Первинна профілактика та скринінг серцево-судинних захворювань у діабетиків
Первинна профілактика та скринінг серцево-судинних захворювань у хворих на діабет
Вперше опубліковано: 26 травня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/MED.123.3.2018.1743
Анотація
Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання є основною причиною захворюваності та смертності хворих на цукровий діабет. Рання діагностика діабету з відповідним лікуванням, регулярна оцінка серцево-судинного ризику та агресивне лікування серцево-судинних факторів ризику є основними методами зниження захворюваності та смертності. У цій статті представлена роль сімейного лікаря в управлінні серцево-судинним ризиком у хворого на цукровий діабет без серцево-судинних захворювань в анамнезі.
Резюме
Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання є основною причиною захворюваності та смертності хворих на цукровий діабет. Рання діагностика діабету з відповідним лікуванням, періодичною оцінкою серцево-судинного ризику та агресивним лікуванням серцево-судинних факторів ризику є основними методами зниження захворюваності та смертності. У цій статті представлена роль сімейного лікаря в управлінні серцево-судинним ризиком у хворих на цукровий діабет без серцево-судинних захворювань в анамнезі.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, серцево-судинні захворювання (СС) спричиняють близько 31% смертей у всьому світі, що робить його “вбивцею номер один”. Також у хворих на цукровий діабет (ЦД) атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ), що проявляються ішемічною ішемічною хворобою серця (ССЗ), цереброваскулярними захворюваннями (ішемічний інсульт - інсульт, транзиторна ішемічна атака - ТІА) та захворювання периферичних артерій (БАП) ), є основною причиною захворюваності та смертності (2,3). Рівень серцево-судинної хвороби у діабетиків у два-чотири рази вищий, ніж у нецукрів; ЦД є основним, незалежним фактором ризику ССЗ і часто асоціюється з іншими факторами ризику СС (гіпертонія, дисліпідемія, ожиріння) (3,4). Тісний взаємозв'язок між СД та ССЗ змусив міжнародні медичні організації розробляти настанови щодо співіснування цих захворювань з метою оптимізації ведення пацієнтів у клінічній практиці (5,6,7). Усі ці рекомендації підкреслюють необхідність ранньої діагностики діабету та суворого контролю факторів ризику серцево-судинних захворювань (первинна профілактика) як основних шляхів зменшення захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань (8) .
Оцінка серцево-судинного ризику
Виходячи із спостережень, що у хворих на цукровий діабет без інфаркту міокарда (ІМ) ризик коронарної смертності подібний до тих, у кого без діабету з ІМ в анамнезі, ДЗ вважали рівноцінним ІХС. Таким чином, вважалося, що у всіх хворих на цукровий діабет дуже високий серцево-судинний ризик (9,10). Сьогодні це твердження суперечливе (8), оскільки медичні посібники сприяють індивідуальній оцінці ризику серцево-судинних захворювань та пристосовують до нього стратегії первинної профілактики.
Скринінг DZ-асоційованого ризику слід проводити як систематично (щорічно), так і умовно (коли пацієнт звертається до сімейного лікаря, кардіолога або діабетолога з інших причин, крім скринінгу) (5,11). Пацієнти із задокументованим ССЗ мають дуже високий серцево-судинний ризик і потребують терапевтичних втручань, які підлягають вторинній профілактиці (11). Діабетики без задокументованих серцево-судинних порушень зазнають СР ризику:
дуже високий - якщо вони мають пошкодження органів-мішеней (наприклад, протеїнурія, низька швидкість клубочкової фільтрації) або пов'язані з основним фактором ризику серцево-судинної системи (куріння, сімейна історія передчасної ішемічної хвороби серця, гіпертонії або вираженої гіперхолестеринемії) (11);
високий - більшість діабетиків старше 40 років, які не відповідають критерію дуже високого ризику.
Що стосується ризику молодих пацієнтів (до 40 років, із тривалістю діабету до 10 років) без ураження органу-мішені або інших основних факторів ризику СС (11), ризик слід визначати за допомогою спеціального калькулятора ризику. пацієнти з діабетом (наприклад, механізм ризику UKPDS, Американський кардіологічний коледж/Американська асоціація серця, калькулятор ризику ASCVD) (5,11-13) .
Аспекти, які сімейний лікар повинен оцінити під час першого візиту (реєстрації) та щорічного скринінгу ризику CV, представлені в таблиці 1.
Плановий скринінг BCI не рекомендується застосовувати у безсимптомних хворих на цукровий діабет, оскільки це не покращує прогноз, поки агресивно контролюються фактори серцево-судинного ризику (5). Якщо у пацієнта є типові або атипові симптоми серця (дискомфорт у грудях, незрозуміла задишка), ознаки та симптоми, пов’язані із судинними захворюваннями (шуми сонних артерій, ТІА, інсульт, періодична кульгавість або БАП) або електрокардіографічні зміни (де Q), зверніться до фахівця., для оцінки атеросклеротичної хвороби (5,11) .
Первинна профілактика серцево-судинних захворювань
1. Артеріальний тиск
Асоційована з діабетом гіпертонія (гіпертонія) призводить до чотириразового збільшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань у цих пацієнтів (6). Ризик мікро- та макросудинних ускладнень поступово зростає із збільшенням значень АТ понад 115 мм рт.ст. (7). Щоб зменшити цей ризик, необхідний агресивний контроль артеріальної гіпертензії у хворого на цукровий діабет, терапевтичною метою є (6,11). У пацієнтів, які також пов'язують нефропатію з протеїнурією, терапевтичний показник систолічного АТ становить (6,11). У пацієнтів з діабетом 1 типу терапевтичний показник АТ становить (11) .
Для досягнення цих терапевтичних цілей рекомендується поєднувати немедикаментозні заходи (обмеження споживання солі, втрата ваги) з медикаментозним лікуванням, що починається, як тільки діагностується гіпертонія. Схема антигіпертензивного лікування пацієнта з діабетом повинна в основному містити (якщо це не протипоказано) інгібітор перетворюючого фермент ангіотензину (інгібітор АПФ) або антагоніст рецептора ангіотензину II (сартани), особливо за наявності протеїнурії або мікроальбумінурії. Поєднання інгібітора АПФ із сартаном у режимі лікування не рекомендується. Однак більшості хворих на цукровий діабет буде потрібна комбінована антигіпертензивна терапія з подвійною сліпою антигіпертензивною терапією, рекомендованою на початку (5). Що стосується комбінації антигіпертензивних класів, переважною є комбінація інгібіторів АПФ/сартану з блокатором кальцієвих каналів або діуретиком (6). У діабетиків без BCV бета-блокатор не є гіпотензивним препаратом першого ряду (6). Пацієнтам з резистентною гіпертензією (які не досягають терапевтичних показників нижче трьох антигіпертензивних препаратів, включаючи один діуретик) рекомендується додавати антиальдостерон (5) .
Оскільки пацієнти з діабетом мають тенденцію до вищих значень АТ протягом ночі, слід розглянути питання про введення антигіпертензивного препарату перед сном (в ідеалі після 24-годинного амбулаторного моніторингу АТ) (6) .
2. Ліпідний профіль
Хоча основні аномалії ліпідного профілю у пацієнтів з діабетом 2 типу полягають у високому рівні тригліцеридів та низькому рівні ЛПВЩ-холестерину, клінічні випробування, що вивчають ефекти зменшення рівня тригліцеридів з фібратами у діабетиків, не показали сприятливого впливу на хворобу на СС (11). Тому рутинне використання фібратів для зменшення ризику серцево-судинних захворювань не рекомендується у хворих на цукровий діабет (11). Однак рекомендації щодо лікування гіпертригліцеридемії суворі при тригліцеридах> 500 мг/дл для запобігання панкреатиту (7). Хоча низький рівень ЛПВЩ-холестерину асоціюється з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, його терапевтичне підвищення не призвело до зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань, саме тому використання препаратів, що підвищують рівень холестерину ЛПВЩ, у пацієнта з діабетом не підтверджується рекомендаціями з медичної практики (6, 11) .
Активне та пасивне куріння збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань та передчасної смертності у хворого на цукровий діабет, тому відмова від куріння (можливо, за допомогою психологічних та фармакологічних консультацій) займає важливе місце в первинній профілактиці захворювань на серцево-судинні захворювання (6) .
4. Контроль ваги
Більшість хворих на цукровий діабет страждають ожирінням, тому втрата ваги відіграє центральну роль у веденні хворого на цукровий діабет (11). Щоб зменшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, рекомендується підтримувати масу тіла у пацієнтів із нормальною вагою та зменшувати її на> 5% при надмірній вазі та ожирінні (при ІМТ від 20 до 25 кг/м 2 та окружності живота менше 94 см у чоловіків або 80 см у жінок) (3.11). Керівництво Американської діабетичної асоціації рекомендує баріатричну хірургію для пацієнтів з діабетом 2 типу з ІМТ ≥40 кг/м 2, незалежно від контролю глікемії, а також для пацієнтів з ІМТ = 35-39,9 кг/м 2, коли глікемічний контроль не досягнутий. незважаючи на оптимальний спосіб життя та терапевтичний (3) .
5. Фізична активність
Рекомендованою фізичною активністю для зменшення ризику розвитку серцево-судинної системи є мінімум 150 хвилин на тиждень (30 хвилин на день, 5 днів на тиждень) аеробних вправ середньої високої інтенсивності. Аеробіка в поєднанні з тренуванням на витривалість покращує дію інсуліну, рівень глюкози в плазмі крові (знижуючи гликированний гемоглобін до 0,9%), ліпідний профіль, ризик АТ та серцево-судинних захворювань (6). Пацієнтам літнього віку рекомендується тренування гнучкості та рівноваги (йога та тай-чи) 2-3 рази на тиждень (3). Діабетикам, особливо хворим на цукровий діабет 2 типу, слід зменшити щоденну сидячу тривалість і припинити сидіння кожні 30 хвилин, щоб оптимізувати глікемічний контроль (3). .
6. Дієта
Рекомендована дієта для зменшення ризику серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет базується на достатньому споживанні калорій (залежно від ваги та фізичної активності) і повинна бути багата фруктами, овочами, цільнозерновими продуктами та нежирним білком (6). Слід зменшити споживання насичених жирів та ненасичених жирних кислот, збільшити споживання клітковини, а споживання алкоголю - помірним (6) .
7. Глікемічний контроль
Суворий контроль глікемії (HbA1c) (11) Сприятливий вплив на макросудинні ускладнення виявляється дуже довго, особливо у пацієнтів, у яких суворий глікемічний контроль був досягнутий на початку діабету (11). залежно від тривалості діабету, віку пацієнта та супутніх захворювань через те, що важка гіпоглікемія (частіше в контексті використання суворого глікемічного контролю) пов'язана з короткочасним ризиком розвитку молоді люди з короткочасним діабетом, без супутніх захворювань, значення HbA1c нижче 7% можна взяти за терапевтичну мішень (наприклад: ≤6,5%), у літніх людей з тривалим розвитком діабету та його множинними ускладненнями (включаючи BCV), цільові показники нижче 7,5-8% є прийнятними (6) У пацієнтів з діабетом 2 типу для зменшення ризику серцево-судинних захворювань метформін є кращим у першій лінії лікування, у пацієнтів із задокументованою серцево-судинною хворобою і при недостатньо контрольованій глікемії під впливом метформіну слід розглянути питання про додавання гіпоглікемічного засобу із свідченнями зниженого ризику основних серцево-судинних подій (наприклад, емпагліфлозин, ліраглутид) (3) .
8. Антиагрегантна терапія
Гіперглікемія бере участь у активації тромбоцитів, що, у свою чергу, відіграє важливу роль у виникненні та прогресуванні атеротромбозу (6). Отже, використання антитромбоцитарної терапії у пацієнтів із діабетом відіграє певну роль у зменшенні частоти серцево-судинних подій. Якщо повсякденне використання ацетилсаліцилової кислоти (75-100 мг) для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань у хворого на цукровий діабет одностайно підтверджується рекомендаціями з медичної практики, то застосування в первинній профілактиці є суперечливим (5-7,11). Застосування ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики у хворого на цукровий діабет асоціюється із помірним зниженням ризику розвитку серцево-судинних захворювань (відносний ризик на 9%) та збільшенням ризику кровотечі (особливо шлунково-кишкового тракту) більш ніж удвічі (7). Таким чином, Європейський посібник з діабету, переддіабету та серцево-судинних захворювань, а також Посібник з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці не рекомендують регулярно вводити ацетилсаліцилову кислоту для первинної профілактики хворим на цукровий діабет; може розглядатися у пацієнтів з дуже високим серцево-судинним ризиком (ризик 10-річних серцево-судинних захворювань ≥10%), якщо ризик їх кровотечі низький (5-7,11) .
Між DM та BCV існує тісний взаємозв’язок. У пацієнтів із СД підвищений ризик ССЗ, що, в свою чергу, є основною причиною захворюваності та смертності. Найефективніші стратегії зменшення захворюваності та смертності хворих на цукровий діабет представлені ранньою діагностикою діабету (та адекватним глікемічним контролем), регулярною оцінкою ризику серцево-судинних захворювань та агресивним лікуванням факторів ризику серцево-судинних захворювань, і сімейний лікар займає центральне місце в цьому контексті.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.