Підвищення рівня ТТГ у дитини - Що далі • Лікар загальної практики в Інтернеті
"Це може бути щитовидна залоза?" - Це питання знову і знову задають батьки, чиї діти страждають від втоми, відсутності концентрації уваги або ожиріння. Лабораторія виявляє підвищений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т4 і Т3. Які наслідки має така знахідка? Чи потрібна подальша діагностика? Повинні бути замінені?
Нормальна робота щитовидної залози необхідна для когнітивного та рухового розвитку дітей та підлітків. Це дуже чітко продемонстровано у важкому порушенні розвитку при нелікованому вродженому гіпотиреозі [1] та розладі росту у випадку аутоімунного гіпотиреозу в підлітковому віці [2]. Немає сумніву, що є показання для лікування L-тироксином (LT4) для цих важких, але рідкісних - функціональних розладів. Однак у практиці загальної практики набагато частіше виникає питання, чи слід розпочинати терапію у випадку лише незначної дисфункції щитовидної залози. Це стосується, зокрема, частого виявлення ізольованого підвищення рівня ТТГ із нормальними значеннями Т4 і Т3, також відомими як прихований гіпотиреоз або гіпертиреотропінемія.
Через неспецифічні симптоми явного гіпотиреозу значення ТТГ визначається у багатьох дітей та підлітків, щоб виключити захворювання щитовидної залози; особливо в контексті іспитів J1 та J2. Часто визначають незначно підвищений рівень ТТГ, що призводить до питання, чи не загрожує нормальний розвиток дітей у цій ситуації чи підвищений рівень ТТГ викликає симптоми. Турбота про самопочуття пацієнта та впевненість у негативному впливі гіпотиреозу, як правило, є причиною початку лікування LT4. Ця тенденція, разом з дуже частим тестом на ТТГ, призвела до різкого збільшення призначень LT4.
Багато з цих показань навряд чи можуть бути виправданими. Оскільки слід уникати непотрібного лікування, особливо у дитячому та юнацькому віці, виникає питання, коли терапія LT4 справді має сенс. Отже, надалі будуть обговорюватися наявні дані на основі звітів про випадки та будуть розроблені рекомендації щодо обґрунтованого лікування LT4. Порядок збільшення рівня ТТГ у новонароджених тут не обговорюється, це предмет доступних рекомендацій DGNS та AWMF [3 - 5].
Що б ви робили далі?
Це абсолютно здоровий хлопчик з нормальним рівнем ТТГ. Оскільки при інтерпретації лабораторних значень використовували нормальний діапазон для дорослих, що призвело до неправильного тлумачення. Існують чудові таблиці нормальних значень ТТГ для дитинства, які були зібрані з більш ніж 15 000 дітей у рамках дослідження KiGGS, проведеного Інститутом Роберта Коха. Це показує значно вищу верхню норму у дітей; для хлопчика у віці десяти років це 5,3 мО/л [6].
Як би ви діяли далі? І що б ви сказали запитуючим батькам про зв’язок між симптомами дитини та рівнем ТТГ?
Вирішальним висновком, на якому ґрунтується подальша процедура в цьому випадку, є нормальне значення Т4 у дівчинки, оскільки воно вказує на нормальний ефект "еутиреоїдного" тиреоїдного гормону. ТТГ діє виключно на щитовидну залозу з метою стимулювання вироблення в щитовидній залозі Т4 і Т3. Він не має іншої функції, крім цього. Поки значення T3 і T4 знаходяться в межах норми, ізольоване підвищення або зниження рівня ТТГ не призводить до клінічних симптомів.
У цьому випадку, безумовно, немає зв'язку між клінічними симптомами та функцією щитовидної залози, оскільки значення Т4 і Т3 знаходяться в межах норми.
Але що говорить ізольоване підвищене значення ТТГ?
Визначення діапазону норми ТТГ відповідає лише арифметичним правилам нормального розподілу, і кожне значення, яке перевищує два стандартних відхилення або перевищує 3-й процентиль нормального колективу, позначається як "збільшене". Отже, загалом 3% нормальної популяції мають підвищений рівень ТТГ, але самі по собі не хворі (у Німеччині це близько 400 000 дітей та підлітків). Якщо гіпофіз цілий, а щитовидна залоза функціональна, встановлюється баланс, який регулює значення Т4 і Т3 до генетично фіксованого, індивідуального оптимуму; із сильними коливаннями значень з часом та з можливістю, що значення ТТГ перевищує контрольний діапазон [7]. Лише тоді, коли щитовидна залоза виявляє клінічно значущу гіпофункцію, відбувається декомпенсація з тоді низькими значеннями Т4 і Т3 і, в процесі захворювання, дуже сильним підвищенням значень ТТГ, як правило, вище 50 мО/л.
У переважній більшості випадків підвищене значення ТТГ є варіантом нормальної фізіології, однак ці ж значення можуть також вказувати на початкове, ще не клінічно проявлене розлад. Для того, щоб розрізнити це, протягом курсу необхідні контрольні обстеження. Тому батьки дівчинки повинні бути впевнені, що підвищений рівень ТТГ навряд чи буде причиною симптомів у дівчинки і що єдиним заходом, який слід вжити, є перевірка рівня приблизно через шість тижнів.
Як ви поступаєте зараз і що ви говорите батькам, які вважають, що ожиріння спричинене недостатньо активною функцією щитовидної залози і сподіваються на лікування?
В принципі, в цьому випадку застосовується точно те саме, що вже було пояснено у другому випадку: сам по собі підвищений ТТГ не робить вас хворим (і також не жирним). За останні роки було проведено велику кількість досліджень, які показали, з одного боку, що підлітки з ожирінням часто мають підвищений рівень ТТГ - навіть із значеннями вище 10 мО/л, - але в той же час явний сильний гіпотиреоз є причиною ожиріння трапляється вкрай рідко. У той же час можна було б показати, що підвищені показники ТТГ значно зменшились після успішної втрати ваги. Як результат, збільшення рівня ожиріння ТТГ є наслідком ожиріння, а не його причиною [8].
Як ви продовжуєте?
Це дівчина, яка, очевидно, страждає на сімейний тиреоїдит Хашимото; На це вказують підвищені титри антитіл, типова картина сонографії щитовидної залози та сімейний анамнез. У цій ситуації підвищений рівень ТТГ може свідчити про порушення функції щитовидної залози, не вимагаючи завжди лікування. У цьому сузір’ї також застосовується основне твердження, що ізольований підвищений рівень ТТГ не робить вас хворим, тому значення слід перевіряти перед заміщенням.
Якщо щитовидна залоза розвивається, вона важча і потребує лікування, значення ТТГ буде значно вищим через три-чотири тижні зі зниженням значень Т4 і Т3. Однак клінічний досвід показує, що більшість підвищення рівня ТТГ під час тиреоїдиту Хашимото є регресивними або стабільними, і що введення LT4 необхідно лише у виняткових випадках.
Виняток становить швидко розвивається зоб при тиреоїдиті Хашимото, при якому ефект стимулювання росту підвищеного ТТГ може бути придушений введенням LT4; в більшості випадків це не заважає щитовидній залозі збільшуватися далі [9].
Як ви оцінюєте це сузір'я? Чи є зв’язок із затримкою розвитку дитини?
У цій ситуації також, перш за все, слід зазначити, що дещо підвищений рівень ТТГ при нормальному рівні Т4 не погіршує розвиток дитини. На сьогодні також немає доказів того, що підвищений рівень ТТГ загрожує руховому та когнітивному розвитку, тоді як це, безумовно, має місце при явному гіпотиреозі з низьким рівнем Т4. Тому в цій ситуації також немає показань для лікування.
Однак підвищене значення ТТГ може бути дуже корисним у диференціальній діагностиці, оскільки деякі вроджені захворювання, що спричиняють важку відсталість, асоціюються із підвищеним значенням ТТГ (табл. 1). Для цих синдромних клінічних картин поки що немає доказів того, що при ізольованому підвищеному ТТГ та нормальному Т4 затримка може бути значно покращена лікуванням LT4 [10].
Висновок
Клінічно дуже різні випадки, що обговорюються тут, можна узагальнити таким чином, що незалежно від причини підвищення ТТГ - будь то фізіологічний варіант чи тиреоїдит Хашимото - застосовується твердження, що ізольований підвищений ТТГ при нормальному Т4 і Значення T3 не призводять до клінічних симптомів, і у переважній більшості випадків лікування LT4 не потрібно.
Незважаючи на згадані до цього докази, тепер можна зауважити, що помірне лікування LT4 не шкодить, і тому слід проводити пробне лікування. Слід мати на увазі, що дослідження заміщення у дорослих показали, що лікування LT4 злегка підвищеним рівнем ТТГ дуже часто призводить до передозування та ятрогенного гіпертиреозу. І слід усвідомити, що, особливо в підлітковому віці, кожен розлад здоров’я, і особливо щоденний прийом таблеток, представляє велику кількість невизначеності та психологічного стресу для молодих людей у тендітній фазі розвитку самооцінки. Тому рішення про адміністрування LT4 має бути обґрунтованим; наявні докази в більшості випадків говорять проти лікування.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Затверджено та відредаговано перевидання з «Педіатричної практики 3/2015».
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2015; 37 (14) сторінки 47-52