Первинна профілактика л; Виразкова хвороба, що підтверджує швейцарський медичний огляд
резюме
Первинна профілактика виразкової хвороби та її головного ускладнення, шлунково-кишкових кровотеч, вивчалася насамперед в умовах інтенсивної терапії. Показано, що інгібітори протонної помпи (ІПП) є ефективними разом із антигістамінними препаратами Н2 та сукральфатом. Однак, як наслідок, ІПП призначаються неналежним чином у великій кількості клінічних ситуацій, але, з іншого боку, вони, мабуть, недостатньо призначаються пацієнтам, які хронічно приймають нестероїдні протизапальні препарати. У цій статті розглядаються ризикові ситуації, що виправдовують первинну профілактику виразкової хвороби. Також будуть обговорені підтверджені профілактичні варіанти.
Вступ
Противиразкова профілактика в реанімації
Випадок 1
52-річний пацієнт, який палить і страждає на цироз печінки Е етилового походження, госпіталізується з приводу правої базальної бронхопневмонії. У травмпункті він отримав інтубацію через гостру дихальну недостатність. Він не приймає ліки. У нього немає гемодинамічної нестабільності, і лабораторія виявляє лейкоцитоз із відхиленням вліво, незначний печінковий цитоліз, а також відомі розлади з порушенням (INR 1,8).
Чи слід вводити противиразкову профілактику ?
Виразкова хвороба стресу є важливою причиною шлунково-кишкових кровотеч в умовах інтенсивної терапії, тому дослідження в основному проводяться в цьому середовищі. Клінічно значуща кровотеча зачіпає до 1,5% пацієнтів інтенсивної терапії, 5 що призводить до до чотирьох разів більшої смертності, додаткової захворюваності та збільшення середньої тривалості перебування в реанімації вісім днів. Стресова виразка може утворитися вже протягом перших 24 годин госпіталізації, при цьому кровотеча виникає в середньому на 14 день (від 2 до 26 днів). 5
Фактори ризику
Проспективне дослідження, в якому взяли участь 2252 пацієнти 5, виявило фактори ризику розвитку значних шлунково-кишкових кровотеч (визначених як такі, що вимагають переливання крові та/або з нестабільністю гемодинаміки). Пацієнти з травмою голови, 6 важких опіків 7 та пацієнти з трансплантацією були виключені з цього дослідження. Пацієнти, у яких гастрит або виразка шлунка були виявлені за шість тижнів до цього, також були виключені, оскільки попередні дослідження вже показали користь противиразкової профілактики в цих ситуаціях. При однофакторному аналізі факторами, пов’язаними зі стресовою виразкою, були: гіпотонія або сепсис, печінкова недостатність, ниркова недостатність, ентеральне харчування, кортикостероїдна терапія, трансплантація органів та антикоагулянтна терапія. Після багатовимірного аналізу лише механічна вентиляція легенів понад 48 годин (співвідношення шансів 15,6, p l 0,001), а також коагулопатія (співвідношення шансів 4,3, p l 0,001) були визнані незалежними факторами ризику кровотечі. Ризик кровотечі для пацієнтів з жодним із цих факторів ризику становив лише 0,1%. 5
Фізіопатологія та патогенез
Кілька факторів, ймовірно, беруть участь у патогенезі виразкової хвороби (рис. 1). Зміна спланхнічного кровотоку, а також зниження місцевих захисних сил, здається, є основними причинами. Таким чином, важкі травми, шоковий стан, опіки, сепсис, гіповолемія або гіпотонія є основними ситуаціями ризику. Шлунково-кишкова реперфузія після тривалої гіпоперфузії сама по собі може також спричинити пошкодження слизової. Нарешті, певні препарати, які часто використовуються в реанімації, можуть брати участь у генезі виразок, зокрема опіати та бензодіазепіни, зменшуючи перистальтику кишечника та перешкоджаючи венозному поверненню, а також вазопресори, які можуть спричинити спланхнічну гіпоперфузію. З іншого боку, наявність хелікобактер пілорі не є патогенним фактором, визнаним на сьогоднішній день для цього виду виразки. 8
Профілактичні варіанти
Деякі препарати продемонстрували свою ефективність у профілактиці виразки стресу в інтенсивних умовах, характеристики яких зведені в таблицю 1.
Антацидні засоби
Вони діють місцево, нейтралізуючи шлункову кислотність, їх головним недоліком є необхідність дуже частого прийому (кожні 1-2 години). При нирковій недостатності існує ризик накопичення катіону. Крім того, їх ефективність менш добра, ніж ефективність інших препаратів (сукральфату або анти-Н2), і ризик аспіраційної пневмонії виявляється більшим. 9
Сукральфат
Утворюючи захисний бар’єр, що прилягає до клітин епітелію шлунка, сукральфат виявився ефективним у запобіганні стресовій виразці. Однак у порівнянні з блокаторами Н2 він виявився менш ефективним у запобіганні кровотечам і не менш високим ризиком аспіраційної пневмонії. 10
Анти-Н2
Блокатори Н2 були варіантом вибору протягом тривалого часу до надходження ІПП, оскільки вони продемонстрували кращу ефективність порівняно з сукральфатом, а також порівнянний рівень аспіраційної пневмонії. Основними їх недоліками є втрата ефективності через 24 години та необхідність незручної постійної внутрішньовенної інфузії. Вони також перешкоджають дії цитохрому P450 і, отже, взаємодіють з багатьма препаратами, що застосовуються в реанімації. Вони можуть спричинити тромбоцитопенію.
Інгібітори протонної помпи (ІПП)
Часто використовуваний у перших намірах з моменту їх появи, один із подивом зазначає, що мало хто з досліджень намагався порівняти ІПП з блокаторами Н2. Лише у 2005 р. Було виявлено багатоцентрове рандомізоване дослідження про неповноцінність11, яке дійшло висновку, що омепразол (суспензія 40 мг/добу у носогастральному зонді) був настільки ж ефективним, як і ранітидин (150 мг як навантажувальна доза, тоді 50 мг/год внутрішньовенно ). Більше аспіраційної пневмонії не спостерігається, а смертність накладається. Також відзначається чудова здатність омепразолу стабілізувати рН шлунка при значенні більше 4.
Раннє ентеральне харчування
Сприятливі ефекти раннього ентерального харчування як захисного фактора все ще вивчаються. Результати перших досліджень, до того ж неоптимальної якості, суперечливі, але передбачається, що раннє харчування є корисним за умови попередньої стабілізації гемодинаміки та поєднання її з препаратом, що зменшує секрецію кислоти. 8
Ускладнення профілактики
Аспіраційна пневмонія вже давно вважається побічним ефектом противиразкової профілактики. Мета-аналіз 12 припускає, що, ймовірно, до препаратів додаються такі фактори, як внутрішньошлунковий об'єм, рефлюкс жовчі та наявність інфекції, що пояснюють це ускладнення.
Рекомендації щодо профілактики стресової виразки в реанімації
Тоді як Кук та ін. 5 рекомендують не проводити профілактику за відсутності механічної вентиляції та порушення згортання крові, слід зазначити, що ці рекомендації датуються епохою ІПП. На практиці ІПП зазвичай призначають, як тільки існує один із факторів ризику, перерахованих у Таблиці 2. У деяких установах перевагу надають внутрішньовенним блокаторам Н2, але сучасна тенденція спрямована на введення внутрішньовенного блокатора Н2. Пероральна суспензія ІПП через носогастральний зонд.
У описаній вище клінічній ситуації показання для профілактики чіткі через два основних критерії - ШВЛ та коагулопатію.
Первинна противиразкова профілактика та специфічні захворювання
Випадок 2
82-річний пацієнт із гіпертонічною хворобою, який вже два роки тому мав два частково регресивні епізоди цереброваскулярної катастрофи (інсульту), був госпіталізований протягом 24 годин з приводу правої сильвієвої ішемічної хвороби. У неї повна ліва геміплегія та значні порушення ковтання, що перешкоджають пероральному годуванню.
Чи слід вводити противиразкову профілактику ?
Противиразкова профілактика та підтримка
Випадок 3
Пацієнт віком 62 роки має помірний ХОЗЛ і регулярно приймає НПЗЗ при хронічних болях у попереку. Він страждає на гострий бронхіт із загостренням задишки, для якого на дванадцять днів призначено лікування системними стероїдами на додаток до бронходилататорів та амоксициліну-клавуланату.
Чи слід вводити противиразкову профілактику ?
Фактори ризику
НПЗЗ викликають значну захворюваність та смертність через шлунково-кишкову токсичність. 18 Виникнення симптоматичної виразки залежить від тривалості лікування та дозування, а також від типу застосовуваних НПЗЗ. 19 Системний ефект НПЗЗ пов'язаний з їх механізмом дії, але незалежна роль H. pylori як фактор, що схильний до розвитку, добре встановлений, зокрема недавнім метааналізом 20, який повідомляє про подвоєння ризику. Однак користь знищення цих бактерій на додаток до лікування ІПП залишається суперечливою, і остання на даний момент зарезервована для пацієнтів, які вже перенесли виразку і потребують прийому НПЗЗ. Кілька досліджень оцінювали фактори ризику шлунково-кишкової токсичності при хронічному лікуванні НПЗЗ. 21,22 Поточні рекомендації Американської асоціації гастроентерологів (AGA) 23 узагальнені в таблиці 3. В даний час визнано, що прийом глюкокортикоїдів за відсутності НПЗЗ не є фактором ризику розвитку виразки шлунка, тоді як їх комбінація з НПЗЗ збільшує ризик виразкової хвороби в 4 рази. 24.25
Профілактичні варіанти
Через різке зменшення використання анти-ЦОГ2 після демонстрації їх асоціації із серцево-судинними ускладненнями, варіанти знову обмежуються комбінацією НПЗЗ з мізопростолом (400-800 мг/добу в два прийоми) або ІПП. Ефективність мізопростолу зменшила б появу виразок на 40%. 21 Однак, через необхідну кількість щоденних таблеток та кишкові побічні ефекти, мізопростол змушений поступатися ІЦП. В недавньому економічному аналізі 26 блокаторів Н2 мали б перевагу над іншими стратегіями, але їх безпека ще повинна бути продемонстрована клінічними дослідженнями.
У представленому клінічному випадку показання для профілактики можуть зберігатися, якщо прийом НПЗЗ не може бути перерваний у цього пацієнта віком старше 60 років, який одночасно приймає глюкокортикоїди.
Довгострокові ризики противиразкової профілактики з ІПП
Тривале використання ІПП може бути пов'язане з підвищеним ризиком пневмонії, згідно з дослідженням вторинної профілактики, і може сприяти збільшенню клостридіального коліту. 27,28 Атрофія шлунка - ще одне описане ускладнення, особливо у присутності H. pylori. Проте, з огляду на низький ризик, а також відсутність терапевтичних наслідків, 29 не рекомендується шукати його. Максимум, ми можемо рекомендувати дозування вітаміну В12 та його заміну, якщо це необхідно. 30 Онкогенність тривалого лікування ІПП (карциноїд з гіпергастрінемією, метаплазією та аденокарциномою від атрофії шлунка) ще не встановлена.
Висновок
Існує чітке надмірне призначення противиразкових методів лікування, включаючи ІПП, для первинної профілактики виразкової хвороби, як у лікарні, так і в амбулаторних умовах. Рекомендації існують, але за винятком профілактики у разі прийому НПЗЗ, дослідження в цій галузі проводились переважно в умовах інтенсивної терапії, а їх результати екстраполювались на інші клінічні ситуації. Бажано проводити дослідження, що включають аналіз економічної ефективності, з метою кращого уточнення показань до терапії, довготривалі наслідки якої, хоча і недостатньо зрозумілі, не обов'язково є тривіальними.