Первинна недостатність яєчників - Гін; екологія та обст; дубинка; Професійне видання Посібника

(Гіпергонадотропний гіпогонадизм, передчасна менопауза, передчасна недостатність яєчників, передчасна недостатність яєчників)

, Доктор медицини, Університет Вірджинії, система охорони здоров'я

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (0)
3D-моделі (0)
Столи (1)
Відео (0)

При первинній недостатності яєчників яєчники перестають нормально функціонувати у жінок, які мають естроген, прогестерон та тестостерон) або виробляють їх лише з перервами

Етіологія

Первинна недостатність яєчників має різні причини (див. Таблицю Загальні причини передчасної недостатності яєчників), включаючи такі:

Кількість фолікулів яєчників, наявних при народженні, недостатня.

Швидкість фолікулярної атрезії прискорюється, коли яєчники пошкоджені хірургічним шляхом, хіміотерапією або променевою терапією.

Фолікули дисфункціональні (як це відбувається при аутоімунній дисфункції яєчників).

Присутні деякі генетичні порушення.

До генетичних відхилень, які можуть спричинити первинну недостатність яєчників, належать

Синдром Тернера (45, X або мозаїка 45, X/46, XX або 45, X/47, XXX)

Тендітний синдром X (спричинений премутацією FMR1)

Генетичні відхилення, що включають Y-хромосому, також можуть спричинити первинну недостатність яєчників. Ці порушення збільшують ризик раку зародкових клітин яєчника, який зазвичай діагностується у віці до 35 років.

Поширені причини передчасної недостатності яєчників

17 дефіцит альфа-гідроксилази,

Дефіцит 17,20-ліази

Прискорена атрезія фолікулів яєчників (ідіопатична)

Певні аутосомні аномалії

Дисгенез гонад, вторинний за генетичними явищами (наприклад, синдром Тернера [(45, X або мозаїка 45, X/46, XX або 45, X/47, XXX]) або змішаний дисгенез гонад).

Ідіопатичний гіпогонадотропний гіпогонадизм

Кількість статевих клітин зменшилася

Трисомія Х з хромосомним мозаїцизмом або без нього

Імунно-опосередковані розлади

Вроджена аплазія тимусу

Ізольована недостатність яєчників

Вторинна надниркова недостатність

Хіміотерапевтичні препарати (особливо алкілуючі препарати)

Опромінення гонад

Хірургічне видалення статевих залоз або придатків

Вірусні інфекції (наприклад, паротит)

Симптоматологія

У жінок з первинною прихованою або біохімічною недостатністю яєчників (див. Класифікацію нижче) єдиною ознакою може бути незрозуміле безпліддя. Жінки з первинною або передчасною недостатністю яєчників зазвичай мають нерегулярну аменорею або кровотечі, а часто симптоми дефіциту естрогену (наприклад, остеопороз, атрофічний вагініт, зниження лібідо). У них також можуть бути зміни настрою, включаючи депресію.

Яєчники, як правило, невеликі і ледь пальпуються, але іноді їх розміри збільшуються, як правило, коли причиною є порушення імунітету. У жінок також може спостерігатися симптоматика причинного захворювання (наприклад, лицьова дисморфія через синдром Тернера; інтелектуальна недостатність, дисморфічні ознаки та аутизм через синдром крихкого Х, рідко - постуральна гіпотензія, гіперпігментація та зменшення волосся в пахвовій та лобковій тканинах через до надниркової недостатності).

Якщо жінки не отримують терапію естрогенами приблизно до 51 року (середній вік менопаузи), ризик розвитку остеопорозу, деменції, хвороби Паркінсона, депресії та ішемічної хвороби збільшується.

Якщо первинна недостатність яєчників викликана аутоімунним захворюванням, жінки ризикують загрожувати життю первинною недостатністю надниркових залоз (хвороба Аддісона).

Діагностичний

Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) та рівень естрадіолу

Функції щитовидної залози, аналіз цукру в крові натще, електролітів та креатиніну

Іноді генетичне тестування

Первинну недостатність яєчників підозрюють у 40-річної жінки, яка має незрозуміле безпліддя, порушення менструального циклу або симптоми дефіциту естрогену.

Проводиться тест на вагітність, а рівень фолікулостимулюючого гормону (FSH) та рівня естрадіолу в сироватці крові вимірюється щотижня протягом 2 - 4 тижнів; якщо рівень ФСГ високий (> 20 мМО/мл, але зазвичай> 30 мМО/мл), а рівень естрадіолу низький (зазвичай 20 пг/мл), недостатність яєчників підтверджується. Потім проводяться інші тести, на основі яких буде підозра на причину.

Оскільки антимюллеровий гормон виробляється лише в невеликих фолікулах яєчників, рівні цього гормону в крові використовуються для спроби діагностувати зменшення запасу яєчників. Нормальні рівні - від 1,5 до 4,0 нг/мл. Дуже низький рівень свідчить про зменшення запасу яєчників. Ендокринологи-репродуктори використовують рівень гормонів проти Мюллера, щоб передбачити, які жінки погано реагуватимуть на препарати для фертильності та, як правило, які пари рідше реагують на лікування фертильності.

Генетичне консультування та скринінг на премутацію FMR1 призначаються, якщо жінки мають сімейну історію первинної недостатності яєчників або якщо вони мають інтелектуальні вади, тремор або атаксію. Каріотип визначається у разі підтвердженої недостатності яєчників у 35-річної жінки або при премутації FMR1 підозрюється.

Якщо каріотип в нормі або підозра на аутоімунну причину, проводять тест на анти-надниркові антитіла та сироватку анти-21 гідроксилази (аутоантитіла проти надниркових залоз).

При підозрі на аутоімунну причину також проводять тести на аутоімунний гіпотиреоз; вони включають вимірювання тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4), антитиреопероксидазних антитіл та антитіроглобулінових антитіл.

Якщо є підозра на недостатність надниркових залоз, вимірювання ранкового рівня кортизолу або тест на стимуляцію адренокортикотропного гормону (АКТГ) може підтвердити діагноз.

Потрібно проводити подальші тести на аутоімунну дисфункцію; вони включають CBC, швидкість осідання еритроцитів, вимірювання антинуклеарних антитіл та ревматоїдного фактора.

Щільність кісткової тканини вимірюється, якщо у жінок є симптоми або ознаки дефіциту естрогену.

Біопсія яєчників не показана.

Класифікація

Передчасну недостатність та недостатність яєчників можна класифікувати на основі клінічних ознак та рівня ФСГ у сироватці крові:

Окультна первинна недостатність яєчників: незрозуміле безпліддя та нормальний рівень базального сироваткового ФСГ

Первинна біохімічна недостатність яєчників: незрозуміле безпліддя та підвищений рівень базального рівня ФСГ у сироватці крові

Очевидна первинна недостатність яєчників: нерегулярні менструальні цикли та підвищений базальний рівень сироваткового ФСГ

Передчасна недостатність яєчників: нерегулярні або періодичні менструальні цикли роками, можлива вагітність та підвищений базальний рівень сироваткового FSH

Передчасна менопауза: аменорея, постійне безпліддя та повне виснаження первинних фолікулів

Лікування

Жінкам, які не хочуть завагітніти, призначають циклічний естроген/прогестин (комбінована гормональна терапія) приблизно до 51 року (середній вік менопаузи), якщо ці гормони не протипоказані; це лікування полегшує симптоми дефіциту естрогену та допомагає підтримувати щільність кісткової тканини та запобігати ішемічну хворобу, хворобу Паркінсона, зміни настрою (включаючи депресію), атрофічний вагініт та деменцію. Після досягнення жінками середнього віку менопаузи продовження гормональної терапії залежить від індивідуальних обставин жінки (наприклад, тяжкості симптомів, ризику переломів).

У випадку з жінками, які бажають дитини, однією із можливостей є запліднення in vitro донорськими ооцитами, пов’язаними з екзогенним естрогеном та прогестином, що дозволяє матці розмістити перенесений ембріон. Вік донора яйцеклітини важливіший за вік реципієнта. Ця методика є досить ефективною, але навіть без використання цієї методики деякі жінки з діагностованою первинною недостатністю яєчників завагітніють. Доведено, що жодне лікування не збільшує швидкість овуляції та не відновлює фертильність у жінок з первинною недостатністю яєчників.

Інші варіанти для жінок, які бажають вагітності, включають кріоконсервацію тканин яєчників, ооцитів або ембріонів та донорство ембріонів. Ці методи можна застосовувати до або під час відмови яєчників, особливо у хворих на рак. Дорослі та новонароджені яєчники мають обмежену кількість зародкових стовбурових клітин, які можуть стабільно розмножуватися протягом місяців, виробляючи зрілі ооцити in vitro; ці клітини в майбутньому можуть бути використані для розробки методів лікування безпліддя.

Близько 5-10% жінок з первинною недостатністю яєчників з часом завагітніли без лікування фертильності.

Якщо не вказано інше, гормональна терапія або пероральні контрацептиви рекомендуються в порівнянні з іншими специфічними для кісток лікуваннями (наприклад, бісфосфонатами), щоб запобігти втраті кісткової маси у жінок з передчасною недостатністю яєчників; ці методи лікування проводяться до досягнення жінками середнього віку менопаузи (близько 51 року), коли лікування можна переоцінити.

Щоб запобігти остеопорозу, жінки з первинною недостатністю яєчників повинні вживати достатню кількість кальцію та вітаміну D (у раціоні та/або як добавки).

Жінка, яка має Y-хромосому, потребує лапаротомії або лапароскопії та двосторонньої оофоректомії, оскільки підвищений ризик розвитку зародкових клітин раку яєчників.

Ключові моменти

Підозрюйте первинну недостатність яєчників, якщо у вас є незрозумілі порушення менструального циклу, безпліддя або якщо у вас є симптоми дефіциту естрогену.

Підтвердьте діагноз, вимірявши ФСГ (який є високим, зазвичай> 30 мМО/мл) та естрадіолом (який є низьким, як правило,

Більше інформації

Комітет з гінекологічної практики: Висновок Комітету № 698: Гормональна терапія при первинній недостатності яєчників. Акушерський гінеколь 129 (5): e134 - e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044.