 кільце протягом 3 тижнів).
Були вивчені різні графіки введення, відповідно тривалість циклу (табл. 2). 30,31 Цей вибір та подальша адаптація залежать від показань та очікувань пацієнта. Багато з цих моделей у свою чергу відображають певну символіку. Менструальний цикл або місячний місяць, таким чином, поступається місцем сезону ("контрацепція сезонного періоду"), вагітності чи року. Попереднього огляду ще недостатньо, щоб рекомендувати цикли більше одного року.
Оцінювали схеми лікування
Порушення циклу під час гормональної контрацепції у тривалих циклах
Інтеркурентні, а отже, нерегулярні кровотечі (метрорагія) часто визначаються дуже варіативно в протоколах досліджень, що ускладнює порівняння різних препаратів контрацепції та графіків прийому (Рисунок 4). 16,32 Вони рідше зустрічаються у жінок, які вже застосовували гормональну контрацепцію. Частота кровотечі більша під час тривалих циклів, ніж коли обрані цикли є досить короткими (49-70 днів). Зниження спостерігається також через дев'ять місяців повторних циклів.
Відсутність абстинентного кровотечі у вільний проміжок часу може викликати занепокоєння щодо можливої вагітності. У цих випадках бажано пройти тест на вагітність. Коли явище повторюється, можна зменшити тривалість циклу, перейшовши, наприклад, з 91 до 49 днів, або повернутися до класичного улову на 21 день.
Терапевтичні альтернативи
Залежно від показань, віку та побажань жінки можна зменшити кількість епізодів кровотечі або іншим чином викликати терапевтичну аменорею (Таблиця 3).
Альтернативи контрацепції для індукування аменореї або зменшення кількості днів кровотечі на рік
Поверніться до іншої форми гормональної контрацепції
Хоча дотримання тривалих циклів є високим, незважаючи на плямистість або можливу кровотечу, деякі жінки хочуть іншої форми контрацепції або віддають перевагу поверненню до класичних циклів.
Зміни можуть відбуватися наступним чином:
Повернення до класичних циклів (естроген-гестагенові контрацептивні таблетки, контрацептивне кільце або пластир): починайте після 7-денної перерви (або за 4 дні до низької дози таблетки 15 мкг) після останнього тривалого циклу або слідуйте безпосередньо за новим методом обраний. 28
Перехід на оральну контрацепцію, що містить лише прогестин: приступайте безпосередньо без перерви.
Розміщення імплантату або ін’єкцій депо гестагену: розміщуйте імплантат у будь-який час, коли таблетки активно приймаються, але, якщо можливо, не пізніше наступного дня після прийому останньої таблетки.
Введення внутрішньоматкової спіралі лише з прогестином: протягом перших днів нормальної абстинентної кровотечі.
Висновок
Свідома чи несвідома, символіка менструації все ще занадто глибоко вкорінена у більшості жінок, щоб дозволити їм прожити без хвилювання тривалий період без місячних. 15 Це скасування правил не повинно перетворюватися на більш-менш прихований соціальний диктат. Тому питання, порушене Кетлін О’Грейді, залишається актуальним: «Чи біологія самої жінки застаріла, чи вона повинна перевершити себе, щоб задовольнити очікування»? 33
Однак багато жінок з полегшенням матимуть можливість контролювати цикл або час від часу придушувати менструації на коротші або довші періоди. Можливо, це представляє можливість для них змиритися зі своїм тілом, з його недосконалістю та його істиною, як зазначала Перла Серван-Шрайбер. 34 Знання нових методів призначення повинно бути частиною спектру лікаря 29, і викладання фізіології менструального циклу невіддільне від нього (рис. 5). 35 Це сприяє кращому розумінню та прийняттю жіночності, незалежно від того, переживається вона з періодами чи без них.
Практичні наслідки
Коли ми стикаємося з проханням про рецепт оральної контрацепції, корисно і важливо:
> Знати визначення та методи введення естроген-гестагенової гормональної контрацепції у "тривалих циклах"
> Знати медичні показання для терапевтичного придушення менструацій естроген-гестагенною контрацепцією, а також протипоказання до такого лікування
> Поміркуйте над стосунками жінок та суспільства з жіночим циклом
> Знати, як інформувати жінок про переваги та недоліки засобів контрацепції, спрямованих на придушення менструації
Бібліографія
Анотація
Давайте поговоримо про це! Придушення менструації шляхом продовження тривалості контрацептивів, що містять естро-прогестини (оральна контрацепція, пластир або вагінальне кільце), до тривалих циклів - це новий підхід у галузі контрацепції. Ці розширені цикли спрямовані на отримання тривалої аменореї, яка періодично переривається вільним інтервалом у 7 днів без прийому гормонів і, таким чином, викликає проривні кровотечі. Патології, які мають принести певну користь від придушення менструацій та коливань рівня гормонів, пов’язаних з активністю яєчників, широко визнані як показання. Певний інтерес також виникає щодо так званих вказівок на спосіб життя. Проблеми лікування, переваги та недоліки розглядаються у світлі очікувань жінок та права на доступ до інформованої згоди та незалежного вибору.