Підхід до порушення функції щитовидної залози під час вагітності
Вирішення проблем з функцією щитовидної залози під час вагітності
Вперше опубліковано: 28 травня 2020 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Med.135.3.2020.3240
Анотація
Порушення функції щитовидної залози - це захворювання, яке часто зустрічається під час вагітності, найчастіше діагностується до зачаття. Перш за все, що стосується його діагностики, слід уникнути виникнення материно-фетальних ускладнень, яких неможливо уникнути у разі декомпенсації функції щитовидної залози. Існують численні дискусії щодо лікування розладів щитовидної залози під час вагітності, особливо щодо встановлення порогу для корекції гіпотиреозу та фармакологічної стратегії у разі гіпертиреозу. Недавні дослідження підрахували, що цілеспрямовані дослідження функції щитовидної залози в групах, що мають ризик розвитку такої патології, пропустили приблизно 40% гіпотиреозу у вагітних жінок, і тому була започаткована концепція застосування універсального скринінгу для полегшення ранньої діагностики цього стану та встановити оперативну терапевтичну поведінку.
Резюме
Порушення функції щитовидної залози - це поширений розлад при вагітності, який найчастіше діагностується до зачаття. Першочерговим завданням при діагностиці є уникнення виникнення материно-фетальних ускладнень, які неминуче стають об’єктивними у разі декомпенсації функції щитовидної залози. Існує багато суперечок щодо лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності, особливо щодо встановлення порогу для корекції гіпотиреозу та фармакологічної стратегії у разі гіпертиреозу. Недавні дослідження підрахували, що цілеспрямоване дослідження функції щитовидної залози в групах ризику пропустило приблизно 40% гіпотиреозу у вагітних жінок, а отже, і концепцію застосування універсального скринінгу для полегшення ранньої діагностики цього стану та встановлення терапевтичного курсу дії. підказка.
Вагітність має значний вплив на щитовидну залозу та її функцію. Неадекватна адаптація залози до змін, характерних для гестаційного періоду, призводить до дисбалансу її гомеостазу та часткової втрати її функції. Численні фактори, такі як підвищення титрів гормонів щитовидної залози внаслідок підвищення бета-ХГЧ, втрата йоду внаслідок посиленої клубочкової фільтрації, порушення плацентарного розподілу йоду або порушення периферичного метаболізму гормонів щитовидної залози призводять до гіпотиреозу у жінок з обмеженим запасом щитовидної залози або дефіцитом йоду. (1) .
Враховуючи неоднорідність бета-субодиниці ТТГ та хоріонічного гонадотропіну людини, стимуляція вироблення ендогенного гормону щитовидної залози може імітувати початок тиреотоксикозу. Підвищений титр вільних гормонів щитовидної залози в сироватці крові часто виявляється у пацієнтів з гіперемезисом вагітних, але не потребує лікування, враховуючи обмежену еволюцію цих біохімічних варіацій (2) .
Гормони щитовидної залози матері відіграють особливу роль у нормальному розвитку плода, враховуючи, що щитовидна залоза плода починає синтез гормонів після 16 тижня вагітності, саме тому дисфункція щитовидної залози матері може негативно впливати на зачаття ( 3) .
Гіпотиреоз і вагітність
Клінічний гіпотиреоз визначається низьким значенням вільної фракції гормону Т4 (fT4) та збільшенням сироваткової концентрації тиреотропного гормону (ТТГ), що виявляється у 0,5% випадків під час вагітності, тоді як субклінічний гіпотиреоз (ТТГ) підвищений, нормальний fT4) зустрічається у 4-8% вагітностей (4). Діагноз цього стану підтверджується біохімічними аналізами ТТГ та fT4. Довідкові інтервали для тестування функції щитовидної залози у вагітних жінок відрізняються від таких у решти населення, як і три триместри вагітності у тієї самої пацієнтки. Враховуючи, що середній рівень ТТГ у першому триместрі вагітності нижчий, ніж у невагітних жінок, рекомендується застосовувати певні інтервали для кожного триместру вагітності, щоб уникнути недостатньої діагностики цього стану (5) .
При клінічному гіпотиреозі можуть виникнути численні ускладнення. Це передчасні пологи, низька вага при народженні, гестаційний діабет, гіпертонія, спричинена вагітністю, порушення функції плаценти, загибель плода в утробі та викидень. У дослідженні дефіциту гормонів щитовидної залози під час вагітності, яке включало 25 000 вагітних у другому триместрі вагітності, Haddow et al. підкреслив згубний вплив гіпотиреозу вагітності на нервово-психічний розвиток плодів. Середній коефіцієнт інтелекту дітей, народжених від матерів з високим рівнем ТТГ, був на 7 балів нижчим, ніж у дітей з матерями, у яких ТТГ під час вагітності був за фізіологічними показниками (р = 0,005) (3,5,6,13 ) .
Ізольований гіпотиреоз під час вагітності визначається як нормальне значення ТТГ у матері, на відміну від сироваткової концентрації fT4 нижче 5-го або 10-го процентиля. Оскільки недостатньо даних про побічні ефекти ізольованого гіпотиреозу при вагітності, лікування його не показано (7) .
Багато досліджень підкреслюють неминучі ризики, які можуть виникнути за відсутності відповідного лікування субклінічного гіпотиреозу. З цієї причини в таких випадках клініцисти повинні вчасно розпочати терапію синтетичними гормонами щитовидної залози.
У разі вагітності з гіпотиреозом, яка отримує замісну терапію, рекомендується збільшити дозу левотироксину приблизно на 25-50%.
Необхідна кількість левотироксину також залежить від етіології стану, будучи вищою у випадку хірургічно індукованого гіпотиреозу або після абляції радіоактивним йодом.
Коли виявляється дефіцит гормонів щитовидної залози під час вагітності, рекомендується введення наступних доз левотироксину:
1,20 мкг/кг/добу при субклінічному гіпотиреозі зі значеннями ТТГ ≤4,2 мО/л
1,42 мкг/кг/добу при субклінічному гіпотиреозі зі значеннями ТТГ від 4,2 до 10 мО/л
2,33 мкг/кг/добу при клінічному гіпотиреозі.
Реєстрація вагітної жінки в кабінеті сімейної медицини також включає рекомендацію провести комплекс обстежень, серед яких для скринінгу функції щитовидної залози є: голка fT4 та TSH +/- анти-ТРО.
Значення ТТГ слід переоцінювати щонайменше 4-6 тижнів у першому триместрі, а потім один раз на квартал, а дозу левотироксину слід коригувати для зменшення ТТГ (5) .
Еутиреоїдні вагітності з позитивними антитілами до ТРО слід контролювати на предмет гіпотиреозу та оцінювати через 4 тижні в першій половині вагітності та принаймні один раз між 26 та 32 тижнями вагітності (7). .
Дозу після пологів, левотироксину слід відкоригувати до значень до зачаття, а рівень ТТГ у сироватці крові слід переоцінити через 6 тижнів (7) .
Скринінг функції щитовидної залози під час вагітності
Скринінг - це процес, який визначає, здавалося б, здорове населення, якому загрожує розвиток захворювання. Універсальний скринінг для безсимптомних вагітних у першому триместрі вагітності є суперечливим. Американська асоціація щитовидної залози рекомендує вимірювати рівень ТТГ у симптоматичних вагітних жінок у районі з помірним або важким дефіцитом йоду або сімейною історією захворювань щитовидної залози, діабету 1 типу, викиднів/передчасних пологів, опромінення шийки матки або патологічного ожиріння ( ІМТ> 40 кг/м 2). У рекомендаціях Американського товариства ендокринологів деякі члени рекомендували проводити скринінг, а інші - ні. Усі поточні рекомендації підтримують цілеспрямовану скринінгову стратегію, але така стратегія може пропустити від 33% до 80% випадків гіпотиреозу (6,8) .
Гіпертиреоз і вагітність
Хвороба Грейвса - це аутоімунний стан щитовидної залози, який проявляється у тиреотоксикозі, діагностується шляхом виявлення антитіл до рецепторів анти-ТТГ (TRab) у сироватці крові матері. Перехідний гестаційний гіпертиреоз відрізняється від хвороби Грейвса відсутністю лабораторних змін/симптомів попереднього зачаття, відсутністю зоба, екзофтальму, а з точки зору лабораторних досліджень ми виявляємо TSH/fT4, що свідчить про гіпертиреоз, відсутність антитіл до TRab і повернення до норми fT4 у другій частині вагітності (8) .
Синтетичні антитиреоїдні препарати. Медикаментозна терапія рекомендується пацієнтам із хворобою Грейвса, токсичною аденомою щитовидної залози або токсичним багатовузловим зобом. У цьому сенсі метою терапії є використання мінімальної дози синтетичних антитиреоїдних препаратів, які могли б контролювати еволюцію захворювання, щоб уникнути виникнення материно-фетальних ускладнень. Дозу слід відкоригувати таким чином, щоб рівень fT4 у сироватці крові підтримувався вище нормального референтного діапазону, щоб запобігти порушенню функції плода внаслідок дефіциту гормонів щитовидної залози та гіпотиреозу, викликаного лікарськими засобами. Як пропілтіоурацил, так і карбімазол проникають через плаценту і негативно впливають на розвиток плода, пов'язані з цим ризики - зоб плода та минущий гіпотиреоз. Обидва препарати можуть спричинити гранулоцитоз матері.
Пропілтіоурацил рекомендується застосовувати як терапію першої лінії при лікуванні гіпертиреозу, пов’язаного з вагітністю, оскільки карбімазол пов’язаний з вродженими вадами розвитку плода. Ендокринолог або лікуючий лікар, який має досвід лікування розладів щитовидної залози, повинен коригувати терапевтичну дозу відповідно до тяжкості гіпертиреозу. У післяпологовому періоді неонатолога слід поінформувати, чи мати отримувала будь-яке синтетичне антитиреоїдне лікування під час вагітності або якщо у неї були антитіла до TRab під час вагітності, для пильного контролю функції щитовидної залози новонародженого. Підвищений ризик рецидиву хвороби Грейвса в післяпологовому періоді, особливо у вагітних, які припинили медикаментозну терапію під час вагітності. Жаворонки можуть використовувати левотироксин або синтетичні антитиреоїдні препарати навіть під час годування груддю (7,9) .
Тиреоїдит з початком у післяпологовому періоді може мати в якості субстрату як гіпотиреоз, так і тиреотоксикоз, або обидва - у перший рік після народження. Частота розвитку тиреоїдиту становить 7-10%, коливається залежно від кількості йоду в раціоні та певних генетичних факторів (11) .
Цей стан у післяпологовому періоді ініціюється неправильною адаптацією імунітету після його придушення під час вагітності, як правило, у людей із підвищеною сприйнятливістю до розвитку захворювань щитовидної залози.
Зазвичай прояви, пов'язані з післяпологовим тиреоїдитом, не виділяються під час контролю через 6 тижнів після народження, тому сімейні лікарі повинні враховувати його виникнення після пологів. Добавки селену виявляються ефективними для профілактики післяпологового тиреоїдиту у пацієнтів групи ризику. Слід розглянути оцінку рівня ТТГ протягом 5-10 років після пологів, оскільки ці пацієнти мають вищий ризик розвитку клінічного гіпотиреозу (9,10,11,12) .
Порушення функції щитовидної залози під час вагітності є загальним акушерським станом, яким керує головним чином сімейний лікар. Як підсумок вищезазначеного ми виділимо основні рекомендації:
Необхідно дотримуватися контрольних інтервалів ТТГ, характерних для кожного триместру вагітності.
Діагноз клінічного гіпотиреозу визначається як наявність високого рівня ТТГ (> 2,5 мМО/л) одночасно з низьким рівнем fT4 у сироватці крові.
У пацієнтів з попередньо зачатим підтвердженим гіпотиреозом слід контролювати функцію щитовидної залози, в ідеалі - до узагальнення при підтвердженні вагітності або при першій консультації перед дородами, через два тижні після корекції дози левотироксину, принаймні щоквартально, та 2-6 тижнів після операції. пологи.
У разі підтвердженого при діагностиці вагітності гіпотиреозу дозу левотироксину слід збільшити на 25/г/добу.
Для нещодавно діагностованих пацієнтів початкова доза левотироксину становитиме 100/г/день, згодом коригується після повторних лабораторних досліджень з інтервалом у два тижні.
Якщо сімейний лікар не може ефективно контролювати рівень ТТГ, він скерує пацієнта до служби ендокринології.
У разі виявлення антитіл до рецепторів ТТГ сімейний лікар повинен направити пацієнта на ендокринологічну консультацію, також слід повідомити акушера.
Всім жінкам з гіпертиреозом слід пройти обстеження з початку вагітності у ендокринолога та акушера.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Бібліографія
Сараладеві Р, Кумарі Т.Н. Поширеність розладів щитовидної залози під час вагітності та наслідки вагітності. IAIM. 2016 рік 3 (3): 1-11.
Girling J, Martineau M. Щитовидна залоза та інші ендокринні розлади при вагітності. Акушерство, гінекологія та репродуктивна медицина. 2010 р .; 20 (9): 265-271.
Ім Ч. Оновлення щодо лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності. Ендокринол Метаб (Сеул). 2016 рік 31 (3): 386-391.
Хан І, Окосієме О.Є., Лазар Й.Х. Сучасні проблеми у фармакологічному управлінні дисфункцією щитовидної залози під час вагітності. Експерт Rev Clin Pharmacol. 2017 січ; 10 (1): 97-109.
Lazarus J, Brown RS et al. 2014 Керівні принципи Європейської асоціації щитовидної залози для лікування субклінічного гіпотиреозу при вагітності та у дітей з порушеннями функції щитовидної залози під час вагітності. Європейський журнал щодо щитовидної залози. 2014; 3: 76-94.
Stagnaro-Green A, Abalovich M et al. Настанови Американської асоціації щитовидної залози з діагностики та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності та після пологів. Щитоподібна залоза. 2011 р .; 21 (10).
King JR, Lachica R et al. Діагностика та лікування гіпертиреозу при вагітності: огляд. Акушерський гінеколь Surv. 2016 листопад; 71 (11): 675-685.
Smith A, Ecless-Smith J et al. Порушення роботи щитовидної залози під час вагітності та після пологів. Aust Prescr. 2017 р .; 40 (6): 214-219.
Кілі Е. Післяпологовий тиреоїдит: аутоімунний розлад щитовидної залози, який передбачає майбутнє здоров’я щитовидної залози. Акушерський мед. 2011; 4 (1): 7-11.
Andersen SL, Laurberg P. Управління гіпертиреозом при вагітності: сучасні перспективи. Int J Жіноче здоров'я. 2016 рік 8: 497 504.
Ель-Баба К.А., Азар Св. Порушення функції щитовидної залози при вагітності. Міжнародний журнал загальної медицини. 2012 р .; 5: 227-230.
De Groot L, Abalovich M et al. Лікування дисфункції щитовидної залози під час вагітності та післяпологового періоду: Керівництво з клінічної практики ендокринного суспільства. Вказівки щодо дисфункції щитовидної залози при вагітності J Clin Endocrinol Metab. 2012 р .; 97 (8): 2543-2565.
Haddow JE, Palomaki GE et al. Дефіцит щитовидної залози у матері під час вагітності та подальший нейропсихологічний розвиток дитини. N Engl J Med. 1999; 341 (8): 549-55.