Підводні камені швидкості клубочкової фільтрації

Галле, січ

клубочкової

Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) доступні різні апроксимаційні формули, які постійно розробляються.

У минулому єдине вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові для оцінки функції нирок на практиці має суттєві обмеження. Зі зменшенням м’язової маси та/або м’язової активності (наприклад, у людей похилого віку або прикутих до ліжка) достовірна оцінка функції нирок за допомогою лише сироваткового креатиніну навряд чи можлива. Тому зараз усі відповідні професійні товариства на національному та міжнародному рівнях рекомендують визначати та виражати функцію нирок шляхом оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (1).

Класифікація стадій хвороби нирок також базується головним чином на СКФ - у поєднанні з альбумінурією (2).

Визначення ШКФ за допомогою вимірювань кліренсу (24-годинний збір сечі), яке практикувалося в минулому, також виявилося схильним до помилок і трудомістким. Тим часом, однак, доступні різні алгоритми обчислення, які мають бути представлені тут зі своїми перевагами, але також обмеженнями. І нарешті, інтерфейс між сімейним лікарем та спеціалістом повинен бути представлений якомога простіше і практичніше.

Визначення за формулою MDRD

На початку цього тисячоліття визначення функції нирок зазнало глибоких змін. Керівні принципи Ініціативи з якості захворювань нирок за результатами захворювання нирок (KDOQI) США не рекомендують використовувати креатинін як єдиний параметр для визначення функції нирок (1). Натомість були введені алгоритми розрахунку для визначення СКФ. Оцінка функції нирок за допомогою формули MDRD (взята з дослідження модифікації дієти при нирках) зараз широко поширена.

Порівняно з іншими алгоритмами розрахунку (також із формулою Коккрофта-Голта, яка також часто використовується), ця формула забезпечила найкращий прогноз ШКФ порівняно із золотим стандартом кліренсу інуліну. У пацієнтів, які перебувають у “стійкому стані”, це дозволяє оцінювати СКФ, використовуючи дані, наявні в лабораторному комп’ютері (вік, стать та креатинін у сироватці крові) (3). Додаткових витрат немає.

Оскільки формула MDRD не відповідає вазі тіла, її особливо легко використовувати автоматично, що також відрізняє її від формули Коккрофта-Голта. Формула 4-змінної MDRD:

ШКФ (мл/хв/1,73 м 2) = 186 х (сироватка креатиніну, мг/дл) -1,154 х (вік, роки) -0,203 х (0,742 у жінок)

Якщо пацієнт чорного кольору, помножте коефіцієнт 1,21 на результат.

Дітям формула MDRD не рекомендується (замість цього формула Кунахана-Барратта).

Формула 6 змінних MDRD також використовує сечовину сироватки та сироватковий альбумін, але не краще відповідає золотому стандарту (3).

Класифікація захворювань нирок

Широке впровадження формули MDRD мало значний вплив на класифікацію, а також на загальне сприйняття захворювань нирок. У 2012 році було відзначено десяту річницю встановлення хронічної хвороби нирок (ХХН), визначену Національним фондом нирок (1). З тих пір він базується виключно на розрахункових показниках ШКФ (e = оцінюється), як правило, використовуючи формулу MDRD.

Однак серед професійних товариств, що беруть участь, було досягнуто консенсусу щодо того, що визначення, засноване лише на РСЗФ, є нечітким і потребує вдосконалення - особливо з огляду на прогностичне значення (4). Це значно покращується за рахунок врахування значень альбумінурії. Настанову зараз переглянуто на цій основі (2).

На рисунку 1 показано стадію хронічної хвороби нирок згідно з чинним керівництвом 2012/2013 рр. (2), Таблиця 1 - відповідні категорії СКФ. Новим є поділ категорії 3 на 3a та 3b.

У таблиці 2 наведено категорії альбумінурії в поточному керівництві KDIGO.

Порівняння з формулою Коккрофта-Голта

Тим часом формула MDRD була підтверджена в кількох дослідженнях з різними характеристиками пацієнта. Тим не менше, у разі сумнівів - наприклад, у випадку надзвичайно високої або надзвичайно низької маси тіла, сильного недоїдання, м'язових захворювань або параплегії - процедури очищення для визначення функції нирок все-таки слід застосовувати.

Крім того, результати MDRD-GFR понад 60 мл/хв/1,73 м 2 повинні надаватися лише як “MDRD> 60 мл/хв/1,73 м 2”, а не як точне значення, оскільки, з одного боку, формула MDRD було найкраще оцінено у людей з розвиненою нирковою недостатністю, і, з іншого боку, відмінності між лабораторіями в калібруванні тестів на креатинін мають найбільший вплив на ШКФ відповідно до MDRD в цій області - і, отже, можуть призвести до більшої неточності.

Щоб уникнути неправильного тлумачення, слід зазначити, що СКФ згідно з MDRD є лише оцінкою (а не виміром!) Функції нирок; він представляє показник загальної функції нирок і класифікує ступінь тяжкості захворювання нирок. Крім того, алгоритм розрахунку, використаний у формулі MDRD, ще не перевірений для всіх груп пацієнтів. Тому важливим питанням є те, чи можна застосовувати формулу MDRD у критично хворих пацієнтів. Це має велике клінічне значення, оскільки правильне визначення функції нирок у важкохворих пацієнтів важливо як для прийняття рішень щодо терапії, так і для прогнозу.

Тому одне дослідження було присвячене питанню того, наскільки ШКФ можна застосовувати у важкохворих пацієнтів із використанням формули MDRD (5). Включено 107 пацієнтів із порушеннями функції нирок (43% з яких перебували в реанімації), у яких кліренс визначали за допомогою йоду 125-йоталамату (iGFR). Середнє значення рівня креатиніну в сироватці крові становило 3,5 ± 2,0 мг/дл, а коефіцієнт коефіцієнта корисної реакції - 17,1 ± 17,9 мл/хв/1,73 м². Виміряно було

  • eGFR за формулою 6 змінних MDRD при 22,5 ± 17,4 мл/хв/1,73 мІ,
  • eGFR за формулою 4 змінних MDRD при 23,9 ± 16,3 мл/хв/1,73 м² і
  • eGFR за формулою Коккрофта-Голта при 26,0 ± 17,3 мл/хв/1,73 мІ.

Таким чином, усі формули явно завищували iGFR і демонстрували лише недостатню згоду. Перевищення щонайменше 25% вимірюваного коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта корисної дії було виявлено на рівні

  • 63% за формулою 6 змінних MDRD,
  • 67% за формулою 4 змінних MDRD і
  • 70% за формулою Коккрофта-Голта.

Точність вимірювання також залишала бажати кращого і ще більше знижувалась, коли у пацієнтів було відношення сечовини до рівня креатиніну> 20. Автори дійшли висновку, що як алгоритми розрахунку, засновані на рівняннях MDRD, так і формула Коккрофта-Голта, не забезпечують надійних значень для важкохворих госпіталізованих пацієнтів.

Оскільки алгоритм розрахунку отримав подальший розвиток з моменту введення формули MDRD, зараз на перший план виходять два питання:

1. Чи слід замінити формулу MDRD?

Формула Коккрофта-Голта, яка часто використовувалась у минулому, в останні роки в основному була замінена формулою MDRD, оскільки вона, серед іншого, має ту перевагу, що не вимагає жодної інформації про вагу (3). Хоча алгоритм обчислення згідно MDRD цілком підходить для першого наближення, він має недолік недооцінки справжньої коефіцієнта корисної зміни, особливо в діапазоні високих значень.

На цьому тлі у 2009 році була опублікована нова формула - формула Хронічна хвороба нирок Епідеміологічна співпраця (CKD-EPI), яка була розроблена на наборі даних понад 5500 учасників дослідження шляхом порівняння її із виміряною СКФ (6). Незважаючи на те, що його структура є більш складною, вона використовує ті самі змінні, так що також можливий автоматичний розрахунок значення сироваткового креатиніну.

З тих пір різні дослідження розглядали порівняння двох формул (7, 8, 9). Більшість приходить до висновку, що формула CKD-EPI загалом дещо точніша, ніж формула MDRD. Помилкові «позитивні» діагнози ХХН зменшуються за формулою ХБП-ЕПІ, а загальна поширеність ХХН, визначена в епідеміологічних дослідженнях, дещо зменшується.

У систематичному огляді, опублікованому в 2012 році, було проаналізовано 20 досліджень, в яких обидві формули використовувались для оцінки ШКФ, і ці результати порівнювали із виміряними значеннями ШКФ (10). Автори приходять до висновку, що формула CKD-EPI працює ефективніше при вищих значеннях ШКФ (приблизно вище 60 мл/хв х 1,73 м 2), але формула MDRD краща при нижчих значеннях ШКФ.

Загалом формула CKD-EPI дає дещо нижчі значення ШКФ, ніж формула MDRD, у широкому діапазоні значень ШКФ. Таким чином, це призводить до класифікації більшої кількості пацієнтів у нижчих категоріях ШКФ - і, отже, до меншої кількості діагнозів хронічних захворювань нирок. Це нещодавно було знову показано в аналізі великого реєстру в Альберті, Канада, який вже неодноразово оцінювався нефрологічно (Рисунок 2) (8).

Цю різницю між двома формулами можна пояснити різницею в сукупностях, в яких формули були розроблені. У досліджуваній популяції, в якій була розроблена формула MDRD, середній коефіцієнт корисної дії був 40 мл/хв х 1,73 м 2, тоді як формула CKD-EPI була розроблена у популяції, члени якої лише частково хронічно Страждали захворюваннями нирок та їх середня ШКФ становила 68 мл/хв х 1,73 м 2 (10).

2. Чи слід широко застосовувати цистатин С?

Цистатин С є ранньо зростаючим маркером порушення функції нирок. На додаток до формул, які оцінюють ШКФ на основі значення креатиніну в сироватці крові, нещодавно були розроблені формули, які використовують концентрацію цистатину окремо або в поєднанні зі значенням креатиніну.

Інкер та ін. (11) опублікували розробку двох формул з цистатином С в рамках консорціуму CKD-EPI. Формули були отримані в колективі з 5352 людей з 13 досліджень, в яких вимірювали коефіцієнт корисної реакції, а потім перевіряли 1119 учасників з 5 різних досліджень, в яких також були доступні виміряні значення для коефіцієнта корисної реакції. Загалом, автори оцінюють комбіновану формулу креатинін-цистатин-С як покращення та пропонують використовувати її, зокрема, як підтверджуючий тест на хронічну хворобу нирок.

У 2013 році був опублікований мета-аналіз з 11 досліджень (12). Були оцінені дані 90 750 учасників із загальної сукупності та 5 когортних аналізів з 2960 пацієнтами із хронічними захворюваннями нирок; стандартизовані вимірювання рівня креатиніну та цистатину C у сироватці крові були доступні для всіх учасників. ШКФ (розрахований на основі креатиніну, цистатину або їх комбінації) порівнювали із загальною смертністю, смертністю від серцево-судинних подій та прогресуванням до кінцевої стадії ниркової недостатності. Було показано, що включення цистатину С збільшило зв'язок між обмеженим СКФР та кінцевими точками, згаданими у різних популяціях пацієнтів (Рисунок 3).

Формули eGFR у людей похилого віку

Багато обговорюваним питанням є застосовність формул eGFR до певних субпопуляцій. Оцінка ШКФ є особливо суперечливою, особливо серед осіб старше 70 років. У 2012 році було опубліковано дві формули, які були визначені за допомогою вимірювань ШКФ у випадковій вибірці понад 600 осіб віком старше 70 років (13). Виходячи з базового проекту дослідження, їх називали «формулами Берлінської ініціативи (BIS)». Один використовує лише сироватковий креатинін, інший - цистатин С та креатинін.

Подібне дослідження (14) охопило понад 800 людей середнім віком 80 років у рамках дослідження AGES-Рейк'явік (популяційне когортне дослідження в Ісландії). ШКФ визначали за допомогою кліренсу плазми йогексолу. Потім результати вимірювань порівнювали з різними формулами для оцінки СКФ. Автори дійшли висновку, що ні формула CKD-BIS, ні інші формули, спеціально розроблені для осіб похилого віку, не працювали краще, ніж формула CKD-EPI. При порівнянні трьох різних формул ХБП-ЕПІ, формула, яка враховує як креатинін, так і цистатин С, показала найкращі результати .

Формули eGFR у пацієнтів із зайвою вагою

Оцінка коефіцієнта ШКФ у людей із зайвою вагою є ще однією актуальною повсякденною проблемою, оскільки м'язова маса, яка має значення для генерації креатиніну, не збільшується лінійно з вагою.

Лемуан та ін., Зокрема, розглядаючи питання про те, чи має показник ШКФ, виміряний кліренсом інуліну у 209 людей із надмірною вагою, співвідноситися із фактичною чи "ідеальною" поверхнею тіла (15), використовуючи відповідні стандартизовані формули як основу. Це показало дуже хорошу узгодженість між коефіцієнтом коефіцієнта коефіцієнта шуму, розрахованим за формулою CKD-EPI, та виміряним коефіцієнтом коефіцієнта корисної реакції, який стосувався ідеальної поверхні тіла.

Нарешті, слід показати взаємозв'язок між сімейним лікарем та спеціалістом-нефрологом, як це рекомендує Німецьке товариство нефрології (DGN). Пацієнти, які відповідають одному або декільком із наступних критеріїв, повинні бути представлені фахівцем:

  • Протеїнурія або альбумінурія з 2 визначеннями (альбумінурія> 300 мг/г креатиніну; протеїнурія> 500 мг/г креатиніну)
  • Мікро- або макро-матурія або еритроцитурія (не урологічна) за 2 визначення
  • ХХН («хронічна хвороба нирок») плюс артеріальна гіпертензія, яка не контролюється, незважаючи на комбінацію чотирьох препаратів
  • Погіршення функції нирок (> 5 мл/хв/1,73 мІ на рік)
  • Морфологічні зміни нирок
  • Специфічні для нирок супутні захворювання при СКФР Якщо на момент діагностики вже є серйозно порушена функція нирок, слід представити всіх пацієнтів:

  • зі СКФ та одночасним виникненням одного з вищезазначених критеріїв (протеїнурія, гематурія, гіпертонія, морфологічні зміни, специфічні для нирок супутні захворювання).

  • Раніше звичайне вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові для оцінки функції нирок вже не є сучасним. Натомість формулюються алгоритми формули для оцінки ШКФ та для постановки хронічних захворювань нирок.
  • Автоматично застосовувана формула MDRD широко поширена, але вона все частіше замінюється формулою CKD-EPI, яка забезпечує більш точні дані в діапазоні ШКФ> 60 мл/хв.
  • Для важкохворих госпіталізованих пацієнтів визначення ШКФ за допомогою алгоритмів розрахунку (MDRD або формула Коккрофта-Голта) є ненадійним і суттєво завищує справжню ШКФ.
  • Застосування цистатину С збільшує прогностичну значимість алгоритмів формули, але також збільшує лабораторні витрати, так що це не рекомендується регулярно.
  • Важливо: З усіма алгоритмами формул слід зазначити, що їх не можна використовувати у всіх вікових групах чи субпопуляціях.
  • Розрахована ШКФ може - і повинна також - бути використана для визначення взаємозв'язку між сімейним лікарем та нефрологічним фахівцем відповідно до рекомендацій Німецького товариства нефрології.

Професор доктор мед. Ян Галле

Директор клініки нефрології та діалізних процедур

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.