Перитоніт - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1А
Захист: гостре запалення очеревини, місцеве або генералізоване. Є 3 типи після етіологічної ідентифікації (пор. Лист OD).
Первинний перитоніт: спонтанне та монобактеріальне зараження очеревини, гематогенне або шляхом транслокації
Вторинний перитоніт +++ (90%): дифузія в очеревину локалізованої черевної інфекції або перфорація травного віску
Третинний перитоніт: перитоніт зберігається, незважаючи на добре проведене лікування первинної інфекції (поява резистентності, дріжджів)
Патофізіологія
1) Мікробна дисемінація, підвищена проникність очеревини для бактеріальних ендотоксинів (септичний шок та інші інфекційні ускладнення)
2) Випіт рідини, багатий фібрином у зоні запалення
Зниження здатності розсмоктування + збільшення секреції очеревини (секвестрація асциту, зневоднення, а потім гостра функціональна ниркова недостатність)
3) Локалізований перитоніт: вербування гранулоцитів і тучних клітин
На цьому етапі можливі декілька результатів (пор.. природна історія)
4) Генералізований перитоніт: потовщена очеревина, ослаблена в цілому
2) Діагноз 1А
| Контрактура живота та інші ознаки очеревини | - |
Біль у животі інтенсивний, локалізований або генералізований, раптовий або прогресуючий початок
Ознаки очеревини: помірна або відсутня у разі похилого віку, недоїдання
- Контрактура +++: жорстка, підтягнута, непереможна, постійна і болюча
- Захист: опір, викликаний пальпацією, який можна подолати
- Біль при раптовій декомпресії клубової ямки
- TR: біль при пальпації CdS Дугласа
± Ознаки зараження (етіологія)
Діагноз перш за все клінічний, призначені обстеження в основному оцінюють ступінь тяжкості та визначають етіологію, вони не повинні зволікати з хірургічним ПЕК.
TDM +++ у разі клінічних сумнівів (ослаблений імунітет, ожиріння, післяопераційний перитоніт, травма тощо)
УЗД Абдо 1С: кращий перед КТ +++ у дітей
- Пошук перитонеального випоту
- Аргументи щодо апендициту (перша причина дитини)
ASP та рентген грудної клітки (видимість діафрагмальних куполів): пневмоперитонеум = піддіафрагмальний газовий півмісяць, що означає перфорацію порожнистого органу
У цьому контексті майже відмовляються від наявності сканерів
! Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту протипоказана при підозрі на перфорацію виразки !
3) Еволюція 1А
А) Природознавство
На стадії локалізованого перитоніту прогресування йде до загоєння, конституції пластрона, абсцесу або генералізованого перитоніту за кількома параметрами (бактеріальне навантаження та вірулентність/ефективність імунної системи господаря)
Порушення рідини та електролітів
- Створення 3-го сектору рідини: DEC, гостра функціональна ниркова недостатність
- Ішемія: метаболічний ацидоз
Загальні, інфекційні та судинні ускладнення
- Септичний шок
- ГРДС
- Гострий канальцевий некроз
- Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
- Септичні емболії
- Пілефлебіт (портальний септичний тромбоз)
Післяопераційні ускладнення
- Виділення шва, абсцес (тім’яний, місцевий, поперековий, Дуглас)
- Інфекція (сечова, на катетері),
- Звичайні хірургічні ускладнення: флебіт, декомпенсація супутньої патології
Смертність досягає 30% при третинному перитоніті. 1А
З погані фактори прогнозу були ідентифіковані 1С
- Дистальна перфорація сидіння
- Післяопераційний перитоніт
- Кількість вісцеральних збоїв на момент постановки діагнозу
- Затримка діагнозу/втручання/невідповідна терапія АТВ
- Пацієнт похилого віку/супутні захворювання/імуносупресія/недоїдання/ожиріння
4) ДВК 1А
Шукайте ознаки шоку: якщо вони є, це абсолютна хірургічна невідкладність, відсутність візуалізації !
звіт з біології одночасно є перед терапевтичною оцінкою ступеня тяжкості (критерії сепсису) і може мати помірне орієнтовне значення 1С
| CBC, оцінка гемостазу Гази крові, лактатемія 1С Передтрансфузійна оцінка Іонограма, креатинін у сироватці крові Білірубінемія, 1С трансамінази Посіви крові |
Екстрене лікування є хірургічним, за винятком випадків певного і не дуже серйозного первинного перитоніту. Не забувайте про симптоматичне лікування (знеболюючі засоби).
- Первинний перитоніт: медикаментозне лікування
Імовірнісна терапія АТБ до отримання бактеріологічних результатів (посів крові/пункція очеревинної рідини)
- (Ампіцилін + аміноглікозид) або C3G для лікування Enterobacteriaceae (асцитна інфекція) та повторна оцінка через 48 годин 0
- (Ванкоміцин + аміноглікозид) для лікування стафілокока, лева або кандиди ± видалення діалізного катетера за відсутності поліпшення через 48 годин
- Вторинний перитоніт: екстрена хірургічна допомога
Загальні заходи
- Встановлення одного або 2 доброякісних ПВВ, біологічна оцінка
- Наповнення судин та корекція рідинних та електролітних порушень
Протиінфекційне лікування 1В: тривалість 48 годин для локалізованих форм, 5 днів для генералізованих форм, у негайній IV імовірнісної, а потім адаптованої (гемок., Оперативний впл)
При відсутності сепсису
- 1-й рядок: (C3G + метронідазол) або (Аугментин + аміноглікозид)
- 2-й рядок: (Левофлоксацин + аміноглікозид + метронідазол)
При наявності сепсису
- Тазоцилін (+ аміноглікозид при шоці)
- ± Протигрибковий, якщо ≥ 3 критерії існують серед: гемодинамічна недостатність/жіноча стать/супрамезоколічна хірургія/терапія АТВ протягом> 48 годин
Хірургія: лікування інфекційних вогнищ та промивання очеревини
Модальності
- Середня лапаротомія найчастіше, лапароскопія можлива з певних причин (апендицит, перфорація виразки)
- Повне дослідження, багато бактеріологічних зразків рідини, рясне промивання теплою фізіологічною сироваткою
- ± Спеціальне лікування перфорації травлення
Моніторинг
- Загальні ознаки: АТ, виділення сечі, температура та вентиляційна функція
- Місцеві ознаки: відновлення транзиту, зникнення очеревинних ознак
- Біологічні ознаки: нормалізація PNN та функції нирок
Формальні критерії повторної операції 1С
- Вісцеральна недостатність (але не ізольований біологічний ознака)
- Гній або рідина в стоках
- Місцеві клінічні та рентгенологічні ознаки
- Третинний перитоніт: багатопрофільний ЕЦП
Хірургія часто неможливо через загальний або місцевий стан
Радіоінтервенційне лікування ++