Перший епізод проктиту; FMC-HGE
- Знати визначення
- Знати процес діагностики
- Знати процедури першої лінії
Скорочення:
ІПСШ: інфекції, що передаються статевим шляхом
LGV: венеричний лімфогранулематоз
ВЗК: хронічне запальне захворювання кишечника
UC: виразковий коліт
ЄДР: одиночна виразка прямої кишки
Вступ - Визначення
Діагностична процедура
| Виразковий коліт |
| Хвороба Крона |
| Некласифікований коліт |
| Chlamydiae trachomatis |
| Гонококи |
| Вірус герпесу |
| Сифіліс |
| Синдром випадіння слизової |
| Променева терапія |
| Клізми (ритуали, H2O2 ...) |
| Супозиторії (НПЗЗ, камфора ...) |
| Clostridium difficile |
| Цитомегаловірус |
| Амебіаз |
| Туберкульоз |
Проктит, пов’язаний з ІПСШ
| Мікробіологічні зразки слизової нижньої прямої кишки під час аноскопії для дослідження: - гонококи (віддають перевагу ПЛР) - хламідії (ПЛР) - вірус простого герпесу, якщо це сугестивно |
| Серології VDRL-TPHA, ВІЛ, якщо невідомо, ВГС, ВГВ, якщо не вакциновані |
| Імовірнісне лікування антибіотиками з самого початку, що включає: - доксициклін 200 мг/добу перорально у двох дозах протягом 21 дня (хламідіоз) - цефтріаксон 500 мг в/м або внутрішньовенно у вигляді одноразової дози (гонококк) дози протягом 10 днів - якщо передбачається наявність сифілісу, бензатин бензилпеніцилін, 2,4 МО в якості одноразової дози |
| Переглядайте кожні два тижні - Дайте остаточні серологічні та мікробіологічні результати - Перевірте загоєння або чітке поліпшення стану (хламідіоз) - Запропонуйте скринінг для статевих партнерів - План можливого серологічного та/або клінічного спостереження |
Таблиця II. Що робити при підозрі на проктит, пов’язаний з ІПСШ
Інші інфекційні проктити
ЦМВ, амебіаз та туберкульоз можуть мати переважне розташування прямої кишки, можливо, біполярні (сліпа кишка) для амебіазу та туберкульозу. Наявність Entamoeba histolytica становить близько 20-30% у гомосексуальної та бісексуальної популяції, що пов’язано з арально-анальним забрудненням, хоча симптоматичний проктит трапляється дуже рідко. Тоді при проктоскопії можна виявити набряклу, еритематозну, пухку слизову, покриту фібринозним покриттям із сугестивними виразками на нігтях. У мігрантів або гомосексуалістів клінічна підозра на амебіаз призводить до запиту на спеціальне обстеження калу та серологічне дослідження.
Інші інфекційні етіології (кишкова паличка, шигела, ієрсіоніоза, кампілобактер та ін.) Несуть виняткову відповідальність за обмежені пошкодження прямої кишки, за винятком Clostridium difficile, про який завжди слід знати, особливо у випадках, коли госпіталізація або прийом антибіотиків.
Проктит від пролапсу
Лікування часто є складним і результати непевні [7]. Будь-які зусилля під час звільнення повинні бути виключені, врівноважуючи транзит або термінальний запор, якщо він присутній. Анізм потрібно шукати та доглядати за ним шляхом реабілітації типу біологічної зворотної зв'язку. Місцеві протизапальні методи лікування (супозиторії та клізми) чітко не продемонстрували свою ефективність за цим показанням. Найчастіше проктит, відповідальний за проктит та/або RSU, зберігається, незважаючи ні на що, і порушує питання про хірургічне втручання, показання якого досі обговорюються через випадкові результати. Ректопексії часто надають перевагу при наявності синдрому RSU або синдрому випадіння передньої слизової оболонки, але резекція прямої кишки може бути альтернативою дистальному, циркулярному та ізольованому пролактиту, особливо у пацієнтів із передньою слизовою оболонкою. Однак найпоширеніші проблеми з дренажем прямої кишки не покращуються лише хірургічним втручанням [8].
Ятрогенний проктит
Найпоширенішим є променевий проктит, потенційний діагноз якого можна встановити лише шляхом опитування. Макроскопічний вигляд сугестивний за наявності неованскуляризаційних телеангіектазій на слизовій нижньої прямої кишки. Медикаментозні проктити рідкісні, пов’язані із супозиторіями (камфора, гліцерин, НПЗЗ та ін.) Або промивальними клізмами (Mg сульфат, перекис водню тощо) або ритуалами, на які слід знати, як шукати, зокрема, серед іммігрантів. Єдиними даними в літературі є поодинокі зареєстровані випадки, які вже є давніми і не дозволяють уточнити їх реальну частоту. Клінічна ситуація іноді буває складною, наприклад, проктит у пацієнта-дишека, який отримує евакуаційні супозиторії або клізму, що може припустити ятрогенний проктит або пролапс. Подібним чином при проктиті від ВЗК може знадобитися прийом протизапального засобу, особливо супозиторію, але перший спалах може спостерігатися також після прийому нестероїдних протизапальних препаратів.
Криптогенетичні проктити
Ізольоване ураження прямої кишки - це суб’єкт, який є власним правом у межах ВЗК. Ця обмежена локалізація часто є хорошим прогнозом, і це дає можливість віддавати перевагу місцевим методам лікування, які доставляють високу концентрацію препарату до вогнища запалення. Більшість криптогенних проктитів - це дистальні форми UC, рідше хвороба Крона або некласифікований коліт. Енциклопедичний проктит - часта ситуація в клінічній практиці, оскільки майже половина пацієнтів з UC матиме форму, обмежену прямою кишкою, принаймні спочатку. Однак частоту їх важко зазначити, оскільки ізольований проктит рідко індивідуалізується в опублікованих дослідженнях на UC, які легко посилаються на дистальні форми UC [9, 10, 11].
Лікування першого ряду від проктиту ВЗК
З цих бібліографічних даних логічно випливають рекомендації ECCO 2012 року щодо лікування UC-проктиту [30]. Лікування першого ряду проктиту легкого та середнього ступеня - це однограмовий аміносаліцилатний супозиторій один раз на день із коефіцієнтом короткочасної ремісії близько 90% у деяких дослідженнях [18]. У разі невдачі або недостатнього вдосконалення оптимізацією другого ряду буде комбінація цього супозиторію 5-ASA з місцевим місцевим кортикостероїдом або пероральним аміносаліцилатом, можливо комбінацією трьох, які ніколи не оцінювали [13, 30].
Що робити у разі невдалого лікування ?
За відсутності чіткого поліпшення необхідно перевірити три ключові елементи, перш ніж дійти висновку про його невдачу та модифікувати лікування: тривалість лікування, відповідність пацієнта та в цілому реальність невдачі [31]. Лікування першої лінії є найбільш ефективним і найкращим чином переноситься при проктиті легкого та середнього ступеня тяжкості. Виглядає логічним прагнути їх оптимізувати, перш ніж переходити до лікування другого ряду.
Чи достатня тривалість лікування? Спочатку це зазвичай 4 тижні [32], але якщо немає ознак тяжкості, можливо, його слід продовжити до 8 тижнів. Насправді, у більшості досліджень подовження терміну призначення супроводжується збільшенням частоти ремісії, додатковими 40% між 4 та 8 тижнями лікування, яке може досягти 80% через 34 тижні у відкритому дослідженні з місцевими аміносаліцилатами [26, 33].
Чи правильно проводиться лікування? У деяких дослідженнях прихильність до лікування ВЗК коливається від 40% до 70% і впливає як на початкову, так і на підтримуючу терапію. Факторами ризику поганої прихильності до лікування є нещодавня діагностика, відсутність швидкої ремісії, активне робоче життя, вік до 40 років та освічена соціально-культурна освіта. Щодо конкретніше проктиту, небезпека є великою, оскільки лікування, призначене ректальним шляхом, дотримувалось лише у 32% випадків проти 60% пероральним шляхом у цьому дослідженні [34]. Серед факторів, які можуть покращити відповідність, стосунки пацієнта з лікарем залишаються вирішальними, особливо щодо якості інформації, що надається пацієнту [35]. У цьому конкретному випадку проктиту необхідно буде спеціально запитати про будь-які практичні труднощі при застосуванні або переносимості місцевих методів лікування та спробувати адаптувати запропоноване лікування, проконсультувавшись з пацієнтом.
Як ви можете бути впевнені в реальності невдачі? Питання про стійкість до лікування проктиту може виникнути після першого періоду лікування. Це може бути відсутність реакції, що потребуватиме ендоскопічного контролю або, простіше, шляхом проктологічного обстеження в консультації перед прийняттям терапевтичного рішення. Але іноді саме пацієнт вважає це лікування неефективним або просто незадовільним, хоча покращення є об’єктивним. Він може бути розчарований збереженням незначних симптомів, таких як випадкові ректальні кровотечі, і необхідно буде уточнити у пацієнта терапевтичні цілі, а іноді знати, як продовжити лікування за відсутності особливого ризику [1, 22].
Проктит, який об’єктивно не покращився після двох місяців місцевих аміносаліцилатів, можливо поєднаних з пероральними аміносаліцилатами, та місяця місцевих кортикостероїдів, можна вважати проктитом, стійким до хорошого лікування першої лінії. На цьому етапі бажано ще раз поставити під сумнів можливість іншої етіології, потенційно відповідальної за цей перший спалах проктиту. Якщо цей проктит справді є тугоплавким і пов’язаний з ВЗК, тоді його слід лікувати додаванням пероральних кортикостероїдів. Може бути прийнята менша затримка, особливо якщо пацієнт погіршується під час лікування або за наявності критеріїв тяжкості. Але цей терапевтичний вибір, як і будь-які наступні кроки, випливає із загальних рекомендацій щодо лікування UC, а не з досліджень, проведених спеціально щодо проктиту [14, 30, 32].
Висновки
Перший епізод проктиту - часта ситуація в практиці гастроентерології. Це вимагає точного опитування та ретельного проктологічного обстеження, перш ніж дійти висновку про наявність дистального ураження ВЗК (рис. 2). Він повинен дослідити поняття анального сексу, наявність запорів або дишезії, використання місцевих методів лікування, таких як супозиторії або клізми, можлива історія тазо-промежинової терапії. Аналіз стільця, ректоскопія з біопсіями, пов’язана, якщо це необхідно, з цільовими мікробіологічними зразками, є важливою допомогою для діагностики. Усі ці елементи можуть направлятись із самого початку на конкретну цілеспрямовану допомогу.
Рисунок 2. Алгоритм прийняття рішень Діагностичний та терапевтичний підхід до першого спалаху проктиту
За відсутності конкретного контексту та перед викликом клінічної, ендоскопічної та гістологічної презентації, діагноз проктиту ВЗК також може бути поставлений з самого початку та призначено перше лікування 5-ASA одним грамом супозиторію.
У разі невдалої першої лінії лікування, незважаючи на підтверджену відповідність пацієнта, необхідно знати, як витратити час на обдумування за відсутності терміновості або потенційної небезпеки, що цей контекст очевидно першого епізоду проктиту зазвичай являє. вогнетривкий. Якщо проктит залишається важким, перед початком лікування пероральними кортикостероїдами слід переглянути можливість первинної діагностичної помилки, особливо інфекційної. Якщо проктит не дуже симптоматичний, доцільно обговорити терапевтичні цілі з пацієнтом, продовжуючи та адаптуючи лікування, яке було призначено спочатку, і уникаючи передчасного посилення терапії. Ці можливі труднощі у лікуванні повинні бути ретельно пояснені пацієнту, щоб досягти їх прихильності до місцевого лікування, яке не завжди добре прийняте. Діагноз із впевненістю іноді може бути підтверджений лише з часом з нагоди майже постійного рецидиву криптогенного проктиту або рідше екстеріоризації прямої кишки, що дозволить поставити діагноз непролапсованого проктиту.