Первинний рак печінки

Вступ

HCC - це первинний рак печінки, який розвивається з клітин печінки.

Це відбувається майже у всіх випадках на патологію печінки, часто страждає хронічними захворюваннями, часто в стадії цирозу. Отже, усі причини хронічних захворювань печінки прямо чи опосередковано відповідають за HCC. Найпоширенішими причинами є зараження вірусом гепатиту В, вірусом гепатиту С, отруєнням алкоголем та безалкогольним стеатогепатитом (НАСГ). Цукровий діабет та ожиріння, причини НАСГ, також опосередковано відповідають за HCC. HCC на здоровій печінці існує, але він винятковий.

печінки

Епідеміологія

Гепатоцелюлярна карцинома - найпоширеніший первинний рак печінки. Це п’ята провідна причина раку у світі та третя причина смерті від раку. У період з 1980 по 1994 рік Франція та Італія є двома європейськими країнами, де захворюваність на HCC зросла найбільше (+ 93% у Франції та + 45% в Італії, у людей). Починаючи з 1994 року, цей прогрес трохи зменшився у Франції (- 1,7% у людей) та значно в Італії (- 17,4% у людей). З 2000 по 2004 рік Франція була європейською країною з найвищим рівнем захворюваності на ВГС: 6,7 випадки на 100 000 жителів (чоловіки) та 0,96/100 000 жителів (жінки). У період з 1998 по 2002 рік в Іль-де-Франс від цієї хвороби помирало близько 900 пацієнтів на рік.

До 2000 р. Значне збільшення захворюваності на HCC пояснюється вдосконаленням методів виявлення хвороби та епідемією гепатитів B і C. Після 2000 р. Контроль над епідемією гепатиту B та зменшенням алкоголю споживання сприяло зменшенню частоти захворювання, але пік частоти HCC, пов'язаного з вірусом гепатиту C, очікується у 2010 р. у Франції.

Починаючи з 1996 року, завдяки ефективності антиретровірусних методів лікування хворих, інфікованих ВІЛ, та збільшенню їх виживання, частота ГЦК зростає у цій популяції, часто коінфікованій вірусом гепатиту В. та/або гепатиту С Ожиріння, яке зросло з 8,6% у 1997 р. До 13% у 2006 р. Серед французького населення і відповідає за NASH, стало новим фактором ризику для HCC.

У національному масштабі кращі знання механізмів розвитку HCC та факторів ризику спонукали до створення програм для моніторингу біологічних та морфологічних показників у відповідних пацієнтів з метою виявлення захворювання на більш ранній стадії.


Діагноз

HCC часто виявляють як частину первинної обробки або моніторингу хронічних захворювань печінки, а іноді і під час вивчення клінічних ознак, пов'язаних з раком. Як і всі пухлини печінки, їх можна виявити випадково, наприклад, під час рентгенографії або КТ, призначених з іншої причини.


Клінічні ознаки HCC

Наявність клінічних ознак, безпосередньо обумовлених раком, часто свідчить про прогресивний ВГС. Часто на пізній стадії HCC може блокувати ворітну вену та/або жовчні протоки. Як наслідок, саме жовтяниця (жовтяниця), а іноді і внутрішньочеревний випіт рідини (асцит) виявляє дуже прогресивний HCC. Також може трапитися так, що хвороба виявляється після внутрішньої кровотечі при розриві пухлини на поверхні печінки. У виняткових випадках пухлина виявляється при пальпації черевної маси.


Біологічні ознаки HCC

Альфафоетопротеїн (AFP) - це білок, який виділяється в кров приблизно половиною HCC. HCC - не єдина причина збільшення АФП, однак вважається, що рівень крові перевищує 400 нг/мл (нормальний рівень - менше 7 нг/мл) за наявності вузлика печінки та факторів ризику хронічного розвитку захворювання печінки, достатньо для підтвердження діагнозу HCC.


Рентгенологічні ознаки HCC

Діагноз HCC стає все частіше рентгенологічним, оскільки ця пухлина часто виявляється під час діагностики або моніторингу хронічного захворювання печінки.

Особливість HCC полягає в тому, що це так звана "гіперсудинна" пухлина, тобто вона швидко заповнює і спорожнює артеріальну кров. Іншою характеристикою є, в деяких випадках, наявність жиру всередині пухлини. На більш просунутій стадії пухлина має особливість вражати великі судини печінки (права або ліва ворітна вена), направляючи пухлини "бруньки" у ці вени, які заважають і "йдуть проти потоку" судинної осі. травна.

У пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки та підозрою на вузлик HCC діаметром менше 2 см діагноз повинен грунтуватися щонайменше на 2 різних рентгенологічних дослідженнях. Ці обстеження можуть бути УЗД черевної порожнини, ін’єкційна КТ черевної порожнини, магнітно-резонансна томографія або УЗД з ін’єкцією контрастного продукту. Вище 2 см у діаметрі та/або при наявності дози AFP більше 400 нг/мл, для діагностики достатньо одного обстеження.

На практиці УЗД дозволяє проводити скринінг, сканер черевної порожнини підтверджує зображення, побачене на УЗД, та МРТ та/або контрастне УЗД підтверджує діагноз HCC у разі сумнівів на КТ.

Після діагностики ті самі обстеження дозволяють оцінити перебіг захворювання та наслідки різних методів лікування. Ефективність лікування в основному оцінюється за стійкістю або відсутністю гіперваскуляризації всередині вузлика, що свідчить про його життєздатність.


Лікування HCC

Лікування HCC має важливе значення під страхом еволюції, що завжди є фатальною. Однак воно повинно враховувати причину та тяжкість основного захворювання печінки. Ми завжди намагаємось лікувати причину захворювання печінки паралельно, якщо таке лікування існує і можливо. Важкість основного захворювання печінки, що оцінюється за шкалою ДІТЕЙ та/або МЕЛД, та ступінь раку визначатимуть варіанти лікування.
Терапевтичними засобами, що застосовуються проти HCC, є трансплантація печінки, хіміоемболізація, радіочастота, хірургічна резекція та хіміотерапія.


Трансплантація

Найкращим методом лікування ГХК є майже напевно трансплантація печінки, оскільки вона лікує як ракову хворобу, так і її причину - цироз. Межі цього лікування полягають у низькій доступності трансплантації печінки, яку потрібно взяти у донора, який помер у мозку, але має стійку серцеву діяльність. У цьому контексті дефіциту органів були встановлені правила розподілу таким чином, що пацієнти, яким трансплантували HCC при цирозі, мають ті самі результати, що й пацієнти, яким трансплантували цироз без HCC. Таким чином, трансплантація печінки стала «етично» обґрунтованою, оскільки вона не «витрачає» трансплантати, які були б набагато більш «вигідними» з точки зору років життя, отриманих у пацієнтів без раку.

Ці правила розподілу трансплантатів були спочатку описані в Центрі гепато-жовчовивідних шляхів у 1994 році, а потім переглянуті в більш широкому масштабі італійською командою з Мілана в 1996 році. Ці так звані "міланські" критерії досі використовуються у всьому світі, крім Азії.

Міжнародні критерії ("міланські критерії") визначають умови надання трансплантації печінки пацієнтам із ГЦК при цирозі печінки: трансплантація печінки дозволена, якщо пацієнт має 2 або 3 вузлики, найбільший з яких становить не більше 3 сантиметрів, або 1 одиничний вузлик максимум 5 сантиметрів. Якщо ці критерії підтверджені гістологічним аналізом видаленої хворої печінки (експлантована печінка), ризик поширення пухлини поза печінкою надзвичайно низький, а рівень виживання пацієнта через 10 років після трансплантації становить близько 60 -70%.

Більш ніж у третині випадків, на жаль, ці критерії перевищуються на експлантованій печінці, і рівень виживання, який спостерігається через 10 років після трансплантації, становить близько 50%. Причинами перевищення критеріїв може бути погана оцінка кількості та розміру вузликів HCC на початковій оцінці та/або прогресування ракової хвороби в очікуванні трансплантації печінки, яка може тривати до 1 року.

Щоб подолати цю проблему, необхідно проводити так звані процедури "очікування", які дають змогу уповільнити прогресування захворювання. Ці методи лікування такі ж, як і ті, які можна запропонувати пацієнтові поза програмою трансплантації: це хіміоемболізація, радіочастота та - виключно - хірургічна резекція раку. Ці процедури можна поєднувати, а іноді і повторювати.


Хемоемболізація

Це ін’єкція хіміотерапії артеріальним шляхом, яка використовує гіперсудинний характер HCC. Ця хіміотерапевтична ін’єкція виконується безпосередньо в печінкову артерію, яка потрапляє через аорту шляхом просування під рентгенологічним контролем катетера, введеного в складку паху, у стегнову артерію.

Ін’єкція хіміотерапії пов’язана з ін’єкцією жирного та гідрофобного продукту ліпіодолу, який поєднується з хіміотерапією та переважно фіксується в ракових клітинах. Крім того, ліпіодол має особливість бути видимим на рентгенологічних зображеннях, це рентгеноконтрастний продукт. Ця характеристика дає можливість оцінити ефективність лікування: чим більше узелок «зафіксував» ліпіодол, тим більше він мимовільно видно на сканері і тим ефективніше лікування.

У пацієнтів з хорошою печінковою функцією (ДИТИНА A та/або MELD