Пероральні протидіабетичні препарати - від того, коли які ліки, як довго • лікар загальної практики в Інтернеті
Метформін досі вважається пероральним протидіабетичним препаратом номер один. Але що відбувається після цього, якщо рівень цукру в крові не падає в достатній мірі? Сьогодні на ринку є сучасні та перспективні препарати від діабету, які, як і гліфлозин, навіть мають серцеву захисну дію. Варто також знати, як їх своєчасно і розумно поєднувати - будь то з інсуліном або зовсім недавно як потрійна терапія.
Коли підходить правильний час для прийому пероральних протидіабетичних препаратів? На це запитання легко відповісти: таблетки завжди входять у дію, коли дієтична та ЛФК («дієта») вже недостатня. Їх можна вводити - і відповідно до дієти - доти, поки власна секреція інсуліну у пацієнта перестане бути достатньою через зростаючий дефіцит ендогенного інсуліну. Оральна терапія супроводжується так званою BOT (базальна пероральна терапія), тобто введення малих доз інсуліну при підтримці пероральних протидіабетичних препаратів. Якщо діабет триває, пацієнту залишається лише вводити інсулін - можливо, посилений. Ці рекомендації стосуються лише діабету 2 типу. Тип 1 посилюється з самого початку і повинен лікуватися лише інсуліном.
Незалежно від подвійного діабету, тобто коли діабет 2 типу виникає у вже існуючого типу 1 - це страждає кожен десятий пацієнт 1-го типу - додатковий метформін вирішує лікар. У будь-якому випадку він повинен зазначити вказівку на це в медичній картці. Ця форма діабету в основному впізнається за збільшенням ваги, резистентністю до інсуліну та постійним збільшенням доз інсуліну. Метформін також є препаратом вибору при синдромі полікістозу яєчників, який можна діагностувати за допомогою сонографії та визначення тестостерону, а коли виникає гірсутизм, оскільки у багатьох із цих пацієнтів розвивається або вже є діабет.
Які існують ліки від діабету?
Метформін, гліптини (інгібітори DPP4), гліфлозини (інгібітори рецепторів SGLT-2), акарбоза та піоглітазон застосовуються при цукровому діабеті 2 типу. Лікарі дають останні два препарати рідше, оскільки при застосуванні акарбози зниження рівня цукру в крові через пригнічення альфа-глюкозидази є не дуже сильним, і пацієнти скаржаться на метеоризм та інші шлунково-кишкові проблеми, особливо при більш високих дозах. Піоглітазон все ще є на ринку, але, на жаль, страховикам не відшкодовується. Цей препарат чудово піддається резистентності до інсуліну і є єдиним пероральним протидіабетичним препаратом, який також протидіє жировій печінці. Метформін, гліптин та гліфлозин можна розділити на інсулінотропні та неінсулінотропні препарати (гліфлозин та метформін).
Бігуанід (метформін)
Метформін зазнав майже кардинального розвитку, оскільки він перетворився від колишнього "пасинка" до сучасного "наслідувача": Коли в 1998 році було опубліковано дослідження UKPDS, було показано, що сам метформін може зменшити серцево-судинну смертність. З тих пір він став препаратом номер один для пероральних протидіабетичних препаратів - за умови відсутності протипоказань. Сюди входять швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) нижче 30 мл/хв/1,73 м², пацієнти, які страждають на десикоз, або введення рентгенівських контрастних засобів. Неодноразово описане порушення рівня вітаміну В12 лише на практиці відіграє незначну роль. Тим не менше, вам слід проводити аналіз крові кожні кілька років, щоб ознайомитись із цим дефіцитом у разі гіперхромної анемії та мати можливість відповідного лікування.
Переваги речовини різноманітні: Метформін спочатку має ефект зниження рівня цукру в крові, уповільнюючи глюконеогенез, тобто не інсулінотропно. Він також знижує рівень тригліцеридів і збільшує секрецію інкретину, що робить його ідеальним для комбінації з гліптинами. Також описані антиканцерогенні ефекти метформіну.
Дослідження Баністера було цікавим тим, що метформін, який вводили діабетикам, порівняно з нецуками, навіть досяг незначного, хоча і незначного продовження життя. Натомість із сульфонілсечовиною серцево-судинна смертність була вдвічі вищою, ніж у недіабетиків.
Інгібітори DPP4 або гліптини
Як я вже говорив: Метформін - ідеальний комбінований партнер, особливо для гліптинів. Оскільки в результаті інсулінотропної дії цих речовин та уповільнення секреції глюкагону відбувається аддитивне зниження рівня цукру в крові. Відомо, що гліптини діють, затримуючи розщеплення інкретину (GLP-1), який можна виявити в крові лише через кілька хвилин після введення вуглеводів без ліків. Інкретини тут важливі, оскільки вони мають описані ефекти та затримуються у своєму розщепленні інгібіторами DPP4. Ситагліптин діє до 24 годин з одноразовою дозою 100 мг. Побічних ефектів групи речовин не спостерігалося. Після використання препаратів протягом більш ніж десяти років це було доведено без сумніву.
Інгібітори SGLT-2 або гліфлозин
Препарати типу інгібітора рецептора SGLT-2, також відомого як гліфлозин, діють шляхом збільшення глюкозурії, що призводить до падіння рівня цукру в крові. Крім того, також відбувається натрійурез, який благотворно впливає на артеріальний тиск. Цікаво, що можна спостерігати втрату ваги у пацієнтів, яка зберігається, але не виявляє «йо-йо-ефекту». Гліфлозини також мають ту перевагу, що вони спеціально розщеплюють шкідливий вісцеральний жир при схудненні та не зменшують м’язи. Дослідження EMPA-REG-OUTCOME показало абсолютно сенсаційні результати: На серцево-судинну ситуацію надзвичайно сприятливо вплинуло введення гліфлозину пацієнтам із попереднім ураженням серцево-судинної системи. Це спонукало Федеральний об’єднаний комітет на той час заявити про "значну додаткову користь" для цієї групи пацієнтів: порівняно з контрольною групою без гліфлозину, серцево-судинна смертність знизилася на 38%, загальна смертність на 32%, а рівень мікроангіопатій та швидкість госпіталізації через серцеву недостатність на 35%.
Як виглядає ідеальне поєднання?
Лікування діабету завжди слід починати з метформіну за умови, що показник коефіцієнта корисної реакції у пацієнта не нижче 30 мл/хв/1,73 м², як уже зазначалося - інакше слід очікувати лактатного ацидозу. Однак цей страх суперечливий: дослідження показало, що у пацієнтів, які отримували метформін, молочний ацидоз не розвивався частіше, ніж без нього - на відміну від попередніх бігуанідів фенформіну та буформіну. Побічні ефекти метформіну помітні в шлунково-кишковому тракті при вищих дозах (переважно при дозах понад 2000 мг на добу). Отже, з дозою ви повинні повільно підкрадатись відповідно до девізу "Почніть з низького, йдіть повільно", і пацієнт повинен завжди приймати препарат з останнім укусом їжі.
Якщо метформіну недостатньо для зниження рівня цукру в крові, вводять гліптин або гліфлозин. Гліптини мають ту перевагу, що мають інсулінотропну дію, але, на відміну від сульфонілсечовин, вони не призводять до зниження рівня цукру в крові з ризиком гіпоглікемії: як «розумні» речовини вони знижують рівень цукру в крові лише тоді, коли він підвищений. Звичайно, ви також можете давати Гліфлозин як перший додатковий комбінований препарат, який також не спричиняє гіпоглікемії - хоча б через їх сприятливий серцево-судинний ефект. Як уже зазначалося, це особливо стосується діабетиків із попереднім ураженням серцево-судинної системи, яких тому слід завжди лікувати у поєднанні з гліфлозином. Мікози статевих органів, які спостерігаються у кожної десятої жінки, слід згадати як побічний ефект. Кетоацидози (іноді з евглікемією) також дуже рідкісні.
Потрійна терапія, що складається з метформіну, гліптину та гліфлозину, все частіше рекомендується, якщо введення двох пероральних протидіабетичних препаратів недостатнє. Цей терапевтичний підхід певний час застосовувався в США, і він стає все більш популярним у Німеччині.
Як довго слід давати пероральні протидіабетичні препарати? На це запитання коротко відповіли на початку, коли мова йшла про часткову недостатність пероральних протидіабетичних препаратів, і рекомендували BOT. BOT - це базальна пероральна терапія, при якій підтримується доза таблетки, а додатково вводиться базальний інсулін - переважно Glargine U 300, оскільки він найменш схильний до гіпоглікемії. Це лікування, як правило, успішне протягом декількох років, перш ніж потім доведеться переходити на інтенсифіковану інсулінотерапію без таблеток.
Висновок
За останні роки був досягнутий великий прогрес у застосуванні пероральних протидіабетичних засобів, які дозволяють повністю відмовитися від широко використовуваних раніше сульфонілсечовин (SH). Як відомо, вони не позбавлені ризику - їх введення іноді призводить до фатальної гіпоглікемії (40-80 випадків на рік у Німеччині, за Галлвіцом та Науком) та пошкодження серцево-судинної системи, як показало вищезазначене дослідження Баністера. Ризик падіння у пацієнтів старшого віку, які отримують SH, також наполовину вищий, ніж у діабетиків, які лікуються в іншому випадку. 5,5% пацієнтів навіть доводиться госпіталізувати для лікування наслідків падінь хірургічним шляхом, що, звичайно, збільшує нібито низьку вартість цих препаратів (найважливіший фактор, чому вони все ще використовуються).
Сьогодні існує три дуже хороші групи препаратів: бігуаніди (метформін), гліптини (інгібітори DPP4) та гліфлозини (інгібітори SGLT-2). Вони представляють величезний прогрес у лікуванні діабету 2 типу, який можна лікувати пізніше - але не надто пізно - за допомогою інсуліну.
Тут також слід згадати агоністи рецепторів GLP-1 (наприклад, ексенатид, ліраглутид, семаглутид), які мають інкретиноподібний, сильно знижуючий цукор кров ефект, а також для більшої втрати ваги та зниження апетиту (можливо, навіть один раз), хоча їх потрібно вводити Подарунок на тиждень).