пїјCKD-MBP

Автор: У. Кверфельд, Г. Клаус, К.П. Шмітт, Д.Хаффнер

  1. Боржич Д та ін. Кістково-мінеральний розлад у дітей, які перенесли хронічний перитонеальний діаліз. Kidney Int 78, 1295-1304 (2010)
  2. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM; Часта пробна група мережі гемодіалізу. Фосфатна сполучна еквівалентна доза. Semin Dial 24: 41-9 (2011)
  3. Haffner D, Schaefer F: Пошук оптимального діапазону цільового рівня ПТГ у дітей, які перебувають на перитонеальному діалізі: Нове розуміння міжнародних когортних досліджень Pediatr Nephrol 28: 537-545 (2013)
  4. Керівництво клінічної практики KDIGO для діагностики, оцінки, профілактики та лікування хронічних захворювань нирок, мінеральних та кісткових розладів (ХБН-MBD). Нирки Int 113, S1-130 (2009).
  5. Керівні принципи клінічної практики KDOQI щодо харчування у дітей із ХХН: оновлення 2008 року. AJKD 53 (3) Додаток 2 (2008)
  6. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Mo SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Підсумок оновлення керівних принципів хронічної ниркової хвороби KDIGO 2017 року із захворюваннями на мінерали та кістки (CKD-MBD): що змінилося та чому це має значення. Kidney Int 92: 26-36 (2017)
  7. Клаус Г та ін. Профілактика та лікування ниркової остеодистрофії у дітей із хронічною нирковою недостатністю: Європейські рекомендації. Педіатр Нефрол 21, 151-159 (2006)
  8. Muscheites J, Wigger M, Drueckler E, Fischer DC, Kundt G, Haffner D. Cinacalcet для вторинного гіперпаратиреозу у дітей із термінальною стадією ниркової недостатності. Педіатр Нефрол 23 (10): 1823-9 (2008)
  9. Національний фонд нирок. К/DOQI Клінічні практичні вказівки щодо кісткового метаболізму та захворювань у дітей із хронічними захворюваннями нирок Am J Хвороба нирок 46, Додаток 1, 1-122 (2005)
  10. Schmitt CP, Mehls O. Мінеральні та кісткові порушення у дітей з хронічними захворюваннями нирок. Nat Rev Nephrol 2011, 27 вересня; 7 (11): 624-34
  11. Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, Wells D, Aitkenhead H, Manickavasagar B, van ™ T Hoff W, Rees, L. Добавки ергокальциферолу у дітей з ХХН затримують початок вторинного гіперпаратиреозу: рандомізоване дослідження. Clin J Am Soc Nephrol. 7 (2): 216-23 (2012)
  12. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Ariceta G, Klaus G, Haffner D, Schmitt CP. Рекомендації клінічної практики для лікування активними аналогами вітаміну D у дітей із хронічними захворюваннями нирок 2-5 стадії та на діалізі. Нефрол Dial Transplant. 2017 1; 32 (7): 1114-1127
  13. Шрофф Р, Ван М, Наглер Є.В., Баккалоглу С., Фішер, округ Колумбія, Єпископ Н, Коццоліно М, Баккетта Дж., Едефонті А, Стефанідіс К.Дж., Ванде Валле Дж., Хаффнер Д., Клаус Г., Шмітт К.П. Рекомендації клінічної практики для нативного лікування вітаміном D у дітей із хронічними захворюваннями нирок 2-5 стадії та на діалізі. Нефрол Dial Transplant. 2017 1; 32 (7): 1098-1113
  14. Блок Г.А., Бушинський Д.А., Ченг С., Каннінгем Дж., Демел Б, Друеке ТБ, Кеттлер М, Кеваламані Р., Мартін К.Дж., Мо С.М., Пател УД, Срібний Дж., Сен Ю, Ванг Х, Чертов Г.М. Вплив етелкальцетиду проти синакальцету на сироватковий паратиреоїдний гормон у пацієнтів, які отримують гемодіаліз із вторинним гіперпаратиреозом: рандомізоване клінічне дослідження. ДЖАМА. 2017 10 січня; 317 (2): 156-164

Передумовою адекватного лікування ХХН-МБД є регулярне визначення рівня кальцію, фосфату, інтактного паратиреоїдного гормону (ПТГ) та 25-гідроксивітаміну D [25- (ОН) D], кислотно-лужного балансу ( Бікарбонат сироватки та BE) та лужна фосфатаза (AP) (табл. 1). Визначення ізоферментів AP є корисним лише в окремих випадках, наприклад, при одночасному захворюванні печінки або жовчних шляхів. Через тривалий період напіввиведення визначення 25- (ОН) D не має сенсу частіше, ніж кожні 3 місяці. Визначення FGF-23 не проводиться у звичайному режимі.

Таблиця 1: Біохімічні подальші перевірки на ХХН

Параметр частоти управління
CKD I GFR> 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH щорічно
CKD II GFR 60 - 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH Кожні 6 місяців
CKD III GFR 30 - 60 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH Кожні 3 місяці
ЧКД IV СКФ 15-30 Ca, Phos, BGA, PTH, 25- (OH) D (кожні 3 місяці) Кожні 4 - 8 тижнів, якщо СКФ стабільний кожні 3 місяці
ХХН V ШКФ 250 нмоль/л) існує ризик гіперкальціємії, гіперкальціурії та придушення ПТГ.

Таблиця 2 Вікові залежності верхніх норм норми кальцію та фосфатів у сироватці крові

Віковий сироватковий кальцій * (ммоль/л) сироватковий кальцій * (мг/дл) сироватковий фосфат * (ммоль/л) сироватковий фосфат * (мг/дл)
16 років 2.6 10.4 1.6 4.8

Таблиця 3: Цільовий діапазон для iPTH

ШКФ хронічної хвороби нирок (мл/хв/1,73 м²) цільовий ділянку інтактного ПТГ
1 - 3 30 - 59 35 - 70 нг/мл [3,9 - 7,7 пмоль/л]
4-й 15-29 70-100 нг/мл [7,7 - 12,1 пмоль/л]
5 1 м² 1 г.
> 1,5 м² 1,5 г.

Вміст елементарного кальцію: Карбонат кальцію 500 мг містить 200 мг, ацетат кальцію 475 мг містить 120 мг кальцію.

Таблиця 7. Препарати D3 (холекальциферол)

Vigantolettes 500 або 1000 МО
Декристол 20000 20000 МО
Декрістол 400 400 МО
Олія Вігантол 1 мл = 40 крапель = 20000 ОД
0,5 мл = 20 крапель = 10 000 ОД
0,25 мл = 10 крапель = 5000 МО
0,1 мл = 4 краплі = 2000 ID
0,05 мл = 2 краплі = 1000 ОД

Якщо при нормальних рівнях 25-OH-D значення ПТГ неодноразово вимірюються вище цільового діапазону, характерного для стадії ХХН, також слід розпочати лікування активним вітаміном D (1,25 (OHD) 2D3). Можна використовувати всі активні стерини вітаміну D, що продаються на ринку, але з міркувань вартості спочатку слід почати з кальцитріолу або альфакальцидолу. Слід розглянути питання про парикальцитол, якщо значення ПТГ дуже високі або якщо існує тенденція до гіперкальціємії, незважаючи на адаптацію дієти або зменшення перорального споживання кальцію та діалізату кальцію (табл. 8). При застосуванні парикальцитолу всмоктування кальцію в кишечнику, мабуть, нижче, а частота гіперкальціємії нижча навіть у дітей. Вечірнє введення кальцитріолу, ймовірно, призводить до меншого засвоєння кальцію, ніж ранкове, при такому ж ефективному придушенні PTH.

Таблиця 8. Активний вітамін D (1,25 OHD та аналоги)

Початкова доза введення активної речовини
Альфакальцидол 0,25/0,5/1 мкг капсули до 20 кг: 0,05 мкг/кг/день
Більше 20 кг: 1 мкг/день
Краплі альфакальцидол 2 мкг/мл, 1 крапля = 0,1 мкг
Капсули кальцитріолу 0,25/0,5 мкг Від 0,125 до 0,25 мкг/день
Капсули парикальцитолу 1 мкг, 2 мкг 1 мкг 3 рази на тиждень

Щоб уникнути гіперкальціємії, терапію активним вітаміном D слід розпочинати з найменшої ефективної дози ПТГ. Коригування дози слід проводити з урахуванням змін рівня ПТГ, кальцію та фосфатів у сироватці крові. Щоденне пероральне введення активного вітаміну D є безпечним та ефективним; Недостатньо наукових доказів щодо рутинного парентерального введення активного вітаміну D (внутрішньовенного або внутрішньочеревного).

У рекомендаціях KDOQI для кальцитріолу рекомендуються такі дозування:
ХХН 2-4: 20 кг 0,25 мкг/день
ХХН 5d: ПТГ 30-50 пмоль/л: 0,0075 мкг/кг 3 рази на тиждень
ПТГ 50-100 пмоль/л: 0,015 мкг/кг/день
ПТГ> 100 пмоль/л 0,025 мкг/кг/день

Пероральний препарат Calcimemtikum Cinacalcet схвалений дітям від 3 років і застосовується у дітей із ХХН5D та терапією рефрактерного, вторинного гіперпаратиреозу під терапією вітаміном D. Це значно знижує рівень ПТГ, кальцію та фосфату в сироватці крові. Рівні сироватки крові зазвичай визначають після 24, застосовуються цільові діапазони, як описано вище. Значення кальцію в сироватці крові необхідно регулярно перевіряти, особливо після початку терапії та при збільшенні дози. Важка гіпокальціємія, що призвела до смерті, мала місце в педіатричних реєстраційних дослідженнях. Мінімальне значення кальцію досягається через 2-4 години після прийому всередину.
При ХХН 2-4 синакальцет призводить до зменшення ниркової екскреції фосфату та збільшення фосфату. Цей ефект може бути корисним для дітей після NTx, високого рівня ПТГ та низького рівня фосфату в сироватці крові через високі канальцеві втрати, але схвалення цього показання відсутнє. Рекомендована початкова доза для дітей у віці від 3 років до < 18 Jahren betrГ¤gt 0,20 mg/kg 1-mal tГ¤glich. Sie sollte sequenziell nicht Г¶fter als alle 4 Wochen erhГ¶ht werden, bis zu einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg/Tag bzw. einer tГ¤glichen Gesamtdosis von 180 mg bei Erwachsenen. Die abendliche Gabe reduziert das Auftreten unerwГјnschter gastrointestinaler Effekte. Aktuell wird die pГ¤diatrische Zulassung von Etelcalcetide, dem dreimal pro Woche bei HГ¤modialyse intravenГ¶s zu verabreichenden Calcimimetikum, beantragt. Es hat eine doppelt so lange Wirkdauer und senkt die PTH Serumspiegel mГ¶glicherweise effektiver als Cinacalcet.

Малюнок 3: Терапія ХХН-МБД на стадії 5 ХХН

дітей хронічними захворюваннями

Перетворення: PTH [пмоль/л] x 10 = PTH [нг/мл].
Для нижчих стадій ХХН (CKD1-4) нижчі граничні значення застосовуються до ПТГ (див. Таблицю 3). Оскільки внутрішньо-індивідуальні коливання високі, при зміні терапії слід враховувати динаміку ПТГ, кальцію та фосфату.